Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert.

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1 Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert. Tecnica chirurgica EXPERT Nailing System Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Strumenti ed impianti approvati dalla AO Foundation.

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questi prodotti. Condizionamento, Ricondizionamento, Cura e Manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo «Informazioni importanti» (SE_023827) o fare riferimento a:

3 Indice Introduzione Chiodo tibiale Expert 2 Principi AO 4 Indicazioni e controindicazioni 5 Piano preoperatorio 6 Tecnica chirurgica Apertura della tibia 7 Alesaggio (opzionale) 15 Inserzione del chiodo 17 Bloccaggio distale 24 Bloccaggio prossimale 30 Inserzione del tappo a vite 46 Carico sostenibile 48 Rimozione dell impianto 49 Informazioni sul prodotto Specifiche dell impianto 51 Impianti 52 Chiodo tibiale Expert PROtect 55 Strumenti di inserzione per accesso sovrarotuleo 60 Strumenti standard 63 Strumenti facoltativi 67 Vario Case 69 Opzionale: sistema di bloccaggio 71 a stabilità angolare (ASLS) Informazioni sulla RM 73 Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 Chiodo tibiale Expert Soluzioni complete Opzioni versatili di bloccaggio prossimale: Tre opzioni di bloccaggio innovative associate alle viti di bloccaggio da spongiosa per ottimizzare la stabilizzazione del frammento prossimale nelle fratture del terzo prossimale Due moderne opzioni di bloccaggio medio-laterale (ML) consentono la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata Maggiore stabilità Tappi a vite: Bloccano saldamente la vite di bloccaggio obliqua più prossimale creando una stabilità angolare ottimale della struttura Il tappo a vite previene la crescita di tessuto e facilita l estrazione del chiodo Intaglio Stardrive autobloccante SD40 per prelevare e inserire il tappo a vite in modo semplice e sicuro Cannulati Posizione del tappo a vite 0 mm a filo del chiodo I tappi a vite da 5, 10 e 15 mm aumentano l altezza del chiodo se questo viene affondato troppo 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm Stardrive SD40 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

5 Chiodi di design avanzato: Curvatura anatomica per facilitare l inserimento del chiodo Lega in titanio TAN* per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Chiodi cannulati (da B 8 mm a B 13 mm) per tecniche con o senza fresatura che consentono l inserimento del chiodo mediante filo guida I fili guida con oliva da 2.5 mm o 3.0 mm possono essere rimossi attraverso il chiodo e il gruppo dell archetto di inserimento (non è necessario sostituire il tubo) Chiodi solidi (da B 8 mm a B 10 mm) per tecnica senza fresatura Opzioni avanzate di bloccaggio distale Opzione di bloccaggio obliquo, in posizione distale che previene lesioni ai tessuti molli e migliora la stabilizzazione del frammento distale Due opzioni di bloccaggio ML e una anteroposteriore (AP) consentono la stabilizzazione del frammento distale Opzioni di bloccaggio multidirezionale per migliorare la stabilità Tutte le viti di bloccaggio hanno: Doppio filetto per un numero maggiore di punti di contatto che aumentano la stabilità e semplificano l inserimento Filettatura più vicino alla testa della vite per ottenere una migliore presa nella corticale prossimale e migliorare la stabilità Lega in titanio TAN* per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Punta smussata autofilettante L intaglio Stardrive SD25 autobloccante consente una migliore trasmissione della coppia e aumenta la resistenza al danneggiamento rispetto all intaglio esagonale oltre a consentire una presa sicura della vite di bloccaggio Viti di bloccaggio da spongiosa: Indicate per le tre opzioni di bloccaggio prossimale innovative ed uniche per tutti i diametri di chiodi tibiali Design a doppio diametro del nucleo per ottimizzare la presa nell osso spongioso Monocorticale Lunghezze: 30 mm 90 mm Viti di bloccaggio standard: B 4.0 mm per chiodi tibiali B 8 mm e B 9 mm, lunghezze: 18 mm 80 mm B 5.0 mm per chiodi tibiali B 10 mm e B 13 mm, lunghezze: 26 mm 100 mm Stardrive SD25 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO *Titanio-6% alluminio-7% niobio Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 Principi AO AO PRINCIPLES In 1958, Nel 1958 the l AO ha formulated formulato four quattro basic principi principles, base che which si have sono become trasformati the guidelines in linee guida for per internal la fissazione. fixation 1,2 2. 4_Priciples_03.pdf :08 Riduzione anatomica Anatomic reduction Riduzione e fissazione della frattura Fracture per ripristinare reduction le relazioni and fixation to restore anatomiche. anatomical relationships. 1 2 Fissazione stabile Stable fixation Fissazione della frattura finalizzata a conseguire Fracture fixation una stabilità providing assoluta absolute o relativa, in base or alle relative condizioni stability, del as paziente, della lesione required e alla by the tipologia patient, della the frattura. injury, and the personality of the fracture. Early, Mobilizzazione active mobilization precoce e Early attiva and safe mobilization and Mobilizzazione precoce e sicura e rehabilitation of the injured part riabilitazione della parte lesa e del and the patient as a whole. paziente in generale. 4 3 Mantenimento Preservation of della blood vascolarizzazione supply Mantenimento Preservation of della the vascolarizzazione blood supply dei tessuti to soft molli tissues e dell osso and bone mediante by una manipolazione gentle reduction attenta techniques e tecniche and di riduzione careful handling. delicate. 1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme DePuy DePuy Synthes Synthes Expert Strumentario Lateral Femoral per accesso Nail sovrarotuleo Surgical per Technique chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

