FONDO ASSISTENZA PREVIDIR FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA

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1 FONDO ASSISTENZA PREVIDIR FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA REGOLAMENTO LONG TERM CARE EDIZIONE

2 Nozioni fondamentali - Assistito La persona fisica a cui sono erogate le prestazioni previste dalla presente Convenzione; il calcolo delle prestazioni previste è determinato in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi che si verificano durante la sua vita. - Azienda associata La persona giuridica che stipula la Convenzione impegnandosi al versamento dei relativi contributi. - Gestione separata di attivi Termine con cui è indicata una speciale forma di gestione interna degli investimenti, separata da quella delle altre attività della Compagnia di Assicurazioni che consente di attribuire, parte dei rendimenti finanziari realizzati. - Partecipazione agli utili Il rendimento finanziario annualmente attribuito alla Convenzione. - Contributo L importo che l Azienda Associata corrisponde a Previdir. - Società La Compagnia di Assicurazioni che esercita le prestazioni

3 Premessa In applicazione dell Art. 4 dello Statuto i soggetti iscritti al programma Long Term Care possono ottenere le prestazioni di cui al successivo art. 1 mediante idonei strumenti assicurativi che Previdir ha stipulato con Società di Assicurazioni autorizzata. Art. 1 - Prestazioni Questo Regolamento garantisce all Assistito, attraverso la corresponsione di versamento di contributi, il pagamento da parte della Società di una rendita garantita annua vitalizia rivalutata, così come stabilito nella Clausola di rivalutazione (art. 7), in caso di perdita di autosufficienza presumibilmente permanente dell Assistito nel compimento degli atti elementari della vita quotidiana. Tale rendita è corrisposta in rate anticipate nella rateazione prescelta. Qualora la parte della rendita garantita, relativa al settanta per cento del capitale costitutivo della rendita stessa, risulti inferiore al cinquanta per cento dell assegno sociale di cui all art. 3 della legge 8 agosto 1995, n. 335, la prestazione può essere erogata in forma di capitale. Tale prestazione, comunicata dalla Società alla data di denuncia della perdita di autosufficienza (art. 4), è pari al valore capitale della rendita garantita, calcolato con riferimento alle medesime basi tecniche demografico-finanziarie utilizzate per la determinazione del premio. Art. 2 Sintesi della Convenzione assicurativa La copertura assicurativa decorre dalla data del versamento del premio da parte dell Azienda Associata alla Società ed è subordinata alla consegna dell intera documentazione prevista dall Allegato I. La mancata presentazione entro sessanta giorni dalla richiesta della documentazione necessaria per l esatta valutazione del rischio da assumere annulla qualsiasi impegno da parte della Società sulla prestazione assicurata. Gli eventuali importi anticipati dall azienda Associata a titolo di premio per tali coperture saranno rimborsati all Azienda Associata stessa. La Società, entro quarantacinque giorni dalla data di ricevimento della documentazione richiesta, in base alle risultanze di tali documenti e comunque a suo insindacabile giudizio, si riserva di richiedere ulteriore documentazione sanitaria, di fissare eventuali particolari condizioni di accettazione o di rifiutare il rischio. Durante il periodo utile all esame della documentazione sanitaria definito nel capoverso precedente, la copertura verrà limitata ai soli casi di perdita di autosufficienza permanente derivanti esclusivamente da evento accidentale, fortuito ed esterno, indipendente dalla volontà dell Assicurato. Per il solo gruppo iniziale di assicurati, in sostituzione della consegna dell intera documentazione prevista nell Allegato I, è richiesta una dichiarazione sottoscritta dall azienda di appartenenza di ciascun interessato di non assenza dal lavoro per più di venti giorni consecutivi, per malattia, negli ultimi 12 mesi antecedenti l ingresso in copertura. Fermo quanto sopra si stabilisce, per il gruppo iniziale, l esclusione dalla copertura assicurativa se la perdita di autosufficienza permanente, nel compimento degli atti elementari della vita - 3 -

