Le Linee Guida ESH ESC 2013: Aspetti pratici ed applicativi. gvgaudio

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1 Le Linee Guida ESH ESC 2013: Aspetti pratici ed applicativi gvgaudio

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3 Dr Claudio Pini Responsabile U.O.S.S. Centro Ipertensione Azienda Ospedaliera Sant Anna Como Le Linee Guida ESH ESC 2013: Aspetti pratici ed applicativi gvgaudio

4 Di cosa parliamo oggi : ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

5 Di cosa parliamo oggi ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

6 Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013:

7 Global risk factor ranks with 95% UI for all ages and sexes combined in 1990, and 2010, and percentage change Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013:

8 Carico globale dell ipertensione L ipertensione è responsabile del maggior carico delle malattia nel mondo 1 3 La prevalenza dell ipertensione sta aumentando, e in particolare dei pazienti con valori di pressione non controllati 2 Il 54% degli ictus ed il 47% delle cardiopatie coronariche sono attribuibili all ipertensione milioni morti/anni (13.5% della mortalità totale) imputabili all ipertensione 1,3 6.3 milioni di anni di disabilità (4.4% del totale) 1,3 1. From Global Burden of Disease study, updated in Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet 2008; 371: Lim S et al, Lancet 2013; 380:

9 Riduzione dell incidenza di eventi coronarici e ictus con una riduzione della SBP di 10 mmhg e della DBP di 5 mmhg 0 CHD Stroke % event rate reduction No history CHD/Stroke History CHD History Stroke Law, MR et al. BMJ 2009; 338: b1665

10 Fattori di rischio classificati secondo il loro peso sulla salute globale in ogni regione, 2010 Le regioni sono ordinate in base all aspettativa di vita media Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013:

11 Controllo ipertensivo in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare : CHD Prevalence (%) 55 PA 140/90 mm Hg CHD patients from 9 European countries (Euroaspire I) PA 160/90 mm Hg Treated Uncontrolled CHD patients from 15 European countries (Euroaspire II) CHD patients from 22 European countries (Euroaspire III) PA <140/90 mm Hg EUROASPIRE I EUROASPIRE 60 II EUROASPIRE III Gli European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) surveys eseguiti dalla società europea di cardiologia in pazienti coronaropatici, hanno indicato che più della metà dei pazienti coinvolti nei due surveys presentavano una pressione non controllata (PA 140/90 mm Hg), con una proporzione immodificata nel tempo nei due studi (55.4% vs 53.9%). La quota di pazienti con PA >160/90 mmhg rimaneva, inoltre invariata passando dal primo (27.6%) al secondo (28.0%) studio.

12 Trattamento e controllo della pressione arteriosa nei Hypertension Survey eseguiti in Italia e Europa Prevalenza nella popolazione degli ipertesi Prevalenza nela popolazione degli ipertesi trattati *Tocci G et al, J Hypertens 2012 **Banegas J et al, Eur Heart J 2011

13 = ( 76 pagine, 735 voci b.)

14 2014 : ( 13 pagine, 25 voci b.) + = Journal of Hypertension 2014, 32:3 15

15 2014 : ( 14 pagine, 45 voci b.)

16 Differenze tra linee guida Fruibilita e semplicita delle LG ESH/ECH basate su trial clinici JNC8 and ISH 60% pareri mentre solo il 10% evidenze forti da trial clinici Modifica del target pressorio : soglia di eta 60 contro 80 aa Scelta di farmaci step o no step Trial Osservazionali TUTI D ACCORDO MISURIAMO LA PA IL PIU POSSIBILE

17 Di cosa parliamo oggi ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE / POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

18 Approccio al rischio CV: le carte di rischio SCORE Paesi ad alto rischio CV Paesi a basso rischio CV Fifth ESC Joint Task Force on CV prevention, Eur Heart J 2013

19 Limiti all uso delle carte di rischio nell ipertensione 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

20 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Breve osservazione metodologica

21 Valutazione del rischio CV totale secondo le linee guida ESH ESC 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

22 Probabilità cumulativa (%) e hazard ratio di mortalità CV in base al numero e tipo di danno d organo subclinico * 20 Trend: p<0.001 Aggiustati per età / sesso No. di danno d organo subclinico HR (95% CI) Probabilità cumulativa di mortalità CV (%) Anni ( ) ( ) ( ) ( ) 0 referenza No. di danno d organo subclinico Hazard ratio (IC 95%) Aggiustati per età e sesso 0 (n=1127) 1 (n=563) 2 (n=206) 3 (n=60) 4 (n=12) ( ) 3.6 ( ) 7.0 ( ) 11.9 ( ) * IVS / Placche aterosclerotiche / PWV >12 m/s / UACR 90 percentile Sehestedt T, et al. Eur Heart J. 2010;31:883 91

23 Stratificazione del rischio CV totale nella popolazione degli ipertesi 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

24 Linee guida 2007 per il trattamento dell ipertensione arteriosa Società Europea di Ipertensione Arteriosa (ESH) e di Cardiologia (ESC)

25 Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per stratificare il rischio CV nell ipertensione secondo le linee guida ESH ESC 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

26 Valutazione del danno d organo asintomatico, malattie CV e renali 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