7 Indicazioni e controindicazioni Indicazioni Il chiodo tibiale Expert è indicato per fratture della diafisi tibiale nonché per le fratture metafisarie e per alcune fratture intrarticolari della testa della tibia e del pilone tibiale: 41-A2/A3 Tutte le fratture diafisarie 43-A1/A2/A3 Combinazioni di queste fratture Per queste indicazioni il chiodo tibiale Expert deve essere utilizzato in combinazione con altri impianti (non mostrati nelle illustrazioni): 41-C1/C2 43-C1/C2 Controindicazioni Non vi sono controindicazioni specifiche. Nota: l impiego di un chiodo tibiale Expert di diametro grande che offre maggior stabilità associato alla tecnica di fresatura è generalmente raccomandato in caso di pseudoartrosi, tumori, consolidamenti non corretti e mancati consolidamenti. Nota: ASLS (Angular Stable Locking System, Sistema angolare di bloccaggio stabile) è indicato nei casi in cui sia necessaria una maggiore stabilità nelle fratture più vicine alla zona metafisaria o in presenza di osso di scarsa qualità. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione intramidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS (DSEM/TRM/0115/0284) e l opuscolo ( ). Nota: nei casi con aumento del rischio di infezioni ossee locali, il chiodo tibiale PROtect offre una protezione aggiuntiva da colonizzazioni batteriche mediante una profilassi antibiotica locale. Per ulteriori informazioni vedere pagina 55. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 5 Piano preoperatorio Usare il lucido per piano preoperatorio AO per il chiodo Expert per stimare il diametro e la lunghezza del chiodo. Per stimare il diametro del chiodo, posizionare il lucido sulla radiografia AP o laterale della tibia lesionata e misurare il diametro del canale midollare nella parte più stretta che conterrà il chiodo. Per stimare la lunghezza del chiodo, posizionare il lucido su una lastra Rx AP della tibia sana e selezionare la lunghezza appropriata in base alla conformazione anatomica del paziente. Quando si sceglie la misura del chiodo, tenere presente il diametro del canale, il tipo di frattura, la conformazione anatomica del paziente e il protocollo postoperatorio. EXPERT TM Tibial Nail for Ø 8, 9, 10, 11, 12, 13 mm nails Ø 13 mm 0 mm Cancellous Bone Locking Screw Ø 5.0 mm (golden) XX dynamic static 7 mm mm ( ) Ø 12 mm Note: i lucidi sono disponibili in due misure: misura effettiva e ingrandimento 115% in cui l immagine è ingrandita del 15% per corrispondere all ingrandimento radiografico tipico; tuttavia variazioni dei livelli di ingrandimento sono comuni. Questa tecnica chirurgica spiega l applicazione di Expert Chiodo tibiale con approccio sovrarotuleo. Per informazioni più dettagliate sull approccio standard, fare riferimento alla tecnica chirurgica (DSEM/TRM/1015/0543). Ø 11 mm Ø 10 mm Ø 9 mm Ø 8 0 mm Locking Screw Ø 5.0 mm (light green) XX mm 255 mm 270 mm 285 mm 300 mm 315 mm 330 mm 345 mm 360 mm 375 mm 390 mm AP View 1.10 Magnification 0 mm mm For use only with the Original AO/ASIF System of Instruments and Implants Manufacturer: Stratec Medical Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Locking Screw Ø 4.0 mm (dark blue) XX Lateral View 405 mm 420 mm 435 mm 450 mm 465 mm Stratec Medical 2005 Printed in Switzerland SEK Subject to modifications. 6 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

9 Apertura della tibia 1 Posizionamento del paziente Sdraiare il paziente in posizione supina sul tavolo radiotrasparente. Il ginocchio dell arto lesionato deve essere flesso di Posizionare l amplificatore di brillanza in modo da consentire la visualizzazione della tibia, compresa la super ficie articolare prossimale e distale sul piano AP e laterale. il rotolo di appoggio può essere posizionato sotto la parte inferiore della coscia se ostruisce la visuale del plateau tibiale sul piano AP. 2 Ridurre la frattura Eseguire manualmente una riduzione chiusa tramite trazione assiale utilizzando l intensificatore di brillanza. In alcuni casi può essere opportuno impiegare il distrattore grande (fare riferimento alla tecnica chirurgica DSEM/TRM/0516/0675) o il fissatore senza chiodi (Pinless) (consultare l opuscolo ). Note: la riduzione può essere fissata temporaneamente con morsetti di riduzione. Nelle fratture epifisarie i condili o il pilone tibiale devono essere fissati per primi per permettere l inserimento del chiodo. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 Apertura della tibia 3 Verifica della lunghezza e del diametro del chiodo Strumento Regola radiografica per chiodo tibiale Expert La lunghezza del chiodo necessario deve essere determinata dopo la riduzione della frattura della gamba inferiore. Posizionare il C-Arm per ottenere una vista AP della tibia distale. Usando la pinza lunga tenere la regola radiografica lateralmente all arto, in posizione parallela e allo stesso livello della tibia. Regolare la regola finché la punta distale non si trova a livello del punto della linea epifisaria o alla profondità desiderata per l inserzione del chiodo. Segnare la pelle in quel punto. 8 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

