ELETTROMIOGRAFIA ELETTROMIOGRAFIA. Agoelettrodo. Unità Motoria. Potenziali di Unità Motoria. Quadri di reclutamento delle U.M.
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- Federico Papi
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1 ELETTROMIOGRAFIA Schema di apparecchiatura per EMG-ENG Elettromiografia (EMG) analisi dell attività muscolare mediante ago-elettrodo ELETTROMIOGRAFIA Elettroneurografia (ENG) studio della conduzione nervosa motoria e sensitiva Unità Motoria Have a goal for your lecture State your purpose Decide what needs clarification, development, and emphasis Condotta dell esame EMG 1. Valutazione dell attività a riposo 2. Contrazione volontaria lieve (analisi dei parametri dei PUM) 3. Contrazioni gradualmente più intense (valutazione del reclutamento dei PUM) Agoelettrodo Speak in conventional tones and maintain eye contact 1. Attività spontanea SIGNIFICATO DELL ATTIVITA SPONTANEA Fibrillazione,p. di Jasper,CRD Assente nel muscolo normale Fibrillazione Onde aguzze positive (p. di Jasper) Scariche ripetitive complesse (CRD) Fascicolazioni Scariche miotoniche Fascicolazioni Scariche miotoniche - denervazione (2-3 sett) sia neuropatie che miopatie Fascicolazioni - malattia del motoneurone - radicolopatie, polineuropatie - tireotossicosi, anticolinesterasici - fascicolazioni benigne Scariche miotoniche - miotonie 2. Analisi dei parametri dei PUM Contrazione volontaria lieve Potenziali di Unità Motoria Ampiezza Durata Forma SIGNIFICATO DEI PARAMETRI DEI PUM Ampiezza (da poche decine a diverse centinaia di uv) - densità delle fibre (numero di fibre per unità di superficie) - distanza dall ettrodo Durata (da 5 a 15 msec) - sincronia di scarica delle fibre - differente VC delle ramificazioni nervose (soprattutto in condizioni patologiche) Forma - polifasia per dispersione temporale - polifasia per perdita di fibre muscolari Quadri di reclutamento delle U.M. Singole Oscillazioni Transizione o intermedio Interferenza
2 SIGNIFICATO DELLA RIDUZIONE DEL RECLUTAMENTO Lesione neurogena periferica riduzione del reclutamento delle u.m.attivabili e aumento della frequenza di scarica Miopatie reclutamento precoce di tutte le u.m. disponibili Lesioni neurogene: EMG Segni di denervazione - attività spontanea - ridotto reclutamento di UM Segni di reinnervazione - aumento della polifasia e durata delle UM - aumento dell ampiezza delle UM Lesioni miogene: EMG - attività spontanea - reclutamento precoce delle UM disponibili - PUM di ampiezza ridotta durata diminuita morfologia polifasica ELETTRONEUROGRAFIA Elettroneurografia Motoria Stimolazione elettrodo di superficie due punti del tronco di un nervo stimolo rettangolare, durata msec intensità sovramassimale Registrazione elettrodi di superficie sul muscolo PARAMETRI DELLA CONDUZIONE MOTORIA Ampiezza (in mv) riflette il numero di fibre attivate Latenza (in msec) indica il tempo dallo stimolo all inizio del potenziale di risposta Velocità di conduzione (in m/sec) calcolata dividendo la distanza tra i due punti di stimolazione per la differenza delle latenze dei potenziali di risposta Calcolo della VCM del n.mediano nel tratto gomito-polso Elettroneurografia Sensitiva Stimolazione elettrodi ad anello, di superficie, agoelettrodi stimolo elettrico rettangolare, durata msec, intensità sovramassimale Registrazione elettrodi di superficie, agoagoelettrodi averaging *tecnica ortodromica/antidromica PARAMETRI DELLA CONDUZIONE SENSITIVA Ampiezza (in uv) riflette il numero di fibre attivate Latenza (in msec) indica il tempo dallo stimolo all inizio del potenziale di risposta Velocità di conduzione (in m/sec) calcolata dividendo la distanza tra elettrodo registrante e stimolante per la latenza del potenziale di risposta Calcolo della VCS del nervo mediano nel tratto II dito-polso SIGNIFICATO DEI PARAMETRI ELETTRONEUROGRAFICI Ampiezza - espressione del numero di fibre attivate dalla stimolazione (fibre di grande diametro) Velocità di conduzione - dipende dal grado di mielinizzazione (e dal diametro degli assoni) Riduzione di ampiezza perdita di fibre blocco della conduzione degli impulsi aumento della dispersione temporale (associato a rallentamento della VC) Rallentamento della velocità di conduzione demielinizzazione segmentaria o paranodale (aumento del tempo di conduzione internodale) aumento della dispersione temporale (associato a rallentamento della VC) rigenerazione dopo degenerazione walleriana
