CITTA DI VITERBO COMUNE DI CANEPINA

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Fiora Giuliani
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1 CITTA DI VITERBO COMUNE DI CANEPINA PER IL TRAMITE DEL SUAP DEL COMUNE DI VITERBO AL SETTORE IV SVILUPPO ECONOMICO SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' DI PANIFICAZIONE (Ai sensi dell'art. 4 l.. 248/2006 e dell'art.19 della L. n.241/90 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a... nato a... il / / e residente a... in via... n...., in nome proprio, ovvero in qualità di rappresentante legale della società con sede legale in... via... n...., recapito telefonico... /pec... (per il cittadino non comunitario) dichiara di essere cittadino... in possesso di permesso di soggiorno/carta di soggiorno in data / / rilasciato da... motivo del soggiorno... valido fino al / / rinnovato il / / (o estremi della raccomandata) tramite procuratore (eventuale) nome. cognome.. nato a.. il / / residente in CAP Via/Piazza /pec:... COMPILARE in caso di invio tramite procuratore DATI DEL PROFESSIONISTA INCARICATO IL PROCURATORE che allega Procura Speciale (allegato alla presente) (nome) (cognome) nato/a a Prov. ( ) il / / C. F.: residente a Prov. ( ) via/piazza n recapito telefonico /pec

2 ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla pratica) A norma del DPR N.445/2000 e s.m.i., perfettamente conscio delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti fra cui, oltre quelli di natura penali, l'adozione di sanzioni amministrative, compreso il divieto di prosecuzione di attività, sotto la propria responsabilità SEGNALA L'INIZIO DI ATTIVITA' DI PANIFICAZIONE DATA INIZIO - MODIFICA DELL'ATTIVITA' (la data di avvio dell'attività/realizzazione delle modifiche non può ovviamente precedere quella di rilascio degli altri titoli abilitativi, di seguito dichiarati nel corpo della presente SCIA, eventualmente prescritti in ragione della complessità della presente attività e da conseguire preventivamente al momento dell'avvio dell'attività/realizzazione e/o delle modifiche oggetto della presente segnalazione) / / A) NUOVA APERTURA dell attività di panificio da ubicare in via/piazza n. in locali che hanno una superficie totale di mq. ; B) TRASFORMAZIONE dell attività di panificio ubicata in via/piazza n. a seguito di ; C)TRASFERIMENTO dell attività di panificio da via/piazza a via/piazza n. nei locali che hanno una superficie totale di mq. ; D) CESSAZIONE a far data dal Il/La sottoscritto/a, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dei benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera

3 DICHIARA REQUISITI MORALI che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136). di essere consapevole che, per il regolare esercizio dell'attività, i requisiti antimafia devono essere posseduti anche di soggetti indicati nell'art. 85 del D.Lgs. 159/2011 (qualora presenti) nonché dal responsabile tecnico di cui all'art. 4 C.2 Legge 248/2006 designato con l'apposito modello allegato alla presente SCIA. REQUISITI STRUTTURALI che nell esercizio dell attività sono rispettate le norme: _ urbanistiche _ di sicurezza sul lavoro _ di prevenzione incendi _ destinazione d'uso dell'immobile _ igienico-sanitarie vigenti in ordine ai requisiti posseduti dal locale, segnalate con SCIA sanitaria in data prot. per il tramite dello Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Viterbo. _ I locali sono agibili a seguito del rilascio del Certificato di agibilità n. del _ è stata presentata la dichiarazione del Direttore dei lavori attestante la conformità dell'opera al progetto presentato in data prot. _ i locali sono situati in un fabbricato costruito antecedentemente alle attuali norme in materia di agibilità e non hanno subito nel corso del tempo alcuna modificazione tale da richiedere il rilascio di un nuovo certificato di agibilità: (anno di costruzione) _ allega Asseverazione di agibilità a firma di tecnico abilitato corredata dai relativi elaborati tecnici. Di avere la disponibilità dei locali a titolo di: _ PROPRIETA' _ AFFITTO _ altro (SPECIFICARE) come da contratto registrato presso l'agenzia delle Entrate di in data n. Scarichi Idrici PER SCARICHI IN PUBBLICA FOGNATURA _ di rispettare le norme in materia di scarichi idrici di cui al D. Lgs. 3/4/2006 n 152 trattandosi di scarichi NON industriali _ che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e si è in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (A.U.A.) rilasciata dal in data n.. PER SCARICHI FUORI FOGNATURA _ che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e si è in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (A.U.A.) rilasciata dal in data n.. _ che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e si è in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (A.U.A.) rilasciata dal in data n.. Emissioni in atmosfera _ di rispettare le norme in materia di emissioni in atmosfera di cui al D. Lgs. 3/4/2006 n 152 (artt. 269 e successivi) di cui all autorizzazione n. del rilasciata da _ dichiara di rientrare tra le attività in deroga ai sensi dell allegato 4 alla parte V del D.Lgs. 152/2006 art. 272 c. 1 in quanto la propria attività si riferisce ad impianti/attività le cui emissioni sono scarsamente rilevanti agli effetti dell'inquinamento atmosferico Ai sensi dell'art. 67 del D.Lgs. n. 81/2008:

4 _ non è soggetto alla notifica in quanto si prevede l'impiego e la presenza di un numero di lavoratori pari o inferiori a 3 _ è soggetto alla notifica in quanto si prevede l'impiego e la presenza di un numero di lavoratori superiore a 3 Autorizzo il Comune di di Canepina Viterbo ad inoltrare eventuali comunicazioni al seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata... (obbligatorio) ALLEGA copia documento di identità del dichiarante in corso di validità. atto costitutivo della società (se trattasi di società); procura Canepina Viterbo firma leggibile

5 ALLEGATO PROCURA SPECIALE PER L'INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E L' INVIO TELEMATICO ai sensi dell'art.1392 C.C. ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA' PRODUTTIVE Al SUAP DEL COMUNE DI CANEPINA VITERBO DELLA PRATICA AVENTE PER OGGETTO: Il sottoscritto dichiara di conferire al Sig. C.F.: in qualità di PROFESSIONISTA INCARICATO procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica sopra indicata, allo sportello unico attività produttive competente per territorio. Il/i sottoscritto/i dichiara/no ai sensi dell'art. 47 DPR 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: che le dichiarazioni contenute nella pratica in oggetto sono così rese al procuratore speciale di aver preso visione degli eventuali documenti informatici allegati alla pratica di eleggere quale domicilio speciale per l'invio di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo in oggetto il seguente indirizzo PEC Al procuratore speciale viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. COGNOME NOME CODICE FISCALE FIRMA AUTOGRAFA La presente procura speciale va sottoscritta digitalmente dal procuratore ed allegata alla pratica in file separato rispetto a quelli contenenti la copia informatica di un documento d'identità valido di ognuno dei sottoscrittori con firma autografa. Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà resa dal procuratore ai sensi art. 47 DPR 445/2000 Il sottoscritto procuratore firmatario digitale del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del DPR445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: 1. Ai sensi dell'art. 46 lett.u), e art. 47 c.3, DPR 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa; 2. Che tutte le dichiarazioni contenute nella pratica in oggetto sono così ricevute dai dichiaranti e che gli eventuali documenti informatici allegati alla pratica corrispondono a quanto consegnatogli dai dichiaranti. DA COMPILARE A CURA DI OGNI SINGOLO SOGGETTO CHE CONFERISCE L'INCARICO

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 28/12/2000 n. 445) Il/La sottoscritt_, nata a il, residente in Via/Piazza in possesso di codice fiscale D I C H I A R A di aver accettato la nomina di responsabile dell attività produttiva del panificio sito in Canepina Viterbo Via/Piazza di cui è titolare la ditta, e di avere il compito di assicurare, nell esercizio dell attività, l utilizzo delle materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito (art. 2 D.L. 223/2006. convertito in legge n. 248/2006). Canepina Viterbo firma leggibile ALLEGARE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA

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