11 Spostare il C-Arm sulla tibia prossimale, riposizionare l estremità distale della regola in corrispondenza del segno sulla pelle ed eseguire una radiografia anteroposteriore della tibia prossimale. Leggere la lunghezza del chiodo direttamente dall immagine della regola, selezionando la misurazione a livello del bordo anteriore del piatto tibiale o appena al di sotto. Se si utilizza il grande distrattore, per stabilire la lunghezza ottimale del chiodo, misurare la distanza dal bordo inferiore del perno distale al bordo superiore del perno prossimale. Posizionare il C-Arm per ottenere una vista anteroposteriore della tibia a livello dell istmo. Posizionare la regola sopra alla tibia in modo che il misuratore del diametro sia centrato sulla parte più stretta del canale midollare. Leggere la misura del diametro sull indicatore circolare che riempie il canale. Nota: quando si determina la lunghezza del chiodo occorre tener conto della possibilità di compressione o dinamizzazione. Quando per l intervento è stata programmata una compressione attiva è necessario scegliere un chiodo più corto. L opzione di bloccaggio dinamica consente uno spostamento di 7 mm. Precauzione: la regola non si trova allo stesso livello della tibia. Ciò influisce sulla precisione della misurazione, fornendo solo una stima del diametro del canale. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Apertura della tibia 4 Praticare l incisione e determinare il punto di ingresso Con il ginocchio completamente esteso, praticare un incisione cutanea di 2 4 cm, 4 cm prossimalmente dal polo superiore della rotula. L incisione profonda, anch essa longitudinale, divide il tessuto connettivo centrale del tendine quadricipite appena sopra la suainserzione sulla rotula ed entra nell articolazione del ginocchio attraverso la borsa sovrarotulea. Si può praticare una dissezione smussa per allentare la rotula in prossimità della borsa sovrarotulea, sollevandola. Dislocare la rotula anteriormente. Nota: nelle ginocchia artritiche, è possibile eseguire un rilascio smusso usando uno staccaperiostio o la cauterizzazione della zona mediale e laterale della borsa sovrarotulea. Se questi metodi non fossero sufficienti, estendere l incisione medialmente o lateralmente lungo la rotula. Il punto di ingresso è determinante per il posizionamento otti male del chiodo tibiale nel canale endomidollare. Ciò è importante soprattutto per le fratture prossimali e del terzo distale per evitare lo spostamento del frammento. Nella vista anteroposteriore il punto di ingresso è in linea con l asse del canale endomidollare e con il tubercolo laterale dell eminenza intercondiloidea. Nella vista laterale il punto di ingresso si trova sul bordo ventrale del piatto tibiale. 10 Punto di ingresso 11 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

13 5 Inserire le boccole di protezione Strumenti Impugnatura per boccola di protezione per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Boccola di protezione 12.0, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo, retta, per chiodi da 8.0 a 11.0 mm Boccola di protezione 14.5, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo, retta, per chiodi da 12.0 a 13.0 mm S Boccola di protezione esterna 12.0, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo, retta, per chiodi da 8.0 a 11.0 mm, sterile S Boccola di protezione esterna 14.5, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo, retta, per chiodi da 12.0 a 13.0 mm, sterile Trocar da B 12.0 mm, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo, PEEK Trocar da B 14.5 mm, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo, PEEK Montare l impugnatura, la boccola di protezione interna, quella esterna e il trocar. Ruotare la manopola per bloccare il gruppo nell impugnatura durante l inserimento. Inserire il gruppo impugnatura attraverso l incisione nell articolazione del ginocchio, in modo che scivoli fra la superficie articolare della rotula e la troclea del femore distale, arrestandosi fermamente nell incavo mentre la rotula viene dislocata anteriormente al di sopra della boccola di protezione esterna. Quando il trocar raggiunge la superficie della tibia, ruotare la manopola dell impugnatura per far scivolare fuori il trocar, mentre la boccola di protezione avanza verso la superficie anteriore della tibia prossimale. Rimuovere il trocar. Precauzione: dopo che il gruppo impugnatura è stato inserito, il ginocchio deve restare in estensione. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Apertura della tibia 6 Inserire il filo di guida Strumenti Centrapunte 12.0/3.2, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo 4.3 mm Centrapunte 14.5/3.2, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Dopo aver rimosso il trocar, inserire il manicotto di centraggio attraverso la boccola di protezione interna. Avanzare verso la superficie anteriore della tibia. Un leggero aggiustamento della flessione del ginocchio (fra 10 e 20 ) consente di ottenere la posizione radiografica ideale per il punto di inizio e l inserimento del filo guida. Inserire il filo guida per circa 8 10 cm e controllare la posizione con l amplificatore di brillanza sul piano AP e laterale. Gli aggiustamenti della posizione del filo guida possono essere effettuati ruotando il manicotto di centraggio per posizionare un secondo filo guida mantenendo la posizione del primo. Dopo aver posizionato correttamente il secondo filo guida, rimuovere quello iniziale e il manicotto di centraggio. 11 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

