Calcolosi biliare patogenesi e

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Teodoro Fortunato
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1 Calcolosi biliare patogenesi e epidemiologia

2 La calcolosi biliare o colelitiasi da sola costituisce il 90% delle malattie delle vie biliari

3 Tipi di calcoli biliari 1.I calcoli di colesterolo rappresentano l 80% di tutti i calcoli. Hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 %; sono sferoidali, friabili, spesso unici, sempre radiotrasparenti, si formano nella colecisti.

4 Tipi di calcoli biliari 1.I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 % ed il 75 %; contengono colesterolo, bilirubina e calcio, sono quasi sempre radiotrasparenti, si formano nella colecisti.

5 Tipi di calcoli biliari 3. I calcoli pigmentari neri hanno un contenuto di colesterolo inferiore al 10 %. Sono costituiti principalmente di Sali di calcio (bilirubinato, carbonato e fosfato di calcio); possono essere sia radio-trasparenti (40 %) che radioopachi (60 %), sono piccoli, moriformi, si formano nella colecisti.

6 Tipi di calcoli biliari I calcoli pigmentari marroni hanno un contenuto di colesterolo inferiore al 25%. Sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio; si associano a condizioni di stasi biliare e infezioni batteriche delle vie biliari, sono generalmente radiotrasparenti, si formano nelle vie biliari al di fuori della colecisti.

7 Sabbia biliare (Biliary Sludge) E costituita da Sali di calcio, cristalli di colesterolo e mucina All esame ecografico viene rappresentata come echi di bassa ampiezza senza attenuazione posteriore e stratificati per gravità nella porzione più declive della colecisti Può rappresentare uno stadio precoce della formazione dei calcoli 18 % scompare 14 % esita in calcoli 19 % provoca una colecistite alitiasica

8 Frequenza dei vari tipi di calcoli biliari La maggior parte (75 %) dei calcoli biliari e, nei paesi occidentali, del tipo colesterolo misto. Una minoranza sono pigmentari (15 %) e di colesterolo puro (10 %).

9 Perché si formano i calcoli?

10 Patogenesi della Calcolosi Colesterolica prerequisito per la formazione di questi calcoli e la precipitazione di cristalli di colesterolo monoidrato nella bile colecistica Eccessiva Saturazione in colesterolo della bile Eccesso di fattori pro-nucleanti (mucina ) Carenza di fattori Anti-nucleanti Alterata motilita della colecisti

11 Solubilizzazione del Colesterolo La bile è costituita da acqua per l 85-95% Il colesterolo libero è idrofobico e insolubile nella bile, viene quindi incorporato in strutture specifiche Colesterolo + Lecitina + Sali biliari Colesterolo + lecitina Micelle (stabili) Vescicole unilamellari (instabili)

12 Vescicole e Micelle Le Micelle miste ( colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari ) costituiscono una forma stabile di incorporazione del colesterolo. In presenza di eccesso di colesterolo questo viene inizialmente incorporato in strutture più instabili: le Vescicole ( colesterolo e fosfolipidi) mono o multi-lamellari. Da queste i può avvenire la nucleazione di cristalli di colesterolo monoidrato.

13 Triangolo di Admirand e Small

14 Fattori rilevanti nella sovrasaturazione di colesterolo Secrezione biliare di Colesterolo Pool degli acidi biliari

15 Ipersecrezione di colesterolo Genetica -Aumentata sintesi trasporto uptake Obesità Aumentata sintesi epatica Aumentato introito alimentare Rapidi dimagrimenti Mobilizzazione del colesterolo dai depositi Età avanzata Ormoni (Estrogeni) Iposecrezione di acidi biliari Malattie ileali o resezioni ileali Perdita della circolazione entero-epatica degli acidi biliari Cause congenite Difetto della 12 idrossilasi con conseguente ridotta produzione di acidi biliari Malattie epatiche colestatiche Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante

16 Fattori nucleanti: (Es. Mucina) Secreta dalla parete della colecisti Una ipersecrezione di mucina è presente costantemente nei modelli animali di formazione dei calcoli biliari La secrezione di mucina è legata alla produzione di prostaglandine e la inibizione farmacologica (aspirina) delle prostaglandine previene la formazione dei calcoli biliari Fattori antinucleanti Apolipoproteina A1 Apolipoproteina A2

17 Motilità e funzione della colecisti La colecisti Rimaneggia attivamente la bile attraverso processi di secrezione e assorbimento Secerne la mucina Contraendosi promuove un ricambio continuo del suo contenuto Contraendosi espelle eventuali microaggregati

18 Patogenesi della Calcolosi Pigmentaria (calcoli neri) prerequisito per la formazione di questi calcoli e la precipitazione di bilirubina non coniugata nella bile colecistica Malattie Emolitiche con eccesso di produzione di bilirubina Cirrosi Epatica (con difetto di di-glicuronazione della bilirubina) Deconiugazione della bilirubina ad opera di beta-idrossilasi Epiteliale o batterica

19 Patogenesi della Calcolosi Pigmentaria (calcoli marroni) prerequisito per la formazione di questi calcoli e la presenza di infezioni batteriche o parassitarie delle vie biliari La fosfolipasi Batterica Agisce sulla Fosfatidilcolina Si produce calcio, e acido palmitico Che insieme a bilirubina e Colesterolo Formano i calcoli

20 Epidemiologia La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l eta e, nell insieme, in Italia il 10% degli uomini ed il 20% delle donne ha i calcoli o e gia stato colecistectomizzato. Incidenza della malattia: ogni anno in Italia 4-6 persone ogni 1000 formano i calcoli e circa 2 ogni 1000 sono sottoposte a colecistectomia. L incidenza annua di cancro della colecisti e, nei calcolotici, dello 0,015-0,02%. In Italia ogni anno muoiono per cancro della colecisti circa 500 persone.

21 Fattori Associati alla Colelitiasi di Colesterolo eta sesso femminile familiarita numero di gravidanze, obesita contraccettivi orali (?) ipertrigliceridemia il colesterolo ematico non è associato! Quello importante è il colesterolo nella bile diabete alcuni farmaci che stimolano la secrezione di colesterolo nella bile (fibrati) diete dimagranti, basso contenuto di fibre, alto consumo di carboidrati, saltare la colazione (!), digiuno notturno > 12 ore.

22 Colelitiasi: storia naturale La probabilità che un soggetto affetto da colelitiasi asintomatica sviluppi una colica è del 2.9 % all anno. La probabilità che un individuo con litiasi della colecisti asintomatica sviluppi una complicanza (colecistite, pancreatite, etc) è dello 0.3 % all anno. Dopo una colica biliare (soggetti sintomatici) la probabilità di sviluppare una complicanza della malattia è dell 1 % all anno.

23 La Calcolosi della colecisti E un problema che si presenta frequentemente al medico Implica altissimi costi sanitari (visite specialistiche, ecografie, colecistectomie) E spesso oggetto di scelte terapeutiche errate

24 APPENDICE

25 Circolo entero-epatico dei sali biliari

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