27 Valore predittivo, disponibilità e reproducibilità di alcuni marker del danno d organo nell ipertensione 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

28 AGENDA ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

29 High/Very high risk subjects Linee guida ESH/ESC 2011

30 Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per stratificare il rischio CV nell ipertensione secondo le linee guida ESH ESC 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

31 Diabetic Medicine 24,

32 Diabetic Medicine 24,

33 Diabetic Medicine 24,

34 Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per stratificare il rischio CV nell ipertensione secondo le linee guida ESH ESC 2013 ESH ESC Guidelines, J Hypertens 2013

35 AGENDA ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE / POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

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37 Schema di Intervento farmacologico Sulla stratificazione del rischio CV MONOTERAPIA TERAPIA DI COMBINAZIONE MONOTERAPIA TERAPIA DI COMBINAZIONE

38 Monotherapy vs.drugcombination strategies to achieve targetbp. Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy should be done whenever BP target is not achieved. Diminuzione costi Aumento costi

39 AGENDA ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

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42 Quando chiedere il MAPA Identificare fenomeno camice bianco White coat in non trattati White coat in trattati Falsa Ipertensione Resistente Identificare ipertensione mascherata Ipertensione mascherata in pazienti non trattati Ipertensione mascherata non controllata in pazienti trattati

43 Quando chiedere il MAPA Identificare pattern anormali della pressione arteriosa delle 24 ore Ipertensione diurna Calo pressorio durante la siesta/ ipotensione postprandiale Ipertensione notturna Calo pressorio notturno Ipertensione mattutina e rialzo pressorio mattutino (morning surge) Apnee notturne Elevata variabilità pressoria

44 Quando chiedere il MAPA Valutazione della terapia Aumento della variabilità pressoria in corso di trattamento Valutare il controllo della pressione arteriosa nelle 24 ore Identificare le vere ipertensioni resistenti

45 Quando chiedere il MAPA Valutare l ipertensione negli anziani Valutare l ipertensione nei bambini e negli adolescenti Valutare l ipertensione nelle gravide Identificare l ipotensione ambulatoria Identificare il pattern pressorio nel morbo di Parkinson Ipertensione di origine endocrina

46 SOGLIE PER LA DIAGNOSI DI IPERTENSIONE Valori medi delle 24 ore > 130/80 mmhg Valori medi della fascia diurna > 135/85 mmhg Valori medi della fascia notturna > 120/70 mmhg

47 Sindrome white coat Per effetto camice bianco si intende l aumento di PA che si ha in ambiente medico, indipendentemente dal valore di pressione ambulatoria diurna o dall uso di farmaci antiipertensivi I pazienti con una PA clinica più elevata di almeno 20 mmhg per la sistolica e/o di almeno 10 mmhg per la diastolica rispetto alla PA ambulatoria diurna sono identificati come soggetti che hanno un effetto camice bianco clinicamente importante Pickering TG, Hall JE, Appel L et al.recommendations for blood pressure measurement in humans :Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:

48 Sindrome white coat Per effetto camice bianco si intende l aumento di PA che si ha in ambiente medico, indipendentemente dal valore di pressione ambulatoria diurna o dall uso di farmaci antiipertensivi la prevalenza dell ipertensione da camice bianco è fino al 20 25% eseguire un MAPA 24h e/o con il monitoraggio della pressione domiciliare in tutti i pazienti con ipertensione essenziale di stadio 1 prima di prescrivere un trattamento antiipertensivo farmacologico. Pickering TG, Hall JE, Appel L et al.recommendations for blood pressure measurement in humans :Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:

49 Sindrome white coat Controllo dopo 3/6 mesi e controllo dopo 12 mesi Alcuni pazienti inizialmente identificati come ipertesi da camice bianco svilupperanno ipertensione sostenuta negli anni seguenti

50 Quando richiedere il MAPA 1. apportare dati pressori aggiuntivi per discernere da una condizione pressoria borderline emersa nel primo monitoraggio ad una diagnosi finale di ipertensione arteriosa 2. confermare la diagnosi di ipertensione mascherata o camice bianco 3. valutare una scarsa risposta apparente alla terapia ipotensiva in atto 4. valutare la risposta al trattamento farmacologico modificato

51 AGENDA ATTUALITA DEL PROBLEMA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SINDROME METABOLICA TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE IPERTENSIONE NELL ANZIANO

52 Tasso di mortalità per Ictus in decadi di età a rischio Pressione Sistolica Pressione Diastolica Mortalità per Ictus (rischio assoluto e IC 95%) Età a rischio (anni) Mortalità per Ictus (rischio assoluto e IC 95%) Età a rischio (anni) Pressione sistolica normale (mmhg) Pressione diastolica normale (mmhg) Lancet 2002; 360:

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54 The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators ClinicalTrials.gov: NCT

55 All stroke (30% reduction) P=0.055

56 Fatal Stroke (39% reduction) P=0.046

57 Heart Failure (64% reduction) P<0.0001

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60 Livelli di SBP raggiunti nei pazienti randomizzati a regimi antipertensivi più o meno attivi nei trial clinici sull ipertensione Mancia G et al, J Hypertens 2009

61 Riassunto delle raccomandazioni per le strategie antipertensive nell anziano Mancia et al, J Hypertens 2013

62 Grazie per la vostra cortese attenzione