15 7 Ancorare l impugnatura per le boccole di protezione Strumento Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Usare un filo guida da 3.2 mm per ancorare il gruppo impugnatura ai condili femorali e mantenere la posizione del gruppo impugnatura durante la procedura. L ancoraggio evita che la boccola di protezione si sposti all indietro e fuoriesca dalla tibia. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 Apertura della tibia 8 Aprire il canale midollare Strumenti Punta elicoidale da B 12.0 mm, cannulata, lunghezza 270 mm, con tre scanalature, per innesto rapido grande Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Posizionare la punta elicoidale sul filo di guida e attraverso la boccola di protezione interna fino sull osso. Forare fino a una profondità di circa 8-10 cm. Il filo guida e la punta elicoidale non devono toccare la corticale posteriore. Togliere la punta elicoidale e il filo guida. Precauzione: smaltire il filo guida. Monouso. 11 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

17 Alesaggio (opzionale) Strumenti Sistema d alesaggio endomidollare SynReam in Vario Case Impattatore per guida alesaggio con cacciavite esagonale da B 8.0 mm S Guida alesaggio da B 2.5 mm, lunghezza 1150 mm, con punta a sfera & estensione, sterile Se necessario, allargare il canale tibiale con la fresa endomidollare fino al diametro desiderato. Controllare la riduzione della frattura con l amplificatore di brillanza. Precauzione: non fresare senza aver posizionato la boccola di protezione interna per proteggere quella esterna. Inserimento della guida di alesaggio Introdurre la guida d alesaggio da 2.5 mm con punta sferica nel canale midollare fino alla profondità desiderata. Alesaggio Iniziando con la testina di alesaggio da 8.5 mm di diametro, alesare fino ad un diametro di mm maggiore rispetto al diametro del chiodo. Alesare con incrementi di 0.5 mm e far avanzare la fresa con una pressione moderata e costante. Non forzare la fresa. Ritrarre più volte parzialmente la fresa per pulirla dai residui del canale midollare. Note: se è necessario un chiodo di lunghezza superiore a 315 mm, usare l albero flessibile lungo da B 7.0 mm ( ). tutti i chiodi cannulati del sistema di chiodi tibiali Expert possono essere inseriti sopra alla guida di alesaggio con punta sferica. Per ulteriori dettagli su SynReam consultare la tecnica chirurgica SynReam. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Alesaggio (opzionale) Tecnica opzionale Utilizzare lo stantuffo per trattenere meglio la guida di alesaggio durante l estrazione dell alesatore. Nota: la fresa può impigliarsi contro il bordo del manicotto di protezione interno a causa dell angolo acuto con cui entra nella tibia (1). Interrompere la rotazione della fresa e sollevarla sulla punta elicoidale per centrare lo stelo della fresa nel manicotto (2). Muovere la fresa con piccoli movimenti dentro e fuori fino a che esce. 1 Stelo della fresa angolato attraverso il manicotto 2 Stelo della fresa centrato nel manicotto 11 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

19 Inserzione del chiodo 1 Assemblare gli strumenti per l inserzione Strumenti Impattatore per guida di alesaggio con cacciavite esagonale da B 8.0 mm Vite di connessione, cannulata, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Archetto di inserzione per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Orientare l archetto di inserzione anteriormente e far coincidere il dentino dell archetto con l incavo del chiodo. Inserire la vite di connessione nell archetto di inserzione e avvitarla nell estremità prossimale del chiodo usando il impattatore per guida d alesaggio. Verificare che il chiodo sia orientato correttamente sull archetto di inserzione, fissare l insieme con il cacciavite. Strumento alternativo Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm In alternativa, fissare l insieme utilizzando il cacciavite. Rimuovere la boccola di protezione interna dalla rispettiva impugnatura. Quando si rimuove la boccola di protezione interna, sollevare o ruotare l impugnatura per ottenere accesso al bloccaggio inferiore della leva. Premere entrambi i bloccaggi superiore e inferiore della leva e far scivolare fuori la boccola di protezione. Nota: se il ginocchio è stretto, la pressione sul manicotto renderà difficile muovere il manicotto di protezione interno. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Inserzione del chiodo 2 Inserire il chiodo Verificare che la boccola di protezione interna sia stata rimossa. Inserire il chiodo nel canale endomidollare. Applicare un movimento rotatorio per far avanzare il chiodo. Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura e controllare su due piani per evitare malallineamenti. Inserire il chiodo fino a che si trova in corrispondenza dell apertura tibiale o al di sotto di questa. Controllare la posizione finale del chiodo con viste AP e laterali. Nota: per il bloccaggio prossimale montare il braccio guida solo dopo aver inserito completamente il chiodo tibiale; in caso contrario il braccio guida potrebbe allentarsi durante l inserimento del chiodo. Strumenti facoltativi Martello combinato da 700 g, inseribile, per no Raccordo per archetto di inserzione per PFNA Chiave a spina da B 4.5 mm, lunghezza 120 mm Chiavi a forchetta ed a anello da B 11.0 mm Asta di guida, per no * Asta esagonale da B 8.0 mm, cannulata, corta, lunghezza 125 mm Se necessario inserire il chiodo con piccoli colpetti di martello controllati. Avvitare il raccordo nell archetto d inserzione e fissarlo con una chiave a forchetta ed anello da 11 mm. Bloccare in posizione la testa del martello serrando il dado sui filetti presenti sotto la testa del martello, usando la chiave a spina a 4.5 mm se necessario. Battere direttamente sul raccordo. In alternativa è possibile inserire l asta guida nel raccordo e usare il martello come un martello scorrevole. L asta guida aiuta a garantire che il raccordo sia ben fisso. Svitare il dado dai filetti presenti sotto la testa del martello e avvitarlo ai filetti presenti sopra l impugnatura del martello. *Adatto anche per il no DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