3 ALTRE TECNICHE ELETTRONEUROGRAFICHE Riflesso H Risposta F Blink reflex Stimolazione ripetitiva Test per la tetania latente Riflesso H Risposta muscolare tardiva descritta nel 1918 da Hoffmann: equivalente elettrico del riflesso monosinaptico da stiramento Prevalentemente utilizzato per la radicolopatia S1 (m. tricipite surale) Risposta F Risposta muscolare di bassa ampiezza a latenza tardiva dovuta all attivazione antidromica di un piccolo contingente di alfamotoneuroni in seguito a stimolazione sovramassimale del nervo motore Utilizzata nelle patologie radicolari (poliradicoloneuriti) Blink reflex (riflesso di ammiccamento) Esplora l arco riflesso trigemino-facciale Utilizzato nella paralisi di Bell, nelle lesioni del V n.c.,nelle lesioni del troncoencefalo Stimolazione ripetitiva Test di Desmedt La stimolazione ripetitiva a bassa frequenza (3Hz) provoca deplezione di quanta di ACh disponibile miastenia gravis risposta decrementale Stimolazione ripetitiva Test di Desmedt La stimolazione ripetitiva ad alta frequenza (20-30Hz) provoca liberazione di ACh sindromi miasteniche risposta incrementale Test per la tetania latente (metodica di Kugelberg) Prova ischemica Prova dell iperpnea Doppiette e triplette ad alta frequenza di scarica APPLICAZIONI CLINICHE EMG - ENG Neuropatie periferiche mononeuropatie multineuropatie polineuropatie Mononeuropatie da danno localizzato traumatiche da intrappolamento vasculite Mononeuropatie traumatiche Neuroaprassia - blocco di conduzione (prossimale) - conduzione distale normale - PUM nei limiti Assonotmesi/Neurotmesi - assenza di risposta alla stimolazione prossimale e distale - attività spontanea (2-3 settimane) - reinnervazione Le neuropatie da intrappolamento: Definizione Principali alterazioni fisiopatologiche Rallentamento locale della VC Blocco focale di conduzione Neuropatie da compressione cronica del nervo in strutture anatomiche specifiche, con confini delimitati e passaggi ristretti, che esso attraversa durante il suo normale decorso Rallentamento locale della VC Blocco focale di conduzione Denervazione Reinnervazione (Dyck)
4 Nervo Mediano Scala di gravità clinica Hi-Ob (Historical-Objective) Giannini F et al. Clin Neurophysiol Jan;113(1);71-7 Stadio 0: non sintomi suggestivi di STC nelle ultime 2 sett. Stadio 1: parestesie solo notturne o al risveglio (qualunque tipo, indipendentemente da quali e quante dita del mediano) Stadio 2: parestesie diurne (anche transitorie dopo movimenti ripetitivi o posture prolungate) Stadio 3: ipoestesia o perdita di sensibilità (testare con ovatta o altro la superficie palmare del II e III dito vs. V) Stadio 4: ipotrofia e/o ipostenia dei mm. tenari (testare controresistenza l abduzione del pollice) Stadio 5: atrofia completa del thenar (concavità sul piano orizzontale) o plegia dei mm. tenari Valutazione neurofisiologica della sindrome del tunnel carpale Scopi: confermare un danno focale del nervo mediano nel tunnel quantificare la gravità neurofisiologica Nervo Ulnare Nervo Ulnare Nervo Ulnare Arto inferiore Arto inferiore Arto inferiore Nervo radiale Nervo peroneo o SPE Nervo tibiale o SPI Nervo cutaneofemorale laterale Meralgia parestesica Plessopatie Localizzazione del livello di lesione (tronco primario, corda, rami terminali) Elementi di valutazione prognostica Monitoraggio del recupero funzionale spontaneo e post-chirurgico Plesso brachiale Sensibilità 48-89% Specificità 81-90% Radicolopatie Conferma il coinvolgimento funzionale di una radice (discordanza clinica/neuroimaging) Valuta la severità del danno assonale Diagnosi differenziale (es.spe al capitello/radicolopatia L5) Polineuropatie Conferma del sospetto clinico Distribuzione della neuropatia Gravità della neuropatia Coinvolgimento dei nervi sensitivi, motori o di entrambi Distinzione tra assonopatia e mielinopatia