4 quotidiana è derivata da patologie e/o malattie pregresse alla data di richiesta di ingresso in assicurazione. Per quanto riguarda gli ingressi successivi, ai fini dell ingresso in copertura è prevista la presentazione della documentazione di cui all Allegato I. Art. 3 Limiti di età All atto della stipulazione del contratto possono essere inclusi in assicurazione tutti gli assicurati di cui in premessa aventi un età (età calcolata in anni interi, considerando come anno intero la frazione uguale o superiore a sei mesi) non inferiore a 25 e non superiore a 65 anni. Art. 4 Perdita di autosufficienza permanente dell Assistito La perdita di autosufficienza dell Assistito nel compimento degli atti elementari della vita quotidiana in modo permanente avviene quando l Assistito è incapace di svolgere, anche parzialmente, gli atti elementari della vita quotidiana sotto indicati e per il cui svolgimento necessita di assistenza da parte di un altra persona: - farsi il bagno o la doccia; - vestirsi e svestirsi; - igiene del corpo; - mobilità; - continenza; - bere e mangiare. La perdita di autosufficienza ai fini della presente Convenzione è riconosciuta quando l Assistito raggiunge il punteggio di almeno 40 punti su un totale massimo di 60 punti con i criteri indicati nella Tabella A in allegato. 4.1 Esclusioni in caso di perdita di autosufficienza permanente dell Assistito E esclusa dalla prestazione la perdita di autosufficienza causata da: a) attività dolosa dell Azienda Associata; b) attività dolosa del Beneficiario; c) partecipazione dell Assistito a delitti dolosi; d) partecipazione attiva dell Assistito ad atti di guerra, dichiarata o non dichiarata, guerra civile, atti di terrorismo, rivoluzione, tumulto popolare o qualsiasi operazione militare; la copertura si intende esclusa anche se l Assistito non ha preso parte attiva ad atti di guerra, dichiarata o non dichiarata o di guerra civile ed il decesso avvenga dopo 14 giorni dall inizio dell ostilità se ed in quanto l Assistito trovasse già nel territorio di accadimento; e) eventi causati da armi nucleari, della trasmutazione del nucleo dell atomo o dalle radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche, o esposizione a radiazioni ionizzanti; - 4 -

5 f) guida di veicoli e natanti a motore per il quali l Assistito non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di patente scaduta da non più di sei mesi; g) malattie intenzionalmente procurate, alcoolismo, uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti o abuso di farmaci; h) negligenza, imprudenza ed imperizia nel seguire consigli medici: con ciò si intende che la prestazione non è erogata se è comprovato che l Assistito di sua volontà non ha consultato i medici, o non ha seguito le indicazioni degli stessi al fine di migliorare il proprio stato di salute; i) incidente di volo, se l Assistito viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo; j) attività sportiva, non dichiarata come praticata alla data della sottoscrizione della proposta di assicurazione o successivamente. In questi casi, ad eccezione della fattispecie indicata alla lettera b) per la quale non è prevista alcuna prestazione, la società corrisponde una prestazione pari alla somma dei versamenti dei contributi effettuati, al netto dei diritti di emissione e quietanza in luogo di quella prevista all Art Limitazioni della copertura in caso di perdita di autosufficienza permanente dell Assistito La copertura è subordinata alla condizione che l Assistito si sia sottoposto a visita medica e agli eventuali ulteriori accertamenti sanitari richiesti dalla Società accettandone modalità ed oneri. La copertura risulta limitata in ogni caso per un periodo di novanta giorni, denominato periodo di carenza, che decorre dalla data di entrata in vigore nella Convenzione. Il periodo di carenza non si applica qualora la perdita di autosufficienza sia conseguenza diretta ed esclusiva di infortunio avvenuto dopo l entrata in vigore della copertura. Per infortunio si intende l evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza la perdita di autosufficienza. Il periodo di carenza è esteso a cinque anni nel caso in cui si verifichi la perdita di autosufficienza, dovuta alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata. Durante il periodo di carenza, la Società corrisponde una prestazione pari alla somma dei versamenti di premio effettuati al netto dei diritti di emissione e quietanza, in luogo di quella prevista all Art. 1. Art. 5 Denuncia, accertamento e riconoscimento della perdita di autosufficienza dell Assistito Verificatasi la perdita di autosufficienza permanente dell Assistito e/o altra persona che lo rappresenti deve richiederne per iscritto il riconoscimento alla Società, allegando alla richiesta un - 5 -

6 certificato del medico curante che attesti la perdita di autosufficienza ed una relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza, redatti entrambi su appositi modelli forniti dalla Società. Dalla data di ricevimento di tale documentazione data di denuncia decorre il periodo di accertamento da parte della Società che, in ogni caso, non può superare i sei mesi. La Società si riserva di richiedere all Assistito informazioni sulle predette cause e ulteriore documentazione medica in considerazione di specifiche esigenze istruttorie, sciogliendo al tempo stesso dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Ultimati i controlli medici la Società comunica per iscritto all Assistito entro e non oltre il periodo di accertamento, se riconosce o meno lo stato di non autosufficienza. A partire dalla data di denuncia, i pagamenti delle rate di contributo dovute sono sospesi. In caso di mancato riconoscimento viene riattivato il piano dei versamenti e l azienda associata informata tramite apposita comunicazione della Società, corrisponde le eventuali rate di contributo sospese senza interessi. 5.1 Rivedibilità dello stato di non autosufficienza Nel periodo di erogazione della rendita garantita, la Società ha il diritto di effettuare successivi accertamenti della condizione di non autosufficienza dell Assistito, non più di una volta ogni tre anni. In tale occasione sarà richiesta almeno la presentazione di un certificato del medico curante che attesti la permanenza dello stato di non autosufficienza. La Società si riserva comunque la possibilità di richiedere all Assistito ulteriore documentazione medica in considerazione di specifiche esigenze istruttorie. Se dagli eventuali accertamenti risultasse che l Assistito non raggiunge il punteggio di almeno 40 punti con i criteri riportati nella Tabella A in allegato, cessa immediatamente l erogazione della prestazione per la perdita di autosufficienza. In questo caso la prestazione stabilita nell art. 1 Prestazioni, senza ulteriori versamenti di contributi, rimane in vigore rivalutandosi in base a quanto riportato nella Clausola di rivalutazione (art. 7). 5.2 Controversie In caso di controversie di natura medica sulla liquidabilità della prestazione, le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni contrattuali, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo od in caso contrario dal Presidente del Consiglio dell ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assistito. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo

7 Art. 6 Dichiarazioni dell Azienda Associata e dell Assistito Ai fini di una esatta valutazione del rischio da parte della Società, le dichiarazioni dell Azienda associata e dell Assistito devono essere veritiere, esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte e di reticenze relative a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso all assunzione del rischio, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, la Società stessa: a) quando esiste dolo o colpa grave, ha diritto: o di conoscere la validità del contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza; o di rifiutare, in caso di perdita di autosufficienza dell Assistito e in ogni tempo, il pagamento della prestazione restituendo la somma dei versamenti effettuati, al netto dei diritti di emissione e quietanza e dell eventuale addizionale di frazionamento. b) quando non esiste dolo o colpa grave, ha diritto: o di recedere dal contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza; o di ridurre, in caso di perdita di autosufficienza dell Assistito e in ogni tempo, la prestazione in relazione al maggior rischio accertato. Trascorsi sei mesi dall entrata in vigore della Convenzione o della sua riattivazione, la Convenzione non è contestabile per dichiarazioni inesatte o reticenze del Azienda Associata o dell Assistito, salvo il caso di dolo o colpa grave. L inesatta indicazione dell età e del sesso dell Assistito comporta in ogni caso la rettifica dei contributi o della prestazione. Art. 7 Clausola di rivalutazione Questa Convenzione prevede la rivalutazione annuale della prestazione, determinata in funzione del rendimento conseguito dalla Gestione Speciale scelta dall Azienda Associata tra quelle offerte dalla Società al momento della sottoscrizione. Dalla data di decorrenza della Convenzione alla data di denuncia della perdita di autosufficienza la ricorrenza annuale di rivalutazione coincide con la ricorrenza annuale del contratto. In fase di erogazione della rendita, a partire dalla data di denuncia della perdita di autosufficienza, la ricorrenza annuale di rivalutazione coincide invece con la ricorrenza annuale della data di denuncia

8 TABELLA A Attribuzione del punteggio nella fase di accertamento della perdita di autosufficienza Farsi il bagno 1 grado 3 grado l Assistito è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo l Assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno l Assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l attività stessa del farsi il bagno Punteggio 0 Punteggio 10 1 grado 3 grado Vestirsi e svestirsi l Assistito è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo l Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del corpo l Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo Punteggio 0 Punteggio 10 Igiene del corpo 1 grado 3 grado l Assistito è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati da (1), (2) e (3); (1) andare al bagno (2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi (3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato al bagno l Assistito necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3) L Assistito necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3) Punteggio 0 Punteggio

9 Mobilità 1 grado 3 grado l Assistito è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza da parte di terzi Punteggio 0 L Assistito necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle. E però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto. L Assistito necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi Punteggio 10 Continenza 1 grado l Assistito è completamente continente Punteggio 0 l Assistito presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno 3 grado l Assistito è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come il catetere o la colostomia. Punteggio 10 Bere e mangiare 1 grado l Assistito è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti Punteggio 0 l Assistito necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie: sminuzzare/tagliare il cibo sbucciare la frutta aprire un contenitore/una scatola versare bevande nel bicchiere 3 grado l Assistito non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l alimentazione artificiale. Punteggio

10 ALLEGATO I MODALITA ASSUNTIVE PROGRAMMA LONG TERM CARE La selezione medica obbligatoria per l assunzione di una polizza LTC si differenzia a seconda dell età dell assicurato al momento della sottoscrizione. ETA ASSICURATO DOCUMENTAZIONE minore di anni 51 Modulo di adesione Questionario anamnestico Esame urine compresa tra 51 e 60 anni Modulo di adesione Questionario anamnestico Esame urine ECG a riposo Glicemia Azotemia Creatininemia Colesterolemia totale superiore ad anni 60 Modulo di adesione Questionario anamnestico Esame urine ECG a riposo Glicemia Azotemia Creatininemia Colesterolemia totale Eco Doppler TSA (Tronchi Sovra Aortici) Visita neurologica Test DWR (Delayed Word Recall) Test SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)