21 Note: Se è difficile inserire il chiodo, scegliere un chiodo tibiale di diametro inferiore o fresare il canale midollare per ottenere un diametro maggiore. Se si alesa ad un diametro superiore, montare il guida filo a due fori nella boccola di protezione interna. Inserire il gruppo assemblato attraverso l impugnatura e nella boccola di protezione esterna. Spesso la boccola di protezione esterna viene appiattita dalla pressione delle rotula e il guida filo aiuta ad espandere la boccola al reinserimento della boccola di protezione interna. In questo modo si riduce il rischio di danneggiare la boccola di protezione esterna con quella interna. Precauzione: se il chiodo è stato inserito eccessivamente o si intende utilizzare la tecnica backstroke per ottenere la compressione della frattura, fissare l asta di guida al raccordo e usare il martello scorrevole. Non battere direttamente sulla base dell archetto d inserzione per non danneggiarlo. Note: verificare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto d inserzione, in particolare dopo aver assestato i colpi con il martello, usando il cacciavite o l asta cannulata Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Inserzione del chiodo 3 Controllare la posizione prossimale del chiodo Strumenti Braccio guida per chiodo tibiale Expert Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Applicare il braccio guida e inserire un filo guida da 3.2 mm nel foro come mostrato nell illustrazione. La punta del filo guida indica la posizione prossimale esatta del chiodo tibiale. Rimuovere il raccordo. Rimuovere il braccio guida a meno che nella fase successiva non sia previsto il bloccaggio prossimale. Controllare la posizione prossimale del chiodo con l intensificatore di brillanza sul piano laterale. Note: la distanza tra i segni sull archetto di inserzione è di 5 mm e corrisponde alle estensioni dei tappi a vite. Questa funzione può essere usata per affondare il chiodo più del dovuto o per correggere la posizione del chiodo nel canale midollare. se si prevede di effettuare una compressione primaria o una dinamizzazione secondaria si consiglia di inserire il chiodo più del dovuto per oltre 7 mm, che corrispondono alla distanza massima tra le posizioni in modalità statica e dinamica. Strumento alternativo Braccio guida per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo In alternativa può essere usato il braccio guida anziché quello DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

23 4 Controllare la posizione del chiodo distale Controllare la posizione finale del chiodo con l amplificatore di brillanza con viste AP e laterali. Rimuovere la guida di alesaggio. Nota: verificare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto d inserzione, in particolare dopo aver assestato i colpi con il martello, usando il cacciavite o l asta cannulata la profondità di inserimento è importantissima in caso di fratture del terzo distale, che richiedono l inserimento di minimo due viti di bloccaggio al di sotto della linea di frattura per stabilizzare il segmento distale. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

24 Inserzione del chiodo Opzioni di bloccaggio Fratture del segmento prossimale Per le fratture prossimali si raccomanda di bloccare il chiodo con il ginocchio in estensione. Si neutralizzano in tal modo le forze deformanti esercitate sui frammenti prossimali, causate dal meccanismo del quadricipite e si allevia la pressione sui tessuti molli di solito associata agli strumenti di inserzione del chiodo tibiale. Questa posizione agevola inoltre la valutazione dell allineamento rotazionale prima del bloccaggio. Fratture del segmento diafisario In caso di fratture diafisarie si raccomanda di effettuare prima il bloccaggio distale per permettere la compressione intraoperatoria. Fratture del segmento distale In caso di fratture distali si raccomanda di effettuare prima il bloccaggio distale per agevolare la riduzione. Opzione: bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione intramidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. 22 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

25 Fori di bloccaggio 0 mm 14 mm 20 mm 30 mm 36 mm 43 mm 57 mm 37 mm 22 mm 13 mm 5 mm 0 mm B 8 mm B 9 mm B 10 mm B 11 mm B 12 mm B 13 mm Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

26 Bloccaggio distale 1 Determinare lo strumentario Utilizzare le viti di bloccaggio e la punta elicoidale adatte per il diametro del chiodo scelto. Diametro Vite Punta del chiodo di bloccaggio elicoidale 8 mm e 9 mm 4.0 mm 3.2 mm (blu scuro) (blu scuro) * o mm e 13 mm 5.0 mm 4.2 mm (verde chiaro) (verde chiaro) * o Se si usa la tecnica backstroke**, il bloccaggio distale deve essere effettuato prima di quello prossimale per prevenire una perdita della riduzione. Verificare che il chiodo sia stato inserito ad una profondità sufficiente. Il bloccaggio del chiodo tibiale in genere avviene dal lato mediale. Durante il bloccaggio del chiodo il ginocchio deve essere in estensione. Questa posizione aiuta a controbilanciare le forze esercitate dal muscolo quadricipite che tenderebbe a deformare il frammento prossimale e facilita anche il controllo rotazionale dell asse tibiale prima del bloccaggio. Il bloccaggio distale con l elemento di trasmissione radiotrasparente è descritto alle pagine Nota: l impiego dell opzione di bloccaggio più distale è consigliato per le fratture distali. Questa opzione di bloccaggio ha un orientamento di 30 rispetto al piano sagittale. *Per elemento di trasmissione radiotrasparente ** Tecnica backstroke: con l asta di guida applicata al raccordo e all archetto di inserzione (vedi pagina 18), applicare piccoli colpi di martello alla rovescia per comprimere la frattura; monitorare la riduzione radiograficamente. 22 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