5 assonopatia - MAP/SAP di ampiezza ridotta - VCM/VCS relativamente conservata - latenza distale relativamente conservata - segni di denervazione all EMG (fibrillazione) mielinopatia - VCM/VCS rallentata - MAP/SAP amp. relativamente conservata (a meno di eventuali blocchi di conduzione) - latenza distale aumentata - assenza di fibrillazione all EMG Malattia del motoneurone Confermare la degenerazione del motoneurone inferiore in distretti clinicamente affetti Rilevare evidenza di degenerazione del motoneurone inferiore in distretti clinicamente non affetti Escludere altri processi patofisiologici dd. con neuropatia motoria multifocale Miopatie PUM di ampiezza ridotta PUM di durata diminuita Precoce reclutamento delle UM disponibili Presenza di attività spontanea Malattie della giunzione neuromuscolare Il test di Desmedt è di fondamentale utilità per la diagnosi E possibile distinguere tra alterazione presinaptica (s. di Lambert-Eaton) e postsinaptica (miastenia gravis) Considerazioni conclusive sull esame EMG-ENG Non deve essere considerato come un sostituto dell esame obiettivo Non deve essere richiesto per dolori generici o ipostenia Non deve essere richiesto come esame generico ai 4 arti Non è in genere un esame urgente (i segni di denervazione compaiono dopo un periodo minimo di 2-3 settimane), se non in rari casi ospedalizzati (ad esempio, s. di Guillain- Barré) Andrebbe sempre effettuato per la conferma diagnostica prima dell intervento chirurgico per sindrome del tunnel carpale Non è informativo sull eziologia Considerazioni conclusive: quando esami di controllo (FOLLOW UP) Al comparire di nuovi sintomi che richiedano una seconda diagnosi In caso di diagnosi inconclusiva, quando si richieda una conferma o un esclusione di una diagnosi precedente In malattie ad evoluzione rapida Per valutare la risposta a trattamenti di dimostrata efficacia Decorso inatteso di una malattia Recupero dopo una lesione nervosa Quando un intervento chirurgico mirato non elimina i sintomi COSA INDICARE NELLA RICHIESTA (normale ricettario regionale) Sospetto clinico (es. tunnel carpale, polineuropatia, radicolopatia C7, ecc.) Sintomi principali, segni obiettivi principali Patologie concomitanti che possono causare neuropatia (es. diabete, collagenopatie, nefropatie, ecc.) Esposizione abituale o accidentale a tossici Precauzioni per pazienti: terapia anticoagulante, pacemaker Caso Clinico Caso clinico: la signora Miriam 1-La signora Miriam operaia di anni 45 senza particolari precedenti patologici nell anamnesi, tranne un anemia da carenza di ferro prob. secondaria a polimenorrea da fibroma uterino, è una provetta ballerina di liscio. Durante un esibizione si e procurata una distorsione della T.T. che per via del gesso l ha tenuta lontana un mese dalle piste. Ora ha ripreso ma lamenta un fastidioso dolore alla gamba associato ad una discreta debolezza muscolare che la costringe a limitare gli allenamenti. Dalla visita effettivamente emerge un deficit di forza della muscolatura laterale del polpaccio senza alterazioni della sensibilità e dei ROT. Nega disturbi dolorosi a livello del rachide. Decido di prescrivere un elettromiografia. Caso clinico: atto I EMG-ENG del Dal m. TIBIALE ANTERIORE dx: attività spontanea assente; quadro di transizione povero durante attivazione volontaria massimale; PUM polifasici. Dai mm. ELA dx, PEDIDIO dx: attività di fibrillazione +; quadro di singole oscillazioni durante attivazione volontaria massimale; PUM polifasici ampi 3mV. Dai mm. TRICIPITE SURALE sn e dx, PEDIDIO sn, TIBIALE ANTERIORE sn:vattività spontanea assente; quadro di transizione ricco/subinterferenza durante attivazione volontaria massimale; isolati PUM polifasici. N. SPE DX (sopracapitello-piede) VCM: 40.6 Lat. Distale; 5.7 msec Amp. MAP: 1.3 mv Lat. prossim.: 15.0 msec Amp. MAP: 1.0 mv N. SPE DX (sottocapitello-piede) VCM: 41.9 Lat. distale: 5.7 msec Amp. MAP: 1.3 mv Lat. prossim.: 13.9 msec Amp. MAP: 1.0 mv CONCLUSIONE: reperti elettrofisiologici odierni indicativi di importante sofferenza neurogena dei muscoli dipendenti da L4 e (in particolare) L5 destro. Nel dubbio di un'ernia paralizzante si consiglia TC lombare. Caso clinico: atto I Visto il quadro EMGrafico e il consiglio del collega neurofisiologo prescrivo la tomografia computerizzata anche se la signora non ha mai lamentato sintomi riferibili a sofferenza radicolare. TC DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Indagine condotta da L2 S1. Diametri ossei canalari nei limiti fisiologici. Tutti i dischi esaminati risultano contenuti. I forami di coniugazione e i recessi