27 2 Allineamento dell immagine Controllare la riduzione, correggere l allineamento dei frammenti e la lunghezza della gamba prima di bloccare il chiodo. Allineare il C-Arm con il foro del chiodo più vicino alla frattura fino a che sarà visibile un cerchio perfetto al centro della schermata. (Nella figura foro distale ML.) 3 Determinazione del punto di incisione Posizionare un filo guida sulla pelle sopra il centro del foro per contrassegnare il punto di incisione e praticare un incisione a pressione. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

28 Bloccaggio distale 4 Foratura Strumenti Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Utilizzando l elemento di trasmissione radiotrasparente con l amplificatore di brillanza, inserire la punta della punta elicoidale adatta attraverso l incisione fino all osso. Inclinare l elemento di trasmissione in modo che la punta della punta elicoidale sia centrata sul foro di bloccaggio. La punta elicoidale deve riempire quasi completamente il cerchio del foro di bloccaggio. Tenere la punta elicoidale in questa posizione e forare passando attraverso entrambe le corticali. Note: per controllare meglio la punta elicoidale, sospendere l azionamento elettrico della punta dopo aver perforato la prima corticale. Guidare manualmente la punta elicoidale attraverso il chiodo prima di forare la seconda corticale. Strumenti alternativi Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, per innesto rapido È possibile utilizzare la tecnica di bloccaggio standard a mano libera senza l elemento di trasmissione radiotrasparente. Usare la punta elicoidale appropriata indicata sopra. 22 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

29 5 Determinazione della lunghezza della vite di bloccaggio Strumento Misuratore di profondità per punte elicoidali lunghezza 145 mm, per n a Smettere di forare subito dopo aver forato le due corticali e smontare la punta elicoidale dall elemento di trasmissione radiotrasparente. Con amplificatore di brillanza verificare che la punta elicoidale si trovi in posizione corretta oltre la seconda corticale. Inserire il misuratore di profondità sulla punta elicoidale. Leggere la misura sulla scala del misuratore di profondità in corrispondenza della fine della punta elicoidale. Questa misura corrisponde alla lunghezza giusta della vite di bloccaggio. Nota: la posizione della punta elicoidale rispetto alla seconda corticale è molto importante per la misurazione della lunghezza della vite di bloccaggio adeguata. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

30 Bloccaggio distale Strumento alternativo Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura fino a 110 mm, per no Misurare la lunghezza della vite di bloccaggio servendosi del misuratore di profondità per viti di bloccaggio. Verificare che la boccola esterna sia a contatto con l osso e che l uncino faccia presa sulla seconda corticale. Leggere la lunghezza della vite di bloccaggio direttamente sul misuratore di profondità sul retro della boccola esterna. 22 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

31 6 Inserzione della vite di bloccaggio Strumenti Cacciavite Stardrive, SD25, lunghezza 330 mm Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio Inserire la vite di bloccaggio della lunghezza adeguata con il cacciavite autobloccante Stardrive SD25, da solo o usato in combinazione con il manicotto di presa, se necessario. Verificare la lunghezza della vite di bloccaggio con l amplificatore di brillanza. Se necessario, è possibile inserire una seconda vite di bloccaggio con la stessa tecnica. Nota: se si desidera una compressione, è possibile la tecnica backstroke* dopo l inserimento della seconda vite di bloccaggio distale. In alternativa è possibile usare il dispositivo di compressione (vedi pagina 36). a Servirsi del manicotto di presa come descritto qui sotto: a. IInserire il manicotto di presa sull asta del cacciavite e la punta del cacciavite nell incavo della vite di bloccaggio. b. Spingere il manicotto di presa nella direzione della vite di bloccaggio, ora il manicotto tiene stretta la vite di bloccaggio. c. Bloccare il manicotto di presa serrandolo in senso antiorario. d. Rilasciare il manicotto di presa dopo aver inserito la vite di bloccaggio svitandolo in senso orario e spingendolo all indietro. b c d * Tecnica backstroke: con l asta di guida applicata al raccordo e all archetto di inserzione (vedi pagina 18), applicare piccoli colpi di martello alla rovescia per comprimere la frattura; monitorare la riduzione radiograficamente. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

32 Bloccaggio prossimale fratture diafisarie e del segmento distale 1 Scelta delle viti di bloccaggio e degli strumenti Usare la vite di bloccaggio, il guide punte, il trocar e la punta elicoidale corretti per il diametro del chiodo selezionato come riportato in tabella. È possibile scegliere fra tre opzioni di bloccaggio ML prossimale utilizzando il braccio guida: 1 L opzione di bloccaggio dinamico (DYNAM) corrisponde alla posizione superiore della fessura di bloccaggio prossimale. Questo tipo di bloccaggio consente la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata dei frammenti d osso. 2 Statico 2 (STAT 2) corrisponde alla posizione inferiore della fessura di bloccaggio prossimale. Questo tipo di bloccaggio non consente la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata. DYNAM STAT 2 STAT 1 3 Statico 1 (STAT 1) corrisponde al foro di bloccaggio prossimale più distale. Diametro del chiodo 8 mm e 9 mm (blu scuro) 10 mm 13 mm (verde chiaro) Viti di bloccaggio B 4.0 mm (blu scuro) B 5.0 mm (verde chiaro) Boccola di protezione Guida punte Trocar Punta elicoidale calibrata 12.0 mm / 8.0 mm per o for mm / 8.0 mm per o for mm / 3.2 mm mm / 4.2 mm B 3.2 mm B 4.2 mm B 3.2 mm B 4.2 mm DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