laterali sono liberi. Le radici nervose sono normodecorrenti. Caso clinico: atto II 2-Passano alcuni mesi ma la situazione non cambia, nonostante un ciclo di fisioterapia consigliato dall ortopedico per il perdurante deficit della dorsiflessione del piede. Consiglio una visita neurologica e il collega propone un ricovero per ulteriori accertamenti al termine del quale emergono i seguenti dati. RM COLONNA LOMBOSACRALE Diametri ossei del canale spinale normali. Tutti normalmente contenuti i dischi. Non alterazioni che possono essere messe in rapporto con la sintomatologia clinica. Caso clinico: atto II EMG-ENG Dal m. TIBIALE ANTERIORE dx: fibrillazione +, Jasper +; quadro di transizione povero durante attivazione volontaria massimale; PUM polifasici. Dal m. ELA dx: fibrillazione +, Jasper +; attività volontaria assente. Dai m. PEDIDIO dx: attività spontanea assente; quadro di singole UM di durata ed ampiezza aumentata durante attivazione volontaria massimale. Dai mm. BICIPITE FEMORALE dx, TRICIPITE SURALE dx e sx: attività spontanea assente; quadro di transizione ricco durante attivazione volontaria massimale; isolati PUM polifasici N:SPE dx (sopracapitello-piede) VCM 30.m/sec lat. dist msec amp. dist. 1.0 mv lat. pross. 15.l msec amp. pross. 1.0 mv N:SPE dx (sottocapitello-piede) VCM 33.5 m/sec lat. dist 5.85 msec amp. dist 1.0 mv lat. pross msec amp.pross. 1.0mV N. SPE sx: (sopracapitello-piede) VCM 48.9 m/sec lat. dist 5.20 msec amp. dist. 7;0 mv lat. pross. 2.0 msec amp. pross. 7.0 mv H REFLEX dx: 24.7 msec H REFLEX sx: 24.8 msec CONCLUSIONE: reperti EMG ed ENG indicativi di sofferenza neurogena nella muscolatura indagata della gamba destra dipendente dal n. spe da verosimile sofferenza dello stesso a livello del capitello peroneale Caso clinico: atto III 3-La lettera di dimissioni consiglia di proseguire con la riabilitazione e la ginnastica per recuperare la forza muscolare e di tornare per eventuale visita di controllo a 6 mesi. Durante un colloquio in cui si fa il punto della situazione emerge una possibile eziologia compressiva che spiegherebbe la sofferenza dello SPE: durante il periodo di immobilità dopo la distorsione la signora ricorda di aver sofferto per una eccessiva compressione del gesso al di sotto del ginocchio, tanto che non potendone più aveva allentato di sua iniziativa l apparecchio gessato per avere un po di sollievo. Passano i mesi e dopo l ennesimo ciclo di FKT la signora prosegue a domicilio la terapia a base di elettrostimolazioni domiciliari. Tuttavia la ripresa del tono muscolare è scarsa e non si vedono progressi significativi anche se il dolore e le parestesie sono praticamente scomparse. Alla fine, dopo l ennesima visita neurologica, si decide per un ulteriore consulto specialistico ortopedico che richiede una nuova EMG.
6 Caso clinico: atto III EMG-ENG N. SPE dx: (sopracapitello- piede) VCM non ottenibile N. SPE sx: (sopracapitello- piede) VCM 47,9 m/sec lat. dist msec amp. dist mv lat. pross msec amp. pross mv Alla stimolazione del n. spe al disopra del capitello peroneale derivando dal m. tibiale anteriore potenziale di risposta M con latenza pari a 5.95 msec, ampio 5 mv (dist. cm 14). Dal m. PEDIDIO dx: attività spontanea, volontaria e da stimolazione assente. Dal m. ELA dx: attività spontanea assente; quadro di singole UM di durata ed ampiezza aumentata durante attivazione volontaria massimale. Dal m. TIBIALE ANTERIORE dx: attività spontanea assente; quadro di transizione povero/singole UM di durata ed ampiezza aumentata durante attivazione volontaria massimale. Dai mm. ABDUTTORE DELL'ALLUCE, TRICIPITE SURALE, BICIPITE FEMORALE, QUADRICIPITE FEMORALE dx: attività spontanea assente; quadro di transizione ricco durante attivazione volontaria massimale; isolati PUM polifasici. Caso clinico: conclusione A questo punto l ortopedico, vista la situazione di stallo, decide di andare all intervento a livello del capitello peroneale per un eventuale neurolisi nel punto della compressione. In effetti le cose vanno proprio come ipotizzato dall ortopedico e l intervento si conclude con la liberazione del nervo. Conclusioni: impoverimento di UM attive nei muscoli indagati dipendenti dal n. spe dx rispetto al precedente controllo.
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