33 2 Montaggio del braccio guida Strumento Braccio guida per chiodo tibiale Expert Controllare che il braccio guida sia saldamente collegato all archetto d inserzione usando il cacciavite Montare il braccio guida all archetto d inserzione. Nota: non fare forza sul braccio guida, sulla boccola di protezione, sui guida punte e sulle punte elicoidali. Queste forze possono impedire la precisione della foratura attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. Strumento alternativo Braccio guida per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo In alternativa può essere usato il braccio guida anziché il Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

34 Bloccaggio prossimale fratture diafisarie e del segmento distale 3 Inserire il gruppo trocar Strumenti Guida punte 8.0/3.2, per no Guida punte 8.0/4.2, per no Trocar da B 3.2 mm, per no Trocar da B 4.2 mm, per no Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Inserire la combinazione trocar in tre parti (boccola di protezione, relativo guida punte e trocar) nel foro ML desiderato del braccio guida, praticare un incisione a pressione e inserire il trocar fino sull osso. Rimuovere il trocar. Strumento alternativo Boccola di protezione 12.0/8.0, autobloccante Il manicotto di protezione autobloccante deve essere usato in combinazione con il braccio guida DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

35 4 Foratura e determinazione della lunghezza delle viti di bloccaggio Strumenti Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Verificare che il guida punte sia premuto fermamente contro la prima corticale. Usando la relativa punta elicoidale (3.2 mm per viti di bloccaggio da 4.0 mm o 4.2 mm per viti di bloccaggio da 5.0 mm) forare attraverso entrambe le corticali fino a che la punta della punta elicoidale penetra nella seconda corticale. Confermare la posizione della punta elicoidale. Assicurarsi che il guida punte sia premuto saldamente contro la prima corticale e leggere la misura sulla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Questa misura corrisponde alla lunghezza corretta della vite di bloccaggio. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Strumento alternativo Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura fino a 110 mm, per no Dopo aver forato entrambe le corticali, rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Smontare il misuratore di profondità in due parti: il manicotto esterno e il dispositivo di misurazione con l uncino. Inserire il dispositivo di misurazione nella boccola di protezione. Verificare che l uncino faccia presa sulla seconda corticale e che la boccola di protezione si trovi sull osso. Leggere la misura sul retro della boccola di protezione che indica la lunghezza corretta della vite di bloccaggio. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

36 Bloccaggio prossimale fratture diafisarie e del segmento distale 5 Inserzione della vite di bloccaggio Strumento Cacciavite Stardrive, SD25, lunghezza 330 mm Inserire la vite di bloccaggio della lunghezza adatta attraverso la boccola di protezione utilizzando il cacciavite Stardrive SD25. Verificare la lunghezza della vite di bloccaggio con l amplificatore di brillanza. La punta della vite di bloc caggio non deve sporgere oltre la seconda corticale per più di 1 2 mm. Ripetere le fasi da 3 a 5 per la seconda vite di bloccaggio prossimale ML. Note: nelle fratture prossimali e altamente instabili è possibile aggiungere ulteriori viti di bloccaggio da spongiosa. Fare riferimento a pagina 38 per dettagli sul bloccaggio prossimale con vite di bloccaggio per spongiosa. 33 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

37 Bloccaggio prossimale modalità di bloccaggio con compressione (opzionale) 1 Modalità di bloccaggio con compressione Se il gap di frattura dopo l inserimento del chiodo deve essere compresso, la compressione può avvenire senza dover rimuovere gli strumenti di inserzione. Il chiodo tibiale Expert consente una compressione massima di 7 mm. Se serve una compressione maggiore del gap di frattura si consiglia la tecnica backstroke tradizionale (vedi pag. 18). prima del bloccaggio con compressione è necessario effettuare il bloccaggio distale, vedi pagina 25. Inserire una vite di bloccaggio prossimale nel foro di bloccaggio dinamico (DYNAM). Per dettagli sull inserimento di questa vite di bloccaggio, fare riferimento alla sezione Fratture diafisarie e del segmento distale. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

38 Bloccaggio prossimale modalità di bloccaggio con compressione (opzionale) 2 Inserire il dispositivo di compressione Strumenti Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm Strumento di compressione per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Con il cacciavite verificare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto d inserzione. Inserire lo strumento di compressione attraverso la vite di connessione e nel chiodo usando il cacciavite. Il dispositivo di compressione viene a contatto con la vite di bloccaggio dinamica. Fare avanzare il dispositivo di compressione fino a che il gap di frattura sarà ridotto. Monitorare la riduzione con l amplificatore di brillanza. Ogni giro del dispositivo di compressione corrisponde a una compressione di 1 mm (massimo 7 mm). Precauzione: non avvitare troppo il dispositivo di compressione per non deformare la vite di bloccaggio. 33 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

39 3 Monitorare la frattura Controllare il gap di frattura prima, durante e dopo la procedura di compressione. 4 Inserzione della vite di bloccaggio statico Inserire la seconda vite di bloccaggio prossimale nel foro più distale delle opzioni di bloccaggio prossimale (Static 1). Fare riferimento alla sezione Fratture diafisarie e del segmento distale. Togliere il dispositivo di compressione. Se necessario possono essere inserite viti di bloccaggio per spongiosa obliqua aggiuntive. Fare riferimento alla sezione Fratture del segmento prossimale. Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 37

40 Bloccaggio prossimale fratture del segmento prossimale 1 Bloccaggio prossimale obliquo Strumenti Vite di connessione, cannulata, per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Archetto di inserzione per chiodo tibiale Expert, per accesso sovrarotuleo Se si usa la tecnica sovrarotulea, il bloccaggio prossimale avviene con ginocchio in estensione. Si neutralizzano in tal modo le forze di deformazione esercitate sui frammenti prossimali, causate dal meccanismo del quadricipite e si allevia la pressione sui tessuti molli di solito associata agli strumenti di inserzione del chiodo tibiale. Questa posizione agevola inoltre la valutazione dell allineamento rotazionale prima del bloccaggio. Distale obliquo Prossimale obliquo A/P obliquo Nota: se si effettua il bloccaggio con la gamba in estensione completa, si raccomanda di usare l archetto d inserzione per chiodo tibiale Expert e la vite di connessione cannulata per prevenire un impingement rotuleo. Questi dispositivi non sono compatibili con il dispositivo di compressione. Il braccio guida può essere utilizzato per tutte e tre le opzioni di bloccaggio prossimale obliquo: 1. L opzione di bloccaggio obliquo (PROXIMAL OBLIQUE) corrisponde alla posizione di bloccaggio più prossimale. Inserendo un tappo a vite per chiodo tibiale insieme a questa vite di bloccaggio si crea una struttura ad angolo fisso. 2. L opzione di bloccaggio obliquo (DISTAL OBLIQUE) corrisponde alla seconda posizione di bloccaggio più prossimale. 3. L opzione di bloccaggio obliquo in direzione anteroposteriore (A/P) corrisponde alla terza posizione di bloccaggio prossimale. 33 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

41 Usare le viti di bloccaggio da spongiosa (dorate) solo in combinazione con i due fori di bloccaggio prossimale obliqui (PROXIMAL OBLIQUE, DISTAL OBLIQUE) e il foro di bloccaggio prossimale A/P per i chiodi di tutti i diametri. Usare una punta elicoidale 3.2 mm per la vite di bloccaggio da spongiosa 5.0 mm. Precauzione: la foratura per le viti di bloccaggio prossimali oblique richiede particolare attenzione. Per evitare lesioni dell arteria poplitea, del nervo tibiale e del nervo peroneale comune, nonché lesioni dell articolazione tibioperoneale prossimale occorre interrompere la foratura appena prima di penetrare nella seconda corticale. la foratura per il bloccaggio prossimale obliquo richiede particolare attenzione. Per evitare lesioni dell arteria poplitea, del nervo tibiale e del nervo peroneale comune, nonché lesioni dell articolazione tibioperoneale prossimale occorre interrompere la foratura appena prima di penetrare nella seconda corticale. nervo tibiale nervo peroneale comune arteria poplitea Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

42 Bloccaggio prossimale fratture del segmento prossimale 2 Montaggio del braccio guida Strumenti Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm Braccio guida per Expert Chiodo tibiale Con il cacciavite verificare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto d inserzione. Montare la calotta per archetto di inserzione sull archetto come indicato nell illustrazione. Nota: non fare forza sul braccio guida, sulla boccola di protezione, sui guida punte e sulle punte elicoidali. Queste forze possono impedire la precisione della foratura attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. Strumento alternativo Braccio guida per Expert Chiodo tibiale, per accesso sovrarotuleo In alternativa può essere usato il braccio guida anziché il DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

43 3 Inserire il gruppo trocar Strumenti Guida punte 8.0/3.2, per no Trocar da B 3.2 mm, per no Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Inserire la combinazione trocar in tre parti (boccola di protezione, relativo guida punte e trocar) nel foro desiderato per le opzioni di bloccaggio obliquo nel braccio guida, praticare un incisione a pressione e inserire il trocar fino sull osso. Rimuovere il trocar. Strumento alternativo Boccola di protezione 12.0/8.0, autobloccante Il manicotto di protezione autobloccante deve essere usato in combinazione con il braccio guida Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

44 Bloccaggio prossimale fratture del segmento prossimale 4 Foratura e determinazione della lunghezza della vite di bloccaggio a doppio diametro del nucleo Strumento Punta elicoidale da B 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Verificare che il guida punte sia premuto fermamente contro la prima corticale. Inserire la punta elicoidale calibrata e iniziare a forare la prima corticale. Precauzione: smettere immediatamente di forare dopo aver penetrato la prima corticale. NON penetrare nella seconda corticale. Monitorare la posizione della punta elicoidale con l amplificatore di brillanza. Ciò è possibile orientando l amplificatore di brillanza in posizione perpendicolare alla punta elicoidale. Forare fino alla profondità desiderata. Una vite di bloccaggio a doppio diametro del nucleo lunga consente di fare più presa nell osso rispetto ad una stessa vite più corta. 44 DePuy Synthes Strumentario per accesso sovrarotuleo per chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica