5.1 INTRODUZIONE 5.2 L ASSISTENZA PRIMARIA ALL INTERNO DEI L.E.A. LINEE GUIDA E MECCANISMI PER IL FINANZIAMENTO DELL ASSISTENZA PRIMARIA

Transcript

1 .1 INTRODUZIONE LINEE GUIDA E MECCANISMI È dimostrato come i sistemi sanitari che si affidano maggiormente alle cure primarie abbiano outcome di salute, equità, accessibilità, continuità dell assistenza superiori alla media. In particolare, il rapporto What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? redatto dall Health Evidence Network dell OMS conferma che i sistemi basati sulle cure primarie e sul ricorso ai Medici di Medicina Generale (MMG) riducono i costi e aumentano la soddisfazione dei pazienti in misura maggiore rispetto a sistemi orientati all assistenza specialistica. Gli esempi citati dallo studio in tal senso sono diversi (Norvergia, Regno Unito, ecc.) e si sostanziano in minor ricorso alla diagnostica e all emergenza, livelli più bassi di prescrizione, ecc.. Inoltre, le risorse destinate alle cure primarie migliorano l equità e l accessibilità dei sistemi sanitari, riducendo i tassi di mortalità e morbilità. Anche dal punto di vista economico è pertanto necessario un nuovo approccio che consideri l assistenza primaria fondamentale per migliorare la salute e contenere i costi, combinando universalismo della salute e realismo economico 109. Come visto, la sfida è l individuazione di modelli organizzativi in grado di combinare efficienza ed efficacia, qualità ed appropriatezza, equità sociale e soddisfazione delle persone 110. Le considerazioni che seguono intendono anzitutto contestualizzare la spesa per l assistenza primaria oggi in Italia. Seguiranno considerazioni sulle modalità di allocazione delle risorse nell ambito dell assistenza primaria stessa e suggerimenti per migliorare l efficacia e l efficienza allocativa, in sintonia con le soluzioni organizzative ipotizzate da Meridiano Sanità, esposte al successivo Capitolo 6. Il presente capitolo è stato sviluppato con il contributo di Federico Spandonaro (responsabile del CEIS Sanità, Centro di Economia e Management Sanitario, Facoltà di Economia dell Università di Roma Tor Vergata )..2 L ASSISTENZA PRIMARIA ALL INTERNO DEI L.E.A. Il presente paragrafo presenta una stima al 200 dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) riferiti all assistenza primaria. La stima è stata effettuata a partire dai dati dei L.E.A. al La stima è stata effettuata includendo nell assistenza primaria le seguenti voci 111 : - Medicina Generale; - Pediatria di Libera Scelta; - Guardia Medica ed Emergenza Sanitaria; - Assistenza territoriale, ambulatoriale, domiciliare; Si veda P. Tedeschi Il governo delle cure primarie attraverso reti di servizi territoriali di tutela della salute: determinanti, modelli relazionali e dinamiche evolutive dell esperienza francese, inglese e statunitense, Convegno AIES, Docteur H., Oxley H. Health-care systems: lessons from the reform experience OECD health working papers, La selezione delle voci da includere nell assistenza primaria, ai fini dell analisi dei L.E.A., è stata effettuata sulla base di quanto previsto dal Ministero della Salute nella proposta rivolta al CIPE Riparto disponibilità finanziarie per il S.S.N. nell anno Nell ambito di tale documento, all interno del Livello di Assistenza Distrettuale, oltre alla farmaceutica convenzionata e alla specialistica, sono considerate le seguenti componenti: Medicina di base e altri servizi territoriali. 131

2 - Assistenza protesica; - Altra assistenza; - Assistenza territoriale semiresidenziale e assistenza territoriale residenziale. Come illustrato nella figura seguente, a livello aggregato l assistenza primaria, come sopra definita, assorbe circa il 21,6% del totale del finanziamento dei L.E.A., contro quasi il 47% dell assistenza ospedaliera. Figura 99. Stima al 200 della ripartizione del Fondo sanitario nazionale per finanziare i L.E.A. per tipologia di assistenza, valori in percentuale del totale finanziamento per i L.E.A. - Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati regionali Fra le diverse voci che compongono l assistenza primaria (Figura 100), la voce Assistenza territoriale semiresidenziale e assistenza territoriale residenziale presenta la maggior incidenza, pari al 6,93% del totale del finanziamento dei L.E.A., seguita dalla Assistenza territoriale, ambulatoriale, domiciliare che incide per il 4,97% e dalla Medicina Generale che incide per il 4,%. E interessante notare le notevoli differenze a livello regionale, sia per quanto riguarda l incidenza complessiva dell assistenza primaria, sia per quanto riguarda il peso relativo delle singole voci che la compongono. Rispetto al dato Italia, ad esempio, le Province di Trento e Bolzano sono nettamente sopra la media, rispettivamente con un incidenza dell assistenza primaria sulla spesa totale pari al 30% e al 2% (Figura 101). Fra le Regioni con un incidenza inferiore rispetto alla media si segnalano le Marche, il Piemonte, la Valle d Aosta e la Puglia. 132

3 Figura 100. Stima al 200 della ripartizione del Fondo sanitario nazionale per finanziare i L.E.A. per voce di assistenza primaria, valori in percentuale del totale finanziamento per i L.E.A. - Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati regionali Figura 101. Stima al 200 dell incidenza dell assistenza primaria sul totale del finanziamento per i L.E.A., valori in percentuale (N.B.: Per Lazio e Molise, le stime sono relative al 2004) - Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati regionali 133

4 L analisi del peso relativo delle singole voci consente di spiegare alcuni dei dati precitati. Ad esempio, nei casi delle Province di Trento e di Bolzano è prevalentemente la voce Assistenza territoriale semiresidenziale e assistenza territoriale residenziale ad innalzare il peso dell assistenza primaria sopra la media. Con riferimento alla stessa voce, la maggior parte delle regioni del Mezzogiorno (uniche eccezioni Abruzzo e Basilicata) presentano dati inferiori alla media nazionale, spesso anche in misura considerevole (è questo il caso di Campania, Sardegna e Calabria). Per quanto concerne invece la voce Assistenza territoriale, ambulatoriale, domiciliare sono Lombardia, Molise, Basilicata e la Provincia di Trento e la Valle d Aosta a mostrare le incidenze più basse. Mentre la Provincia di Bolzano e il Friuli Venezia Giulia evidenziano un incidenza di tale voce superiore al 7% del totale del finanziamento regionale per i L.E.A.. I dati qui esposti, e le conseguenti valutazioni ed analisi comparative a livello regionale, risentono, come meglio precisato nel prosieguo del capitolo, del grado di adeguatezza dei sistemi informativi e delle rilevazioni dei dati di spesa in ambito sanitario, nonché delle effettive modalità di organizzazione della fornitura di prestazioni sanitarie definite a livello regionale. Ad esempio, con riferimento all ambito della voce Assistenza territoriale, ambulatoriale, domiciliare e all elevata quota del finanziamento regionale per i L.E.A. che tale voce assorbe in Lombardia, non va dimenticato che in tale Regione è operativo, dal 1 luglio 2003, il meccanismo dei voucher socio-sanitari. Secondo tale meccanismo, tutte le persone anziane, disabili e le persone "fragili" che hanno bisogno di assistenza per rimanere in famiglia, potranno utilizzare questi voucher per acquistare direttamente da soggetti accreditati, cioè garantiti dalle ASL, le prestazioni sociosanitarie integrate di cui hanno bisogno e che saranno svolte a domicilio da personale professionalmente qualificato. Con riferimento alla voce Medicina generale, la maggior parte delle Regioni registra valori prossimi alla media nazionale pari al 4,% del totale del finanziamento per i L.E.A.. Eccezioni rilevanti sono le due Province Autonome di Trento e Bolzano. Mentre Bolzano registra la più bassa quota di finanziamento regionale per i L.E.A. destinata alla Medicina generale (solo il 2,8%), Trento ha invece il dato più elevato (6,8%), probabile indice di elevata mobilità inter-provinciale. Per quanto riguarda infine le altre voci dell assistenza primaria, il Friuli Venezia Giulia si pone al di sotto della media italiana sia per la Pediatria di Libera Scelta (0,6% del totale contro una media Italia del 0,9%) che per la Guardia Medica ed emergenza sanitaria (0,9% del totale contro una media Italia del 2,4%). Al contrario, i valori più elevati si registrano rispettivamente a Trento (1,4%) per la Pediatria di Libera Scelta e in Sicilia (6,1%) per la Guardia Medica e l emergenza sanitaria. 134

5 Figura 102. Stima al 200 della ripartizione della quota di finanziamento destinata dell assistenza primaria per Regione e voci di assistenza primaria, valori in percentuale (N.B.: Per Lazio e Molise, le stime sono relative al 2004) - Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati regionali Per stimare il livello del finanziamento destinato all assistenza primaria, siamo partiti dal totale delle risorse destinate ai L.E.A. nel 2007 (pari a circa 96 miliardi di Euro). Per ripartire il totale complessivo del finanziamento tra i vari Livelli di Assistenza e le relative voci abbiamo utilizzato le percentuali di riparto proposte dal Ministero della Salute per il Nel ripartire le risorse destinate al finanziamento dei L.E.A. si devono tenere in considerazione le quote obiettivo e i tetti riferiti a particolari voci di assistenza. In particolare, ci si riferisce alla quota obiettivo del % del totale del fabbisogno per l assistenza collettiva ed al tetto del 13% per la farmaceutica convenzionata 113. In considerazione delle quote di finanziamento destinate alle altre voci di assistenza, la quota destinata all assistenza primaria risulta pari al 2% del totale del finanziamento per i L.E.A.. Applicando tale percentuale al valore complessivo del finanziamento per i L.E.A. stanziato per il 2007, si ottiene un totale di risorse per l assistenza primaria di 24 miliardi di Euro. Come evidenziato in precedenza, la stima al 200 della spesa destinata ai L.E.A. di assistenza primaria era invece pari al 21,64% del totale del finanziamento per i L.E.A.. Tale stima, si ricorda, è stata effettuata a partire dai dati dei L.E.A. al 2003 e dai dati regionali riferiti alla spesa per i singoli Livelli di Assistenza. Come meglio argomentato nel Capitolo 2 (al quale si rimanda per maggiori dettagli), le proiezioni del modello previsionale elaborate da Meridiano Sanità stimano per il 2007 una spesa sanitaria pubblica complessiva pari a circa 104, miliardi di Euro. Applicando a tale valore la percentuale di spesa destinata ai L.E.A. di assistenza primaria (pari a 21,64%) si ottiene una spesa effettiva prevista per il 2007 di 22,4 miliardi di Euro Vedi Ministero della Salute Dipartimento della Qualità, Proposta per il CIPE Riparto delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale nell anno 2006, Roma, 8 febbraio Per quanto riguarda le altre voci di assistenza, il documento del Ministero (vedi nota precedente) destina il 44% del totale del finanziamento per i L.E.A. all assistenza ospedaliera ed il 13% all assistenza specialistica. 13

6 Figura 103. Schema di sintesi della stima dei valori di finanziamento e spesa dell assistenza primaria nel 2007 Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti su dati Ministero della Salute, ISTAT e dati regionali La situazione complessiva italiana (apparentemente di sostanziale pareggio o addirittura di lieve avanzo delle risorse destinate all assistenza primaria rispetto alla spesa effettiva prevista) è invero la risultante di una tendenza generale a destinare risorse oltre il budget previsto principalmente alla spesa ospedaliera, con conseguente depauperamento relativo delle risorse per l assistenza primaria; peraltro, si osservano le più variegate situazioni a livello regionale, con alcune Regioni che registrano anche significativi disavanzi IL FINANZIAMENTO Lo sviluppo dell assistenza primaria richiede in primo luogo una chiara individuazione del modello organizzativo che si vuole adottare. La realizzazione concreta del modello richiede altresì lo sviluppo di una razionale programmazione e di un sistema di remunerazione che incentivi le caratteristiche desiderate del sistema. Programmazione e incentivi rappresentano quindi due condizioni inscindibili di successo per lo sviluppo del settore, il cui uso appropriato (quindi la prima in fase di progettazione e verifica, la seconda nella gestione) è necessario per produrre sistemi assistenziali efficaci ed efficienti. Nel seguito ci concentreremo in particolare sull aspetto del finanziamento, analizzando le alternative e le relative proprietà. Le proposte in tema di finanziamento discendono come spiegato più sopra dalle considerazioni in ambito organizzativo. Poiché nell immediato, data la situazione italiana, risulterebbe quantomeno velleitario imporre un modello organizzativo immodificabile e prescrittivo a livello nazionale, Meridiano Sanità suggerisce un approccio modulabile e a geometria variabile. Tale margine di flessibilità naturalmente impatta pesantemente sulle considerazioni relative al finanziamento, che di conseguenza non risulteranno univoche e risolutive ma proporranno Occorre comunque ricordare come il meccanismo di allocazione delle risorse non sia orientato dagli effettivi bisogni di salute, in una visione olistica del S.S.N., che ponga al centro la persona assistita, bensì sia condizionato, da un lato, da un eccessivo orientamento all offerta piuttosto che alla domanda, e dall altro, dall imposizione di quote obiettivo e di tetti.

7 delle linee guida di carattere più generale. LINEE GUIDA E MECCANISMI Il punto di partenza dei ragionamenti seguenti è quindi il modello di assistenza primaria che sarà meglio descritto nel Capitolo successivo (si veda il Capitolo 6) e che ha come fattore centrale la presa in carico del paziente, considerata condizione ineludibile per mettere la persona al centro del sistema. A giudizio di Meridiano Sanità, il sistema di finanziamento dovrà comunque garantire l equità del sistema e allo stesso tempo premiare l unitarietà della risposta assistenziale al bisogno della persona assistita, evitando di incentivare frammentazioni che l esperienza empirica dimostra essere inefficaci e spesso inefficienti. Un secondo aspetto è quello dell aggregazione/integrazione: una presa in carico efficace richiede allo stesso tempo punti di erogazione capaci di fornire servizi complessi (aggregazione), e che siano anche parte di un network integrato (anche in questo caso si rimanda al Capitolo 6), ove prevalgano le economie di specializzazione. La natura multidisciplinare della medicina moderna richiede oggi una aggregazione che permetta di collegare professionalità e competenze diverse. Allo stesso tempo la crescente specializzazione richiede la creazione di un network cooperativo ove si integrino e si completino saperi di diverso livello. Da questo punto di vista è rilevante che il sistema di finanziamento promuova la cooperazione fra gli attori del sistema, disincentivando atteggiamenti opportunistici, tesi a massimizzare il risultato del singolo Provider (Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, ecc.) a scapito dell efficienza dell intero percorso di cura. Infine, le esigenze di sostenibilità del sistema fanno propendere per l adozione della funzione di gatekeeping, ancorché essa debba opportunamente conciliare la libertà di scelta dei cittadini. Anche il gatekeeping ha naturalmente rilevanti impatti sul sistema di finanziamento, modificando i comportamenti di consumo e quindi i rischi di inappropriatezza. Di seguito riassumiamo le caratteristiche desiderabili a giudizio di Meridiano Sanità per il modello organizzativo dell assistenza primaria e, quindi, del relativo sistema di finanziamento, che sono: - Promozione della presa in carico; - Promozione di un assetto cooperativo nel network assistenziale; - (Più in generale) Promozione dell efficienza; - (Più in generale) Promozione dell appropriatezza; - (Più in generale) Promozione della qualità. Da un punto di vista metodologico e di analisi, il problema del finanziamento si pone in una duplice veste: - ad un primo livello, occorre infatti definire i meccanismi di allocazione territoriale delle risorse, ovvero dell assegnazione locale dei fondi in funzione del fabbisogno di assistenza primaria della popolazione; - ad un secondo livello, occorre definire le modalità di pagamento dei cosiddetti Provider, ovvero dei produttori di prestazioni all interno del network. Nel primo caso prevalgono le logiche dell efficienza allocativa e della equità; nel secondo quelle dell efficienza tecnica (in senso lato). Ci si riferisce qui alla capacità di usare le risorse in modo da produrre la maggior quantità possibile di output con i fattori produttivi a disposizione, ovvero di utilizzare la minor quantità di input per produrre una certa quantità di output. 137

8 .4 IL MODELLO PPP PAYOR/PURCHASER/PROVIDER 11 Come precedentemente indicato, la prima questione che si pone è quella dell allocazione delle risorse per la assistenza primaria. In base al modello istituzionale che caratterizza ad oggi l assistenza primaria in Italia, la ASL territoriale, mediante i Distretti, assume contemporaneamente un ruolo di programmazione, committenza e produzione di servizi territoriali, fra cui quelli di assistenza primaria. Pertanto, i ruoli di ente pagatore (Payor), acquirente di prestazioni/servizi (Purchaser) ed ente erogatore (Provider) sono spesso sovrapposti e coesistenti in capo allo stesso ente. La sovrapposizione dei ruoli comporta alcuni rischi per l efficienza e la qualità del sistema. Ad esempio, tale modello ha generato il non rispetto dei budget regionali e locali (il cosiddetto problema dei soft-constraints 116 ), poiché le strutture risultano essere, di fatto, finanziate per lo più a piè di lista. Sul lato della qualità, poi, la sovrapposizione tra pagatore, acquirente ed ente erogatore si concretizza nella commistione dei ruoli di valutatore e valutato, impedendo, da un lato, un trasparente sviluppo delle politiche di qualità, e favorendo, dall altro, possibili conflitti di interesse. Tornando ai soft-constraints, ovvero allo sforamento da parte delle aziende sanitarie dei budget assegnati, tale problema potrebbe essere evitato (almeno in via di principio) separando il ruolo di acquirente dei servizi, da quello di erogatore, permettendo così l esercizio di una sanzione economica per le strutture meno efficienti. Si tratta evidentemente di un tema centrale per l efficienza del sistema. Figura 104. Schema di sintesi della attuale distribuzione dei ruoli di Payor, Purchaser e Provider in Italia - Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti In linea di principio, Meridiano Sanità suggerisce che: - la ASL assuma il ruolo di Payor, con funzioni di pianificazione strategica, come avviene per le Strategic Health Authorities del Servizio Sanitario Nazionale inglese 117, e di controllo della qualità; - le UTAP (o struttura analoga, ove presente 118 ) sia (prevalentemente) il Purchaser, con funzioni di gestione ottimale della persona assistita e programmazione dei servizi; - le strutture di erogazione (ospedali, residenze, ambulatori, specialisti) assumano il ruolo di puri Provider Il modello si basa sulla distinzione dei ruoli di ente pagatore (Payor), acquirente di prestazioni/servizi (Purchaser) ed ente erogatore (Provider) Per soft-constraints si intende lo sforamento da parte delle aziende sanitarie dei budget assegnati Si veda anche il Capitolo Per esempi di strutture simili alle UTAP (che possano ugualmente assumere il ruolo di Purchaser nel modello prospettato da Meridiano Sanità) si veda quanto già esposto nel Capitolo 4 relativamente ad alcune esperienze regionali.

9 Questo assetto preluderebbe ad un diverso ruolo del Distretto, maggiormente focalizzato sull indirizzo e sulla definizione dei programmi assistenziali e, in una fase successiva, sul controllo. Di conseguenza, la ridefinizione del ruolo del Distretto comporterebbe uno spostamento della quota capitaria sulle UTAP (o strutture analoghe), che finirebbero per rappresentare la reale committenza. LINEE GUIDA E MECCANISMI Figura 10. Schema esemplificativo del modello ottimale della distribuzione dei ruoli di Payor, Purchaser e Provider - Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti In questo contesto, le forme di aggregazione della Medicina Generale (forme associative e/o di medicina di gruppo) possono apparire un ibrido. Che forme devono assumere? Possono assurgere a Purchaser o devono rimanere un Provider? La risposta a queste domande è tutt altro che banale e ha implicazioni estremamente rilevanti sia sulle modalità di finanziamento della Medicina Generale sia, a priori, sugli obiettivi ad essa assegnati. L importanza di una valutazione intrinseca di ruolo, obiettivi e modalità di finanziamento della Medicina Generale è evidenziata dai meccanismi di determinazione della parte variabile 119 (legata ai risultati) della retribuzione del MMG. Tale parte, in quanto variabile in funzione dei risultati raggiunti, presuppone a priori una definizione degli obiettivi assegnati al MMG e, quindi, del suo ruolo. Come illustrato nella Figura 106, il ruolo del MMG può essere analizzato sulla base di due dimensioni: - l enfasi posta sulla produzione territoriale; - l enfasi posta sul governo della domanda Per maggior dettagli sui meccanismi di remunerazione dei MMG oggi adottati in Italia si veda il successivo paragrafo. e l approfondimento riportato nel Box

10 Figura 106. Matrice di rappresentazione del ruolo del MMG - Fonte: Convegno CERGAS 2 anni di ricerca e formazione al servizio della salute dei cittadini, Università Bocconi, Milano, aprile 2004 Nel caso di enfasi alta sulla produzione territoriale e bassa sul governo della domanda, il MMG assume il ruolo di fornitore di cure primarie, ovvero prevalentemente di Provider. In tal caso, l obiettivo principale del MMG è quello di fornire una prestazione ai pazienti e, come qualsiasi fornitore, dovrebbe essere remunerato secondo un meccanismo di prezzo / tariffa che premi efficienza, efficacia e qualità. Nel caso invece di elevata enfasi sul governo della domanda di servizi sanitari, il MMG assumerà un ruolo di integratore di cure primarie e/o di gatekeeper. In entrambi i casi, comunque, il MMG avrà il ruolo prevalente di Purchaser di prestazioni di assistenza primaria. Nel primo ruolo, l obiettivo primo che il MMG dovrà perseguire sarà ovviamente l integrazione con altri produttori/fornitori di cure primarie; nel secondo, invece, il MMG sarà molto responsabilizzato sul perseguimento di un obiettivo di appropriatezza della cura / del percorso terapeutico del paziente. Il ogni caso, il sistema di retribuzione del MMG dovrebbe essere basato sul meccanismo della quota capitaria, che prelude alla presa in carico dei bisogni dell assistito. Il diverso ruolo assegnato / assunto dal MMG ha ripercussioni profonde anche sulla generale organizzazione del sistema sanitario. Nel caso in cui il MMG sia un Provider (ovvero un produttore / fornitore di cure primarie) l intero sistema sanitario darà alternativamente una maggiore responsabilità alla struttura distrettuale oppure alla figura del paziente e alla sua capacità di giudicare la qualità e l appropriatezza delle prestazioni sanitarie. Sulla base delle riflessioni sul ruolo del MMG e sull organizzazione interna dell assistenza primaria svolte da Meridiano Sanità, l opzione preferibile per la strutturazione dei meccanismi di finanziamento sembra quindi essere la definizione di una quota capitaria corretta per i fattori di rischio e vincolata all erogazione dell assistenza primaria, per evitare distrazioni verso altre forme assistenziali (ospedalizzazione in primo luogo). 140

11 Una corretta determinazione del fabbisogno finanziario è infatti condizione necessaria per garantire che i bisogni possano essere adeguatamente soddisfatti. Ovviamente la quota capitaria deve essere assegnata a chi assume il ruolo di Purchaser, lasciando al livello strategico (e quindi, nel modello prospettato, a livello distrettuale) il compito di definire i parametri e i criteri in funzione dei quali la quota capitaria viene determinata e corretta, sulla base del perseguimento di obiettivi di equità ed efficienza complessiva del sistema sanitario. LINEE GUIDA E MECCANISMI Per evitare errori nell implementazione di un siffatto processo, possiamo rifarci all esperienza inglese del recente passato, laddove il budget assegnato ai singoli specialisti non ha funzionato a causa di: - scarsa capacità contrattuale; - troppi costi amministrativi; - troppa mobilità dei pazienti (almeno nei centri urbani). Il fallimento dell esperimento ha portato all introduzione dei Primary Care Trust (PCT). Anche la Medicina Generale italiana potrebbe evolvere verso la funzione di acquirente dei servizi (Purchaser), sul modello dei Primary Care Trust (PCT) inglesi, previa realizzazione di determinate condizioni abilitanti: - assunzione di responsabilità economico-finanziaria; - capacità di gestione amministrativa; - adeguata dotazione ed attitudine tecnologica ed informativa; - capacità di lavoro di gruppo / team multi-professionale; - assunzione di funzioni di presa in carico. Per questo, tenendo conto delle specificità territoriali, sarebbe preferibile anche in Italia l opzione delle UTAP (o strutture analoghe) formate da Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta/Medici di Comunità Assistenziale ma anche da infermieri, assistenti sociali, personale amministrativo, ecc.. In questo caso, è importante sottolinearlo, il budget verrebbe assegnato alla UTAP (o struttura analoga) stessa. Questa opzione comporta una serie di altre importanti implicazioni. In primo luogo, nel caso sia assegnato un budget ad un ente, la forma societaria assunta dall ente stesso non è irrilevante. Specialmente se sono previsti aiuti pubblici, sono necessari strumenti per la responsabilizzazione finanziaria dell ente destinatario dei finanziamenti. E infatti diverso, in termini di accountability, assegnare risorse ad un privato convenzionato, oppure a un ente dotato di bilancio, di meccanismi di governance definiti e di organi preposti al controllo interno e contabile. Inoltre, se le UTAP (o forme analoghe) gestiscono un budget è auspicabile che siano soggette a sanzioni di mercato per incentivarne l efficienza. A questo si associa il tema del controllo di qualità realizzato dall ASL/Distretto, in quanto Payor di ultima istanza. E da notare, infine, che l attuale sistema informativo è insufficiente rispetto al funzionamento di un sistema così configurato, e, in particolare, rispetto alle esigenze di raccolta, conservazione ed elaborazione di informazioni connesse con il risk adjustement. Sarebbero pertanto necessari importanti adeguamenti strutturali nell ambito della dotazione tecnologica ed informativa della Medicina Generale e, più in generale, delle figure chiave dell assistenza primaria. 141

12 Alla base del sistema informativo dovrebbero sicuramente collocarsi i MMG, considerando l estremo grado potenziale di dettaglio, accuratezza e attendibilità delle informazioni raccolte al punto di contatto più prossimo tra persona assistita e sistema sanitario. È tuttavia essenziale che tali dati siano compatibili e confrontabili con quelli raccolti in altri ambiti della medesima azienda in cui il MMG opera. A tal fine, ogni azienda attiva sul territorio dovrebbe promuovere un sistema informativo integrato e capillare per tutti gli ambiti di propria competenza. Insieme alla strutturazione e creazione di un sistema informativo integrato e capillare, è tuttavia necessario promuovere una cultura della raccolta dei dati e dell elaborazione e consultazione delle statistiche. In sintesi, in Inghilterra si è adottata la quota capitaria pesata per il finanziamento dei PCT, in quanto tale soluzione rappresenta la scelta di elezione per garantire l equità e per evitare fenomeni di Supplier Induced Demand 120, ovvero eccessi di prestazioni inappropriate. Ma l esperienza inglese mostra anche i limiti di tale approccio. In particolare, assume una valenza critica il fatto che nel caso i servizi dovessero risultare non soddisfacenti, il cittadino dovrebbe avere la possibilità di cambiare attivando sanzioni di mercato, volte a promuovere un incremento dell efficienza generale del sistema. Nell esperienza inglese ciò ha implicato: - concorrenza fra PCT; - sistemi di monitoraggio della qualità (rating delle strutture); - meccanismi di pubblicità e di comunicazione della qualità / rating; - sistemi di compartecipazione al prezzo, secondo il principio che per apprezzare il valore delle prestazioni è necessario che chi ne usufruisce ne percepisca il costo. Un esempio recente sul tema del rating e della trasparenza informativa riguarda la proposta di Well-Point, il più grande gruppo assicurativo americano, di pubblicare una vera e propria hit parade dei medici statunitensi. Per la raccolta dei dati e la pubblicazione dei risultati, la compagnia assicurativa ha raggiunto un accordo con la Zagat, società che pubblica popolarissime guide contenenti le classifiche di ristoranti, alberghi, locali notturni, cinema, centri commerciali e campi da golf. La classifica dei medici si baserà sul giudizio di 300 mila utenti volontari e su un sistema di rilevazione costruito attorno a trenta parametri ripresi dalla ormai collaudata esperienza della Zagat. Il sistema strutturato sulla base della metodologia della Zagat esclude però volutamente il parametro dell efficacia della terapia prescritta, considerato sì il più importante, ma anche il più difficile da misurare. Meridiano Sanità considera il rating delle strutture uno strumento valido per diffondere la cultura del merito e per consentire ai cittadini di esercitare consapevolmente la libertà di scelta.. LE MODALITÀ DI FINANZIAMENTO DEI PROVIDER Come delineato nei capitoli precedenti, il sistema di cure primarie deve essere caratterizzato dall integrazione dei Provider in un network cooperativo. Efficienza dei provider e relazioni cooperative sono quindi gli obiettivi preminenti. Pertanto può essere utile partire dall analisi delle diverse modalità di remunerazione dei Provider, cui corrispondono diversi criteri e logiche di finanziamento delle cure primarie, pur nella consapevolezza, assodata in letteratura, che non esiste il sistema di remunerazione ottimale, esente da difetti e in grado di per sé di migliorare il sistema delle cure primarie Con il termine Supplier Induced Demand ci si riferisce all eccesso di domanda indotto da un agente che ha un incentivo diretto ad espandere il volume di prestazioni.

13 Anzitutto, qualsiasi sistema di remunerazione può essere letto incrociando due variabili: - tipologia della remunerazione (fisso-variabile); - elemento chiave del sistema remunerativo. Laddove il professionista è un dipendente, remunerato con uno stipendio fisso, l elemento chiave è il controllo del tempo: il professionista deve infatti dedicare agli assistiti un certo numero di unità di tempo. Nel caso della quota capitaria l elemento critico è rappresentato dal numero di persone assistite. Maggiore è il numero di scelte, più elevata è la remunerazione. Figura 107. Matrice di sintesi dei sistemi di remunerazione della Medicina Generale - Fonte: Elaborazione The European House- Ambrosetti Per il fee for service (tariffa a prestazione) l elemento chiave è il numero di prestazioni effettuate, mentre nel fee for performance (tariffa a obiettivo) l elemento chiave è l esito della prestazione stessa. In teoria, i sistemi a stipendio e a quota capitaria riducono il rischio della Supplier Induced Demand, ossia il rischio che il medico remunerato a prestazione induca il proprio assistito a richiedere prestazioni non necessarie, e garantiscono una migliore equità e accessibilità alle cure primarie. In tali sistemi, tuttavia, il rischio principale è che, in assenza di adeguati controlli, gli sforzi nei confronti dei pazienti vengano ridotti. I sistemi basati sul fee for service conferiscono al medico maggiore autonomia e lo incentivano a dedicare maggior tempo agli assistiti; nel contempo, il sistema di finanziamento ha la certezza che vengano retribuite solo le prestazioni erogate (salvo i casi di frode, naturalmente). La tendenza del medico ad espandere la propria sfera di azione oltre il legittimo può essere utilmente arginata prevedendo dei budget per determinati servizi. 143

14 Il fee for performance può essere adottato solo previa introduzione negoziata di una serie di indicatori di outcome. Il sistema funziona nella misura in cui la rilevazione dei risultati è precisa e tempestiva. Pertanto l infrastruttura informativa gioca un ruolo chiave, ma soprattutto, sono necessari efficienti meccanismi di controllo che evitino la discriminazione delle casistiche più critiche, dunque maggiormente suscettibili di outcome non positivo. Interessante è il caso del pay for performance introdotto in Inghilterra con il contratto dei General Practitioner (GP, assimilabili ai nostri Medici di Medicina Generale) del In base all accordo, la remunerazione dei GP è collegata alla performance prodotta, ossia all outcome in termini di salute, valutato rispetto a 146 indicatori di qualità che comprendono l appropriata gestione di dieci malattie croniche (diabete, ipertensione, malattie coronariche, malattie mentali, neoplasie maligne, ictus, epilessia, ipotiroidismo, broncopatia cronica ostruttiva ed asma) e l organizzazione dell assistenza 121. L analisi di Doran, Fullwood e Gravelle si è svolta su più di gruppi di medici di famiglia (family practices) e ha rilevato come per l 83,4% dei pazienti eleggibili gli obiettivi siano stati raggiunti. Ciò ha consentito alle practices di ottenere remunerazioni più elevate di quelle previste dal NHS (circa Euro in più per ogni practice). Per contro, un piccolo numero di practice ha raggiunto alti punteggi attraverso l esclusione di un grande numero di pazienti: l 1% di practice ha infatti escluso più del 1% dei pazienti. Oltre alle tipologie principali precitate, esistono diversi sistemi misti. Ad esempio, in molti casi la quota capitaria può essere suddivisa in una parte fissa e in una parte variabile (minoritaria), legata al raggiungimento di determinati obiettivi. Si veda il paragrafo 3.. del capitolo 3. La retribuzione dei MMG e dei PLS oggi adottata in Italia può essere considerata un sistema di retribuzione misto, in quanto formata dalle seguenti componenti 122 : - quota capitaria per iscritto, ponderata per classi di età degli iscritti e per anzianità di convenzionamento del medico; - retribuzione per prestazioni, calcolata in base al tipo di prestazioni ed ai volumi, soprattutto con riferimento a prestazioni che richiedono un particolare impegno professionale, alle assistenze domiciliari programmate e/o integrate, a prestazioni legate a programmi aziendali; - rimborsi, per il rispetto degli standard ambulatoriali, per l utilizzo di determinati fattori produttivi o per la promozione di particolari forme organizzative (assunzione di collaboratori, investimento in tecnologie, associazionismo, ecc.); - premi o incentivi per il raggiungimento di obiettivi aziendali concordati. Il sistema di remunerazione non può comunque essere considerato come variabile indipendente rispetto al contesto complessivo, tanto in termini di organizzazione dell assistenza primaria, quanto in termini di architettura complessiva del sistema sanitario. I sistemi a quota capitaria sono normalmente finanziati attraverso tassazione o assicurazione obbligatoria; il fee for service è invece normalmente in uso nei sistemi finanziati attraverso assicurazione privata. E invece un dato di fatto che nei sistemi che adottano il fee for service il volume di prestazioni sanitarie erogate sia più elevato che nei sistemi che adottano il salario o la quota capitaria 123 proprio perchè conferiscono alle persone assistite la massima libertà di scelta Doran T, Fullwood C, Gravelle H Pay for performance programs in family practices in the United Kingdom, NEJM 2006; si veda anche Care, I, Per un approfondimento sulla retribuzione dei MMG e dei PLS oggi in Italia si veda il seguente Box European Observatory on Health Systems and Policies Series Primary care in the driver s seat? Organizational reform in European primary care, Edited by Richard B. Saltman, Ana Rico & Wienke Boerma, 2006.

15 I sistemi a fee for service hanno maggiori costi di transazione (negoziazione dei fee, fissazione di budget per limitare l espansione delle prestazioni, ecc.), mentre i sistemi a quota capitaria possono avere maggiori costi di regolamentazione, laddove siano previsti complessi meccanismi di risk-adjustment. In ogni caso, è senza dubbio auspicabile che il dimensionamento della quota capitaria tenga conto della morbilità dei singoli pazienti, ad esempio per minimizzare i rischi di scrematura dei pazienti migliori da parte dei MMG. LINEE GUIDA E MECCANISMI Box 1. La remunerazione dei MMG in Italia La remunerazione dei MMG si basa sul principio della quota capitaria. Sulla base dell Accordo Collettivo Nazionale, dal 1/1/200 la quota capitaria annua è pari a 38,62 euro per assistito. Il medico riceve un importo costante annuo, che comprende le spese necessarie per l attività professionale, per ogni assistito iscritto alla sua lista. Negli ultimi 10 anni, la quota capitaria è stata integrata nel modo seguente: - Indennità per incentivare l assunzione di collaboratori di studio e/o infermieri; - Quota per le forme associative così configurata: o Associazione semplice: quota remunerativa rispetto agli impegni assunti; o Medicina in rete: quota che copre i costi e, a tratti, remunerativa; o Medicina di gruppo: quota che non copre i costi e non è remunerativa (salvo in alcune regioni); o Altre forme (es. cooperative) introdotte in alcune regioni. Altre voci della remunerazione (fino al 20% del compenso lordo) sono correlate a prestazioni quali accesi domiciliari programmati e prestazioni quali medicazioni, suture, vaccinazioni, ecc. Essendo il MMG liberamente scelto dal cittadino fra quelli che operano nel suo ambito territoriale, ogni medico può avere al massimo 1.00 assistiti (massimale). Il meccanismo di determinazione della pianta organica (numero di MMG previsti sul territorio) si basa invece su un rapporto ottimale di 1 medico ogni abitanti (alcune Regioni hanno elevato il tetto a 1.300). Il differenziale tra rapporto ottimale e massimale innesca la concorrenza fra i singoli MMG: solista vs. solista, nessuna spinta alla collaborazione, men che meno al lavoro in team. Il massimale viene raggiunto, mediamente, in 10-1 anni di lavoro e, secondo la FIMMG, è il solo traguardo professionale ed economico del MMG. Esistono inoltre forme di incentivazione di tipo diretto e indiretto: - Diretto: premi che vengono erogati per la partecipazione a progetti specifici o al raggiungimento di determinati risultati; - Indiretto: accesso a nuove tecnologie, corsi di formazione, ecc.. Sulla base dell Accordo Collettivo Nazionale, dal 1/1/200 è stata introdotta una quota variabile nota come fondo a riparto per la qualità dell assistenza finalizzata al raggiungimento di obiettivi e standard erogativi. Ogni Regione ha delineato i propri obiettivi. Per alcuni esempi si veda la figura seguente. 14

16 Figura 108. Principali incentivi per la qualità dell assistenza in alcune Regioni italiane Fonte: Rielaborazione The European House- Ambrosetti su Rapporto CEIS 2006 Infine, l evidenza empirica dimostra come nei sistemi di remunerazione il trade off tra efficienza ed equità risulti estremamente delicato e richieda un attento uso dei sistemi di checks and balances, ovverro un meccanismo che garantisca un adeguata divisione dei poteri e dei ruoli e un loro reciproco bilanciamento. Figura 109. Schema di sintesi degli incentivi indotti dai sistemi di remunerazione e dal sistema sanitario di contesto al perseguimento dei valori centrali dell assistenza primaria - Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su Primary Care in the Drivers seat?, CONSIDERAZIONI SUL FINANZIAMENTO DEI PROVIDER DI ASSISTENZA PRIMARIA 146 Per individuare le modalità ottimali di finanziamento dei Provider dell assistenza primaria è ancora necessario riferirsi ai contenuti dell assistenza e all organizzazione adottata.

17 Nell ambito del presente paragrafo si prenderanno in considerazione, in particolare: LINEE GUIDA E MECCANISMI - la tipologia di servizi erogati: una stessa prestazione può far parte sia dell assistenza primaria che dell assistenza secondaria; - il ruolo della funzione di gatekeeping: essa determina diversi livelli di consumo e di appropriatezza; è inoltre opportuno ricordare che la funzione di gatekeeping rappresenta una delega di potere autorizzativo, ma non implica la comunicazione o il coordinamento tra cure primarie e specialistica, in quanto le relazioni risultano per lo più di tipo formale e amministrativo 124. Per quanto concerne la tipologia di servizi erogati, l assistenza primaria rischia di essere definibile sostanzialmente in negativo: tutto ciò che non richiede ricovero per acuzie oppure tutte le prestazioni che non richiedono (almeno temporaneamente) ospedalizzazione. Chiaramente, la definizione in negativo non è del tutto soddisfacente: rimane, ad esempio, il problema di collocare l assistenza specialisitica. In realtà, esiste una duplice chiave interpretativa dei servizi: da un lato, i bisogni che l assistenza primaria deve soddisfare (emergenza semplice, episodi acuti che non richiedono il ricovero in ospedale, cronicità e disabilità); dall altro, le prestazioni che l assistenza primaria deve erogare. Sul versante delle prestazioni, esse possono a loro volta essere classificate diversamente, a seconda della prospettiva di analisi, definendo mappe diverse dei Provider. Ad esempio, se si facesse coincidere l assistenza primaria con l outpatient (Figura 110), così come internazionalmente definito, non ne farebbero certamente parte il ricovero ordinario, l accesso a struttura di Pronto Soccorso ospedaliero per urgenza e il ricovero ordinario per cronicità: Hospice, RSA, Salute Mentale, SerT, ecc.. Se invece si fissasse lo spartiacque in senso negativo rispetto a tutto ciò che non è ospedale, il mosaico delle prestazioni di pertinenza teorica dell assistenza primaria si modificherebbe (Figura 111); ne farebbe certamente parte il ricovero ordinario per cronicità Hospice, RSA, Salute Mentale, SerT, ecc., ma non il Day Hospital. Figura 110. Mappa dei servizi/prestazioni correlate ai bisogni in caso di definizione dell assistenza primaria come inpatient - Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti Si veda P. Tedeschi, Rapporto duale ed economia sanitaria, Snami Le giornate della medicina generale, novembre

18 Figura 111. Mappa dei servizi/prestazioni correlate ai bisogni nel caso di definizione in negativo rispetto all assistenza ospedaliera - Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti Gli esempi precitati hanno il solo obiettivo di sottolineare la difficoltà di delimitare il perimetro per l analisi del sistema di finanziamento. Infatti, anche se a livello internazionale si adotta la separazione fra prestazioni inpatient e outpatient, l assistenza primaria non coincide esattamente e propriamente con l outpatient. Se consideriamo, inoltre, l assegnazione della funzione di gatekeeping alla figura del Purchaser (UTAP, MMG singolo o aderente a unità/entità complesse), diviene centrale la considerazione del suo ruolo quale agente di governo della domanda (Figura 112). Vi sono numerosi e autorevoli pareri in letteratura 12 in base ai quali la missione del MMG non è quella di fare da filtro, bensì quella di integrare cure primarie e secondarie per aumentare la qualità degli outcome di salute; ciò implica cambiamenti non solo nell organizzazione del lavoro, ma anche nel sistema remunerativo del MMG stesso. Secondo tale scuola di pensiero, dunque, la funzione di gatekeeping andrebbe vista come punto di innesco di un processo più ampio, che dovrebbe portare il MMG ad essere un vero e proprio enzima ai fini dell integrazione fra cure primarie e secondarie. In ogni caso, pur nel variegato panorama delle scelte regionali recenti, nessuna Regione ha ritenuto ad oggi di poter esentare il MMG dalla sua funzione di gatekeeper 126. Va comunque sempre tenuto in considerazione il fatto che il gatekeeping pone dei limiti alla libertà di scelta della persona assistita (lato domanda) e influenza in modo determinante le modalità di finanziamento dei diversi erogatori di prestazioni (lato offerta) Si veda, ad esempio, Bodenheimer, T. Primary care physicians should be coordinators, not gatekeepers, JAMA, June Si veda E. Borgonovi, Analisi dei differenti approcci e degli strumenti messi in campo dalle Regioni nel rispetto del patto Stato-Regioni, 2004.

19 Figura 112. Mappa dei servizi/prestazioni vs. gatekeeping - Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti In presenza di gatekeeping, il finanziamento di strutture di ricovero, ambulatori/laboratori, singoli specialisti può privilegiare l incentivo all efficienza, e quindi adottare il fee for service, essendo il controllo dell appropriatezza in larga misura in capo al gatekeeper. L opzione fee for service comporta ovviamente la determinazione degli output ottimali da remunerare (singole prestazioni, pacchetti, prestazioni equivalenti) sulla base delle esigenze di massimizzazione dell efficienza dei produttori. Tale opzione richiede altresì la definizione di outcome (ancorché intermedi ) per incentivare l adozione di forme di remunerazione variabile con i risultati (pay for performance). In caso contrario, cioè in assenza di gatekeeper, il fee for service induce un maggior rischio di aumento fittizio delle prestazioni erogate a esclusivo interesse dei Provider. In tal caso sarebbe pertanto più opportuno orientarsi verso soluzioni diverse, ad esempio assegnando budget prospettici ai Provider, ovvero finanziamenti predeterminati a fronte di una quantità programmata di prestazioni. Anche questa opzione ha peraltro i suoi limiti, richiedendo una conoscenza opportuna delle strutture di costo dei differenti enti erogatori. Il ruolo di gatekeeping si combina inoltre con quello di enzima dell integrazione, eliminando anche il problema dell incentivazione alla cooperazione fra i Provider. In assenza, sarebbe preferibile sperimentare forme di remunerazione basate su episodi di cura, piuttosto che sulle singole prestazioni. Tale opzione è però difficilmente perseguibile, anche per carenza di sviluppo di adeguati modelli di classificazione degli episodi di cura non acuti. Un ulteriore aspetto rilevante è legato alla parità di trattamento tra strutture pubbliche e private. Il sistema di finanziamento dovrebbe, in linea di principio, essere analogo per entrambe le tipologie di strutture, in una logica di assoluta sussidiarietà. Di fatto, ad oggi le strutture pubbliche sono però pagate a piè di lista. 149

20 .7 QUESTIONI APERTE: LA LONG TERM CARE La Long Term Care rappresenta la maggiore causa di impoverimento delle famiglie, insieme alle spese odontoiatriche, e la principale emergenza socio-sanitaria. La non autosufficienza è strettamente legata all invecchiamento e alla disabilità, così da essere logicamente parte dell assistenza primaria. Il confine fra un episodio di rilevanza sanitaria e la relativa e conseguente perdita di autosufficienza, con annesso bisogno sociale, è sempre meno distinguibile. Il finanziamento della Long Term Care trova un suo limite fondamentale nella distanza fra stime di fabbisogno (si veda il successivo Capitolo 6) e risorse pubbliche disponibili. L introduzione di forme di assicurazione pubblica, ad esempio sulla scorta del modello tedesco, non sembra a breve realizzabile, stanti i noti vincoli di finanza pubblica e la scarsa crescita economica del Paese. Allo stato attuale sembra maggiormente perseguibile la strada dell incentivazione delle forme di sanità integrativa, indirizzandole alla copertura delle spese di maggiore rilevanza sociale. Sul lato del finanziamento, tre sembrano i fattori maggiormente rilevanti: - il naturale lag temporale fra pagamento e prestazione, che sembra indirizzare verso forme di finanziamento a capitalizzazione degli schemi assicurativi e quindi alla necessità di una opportuna regolamentazione; - la necessità di provvedere a forme di solidarietà, ad esempio utilizzando in tal senso il Fondo nazionale per la non autosufficienza; - la necessità di promuovere una larga adesione, e in epoca giovanile, alle forme di sanità integrativa allo scopo di evitare fenomeni di selezione avversa, ovvero che si assicurino (e tardivamente) solo coloro che si avvicinano alla fase di disabilità. In definitiva, sembra che la Long Term Care possa e debba logicamente far parte dell assistenza primaria, ma con logiche di finanziamento che probabilmente debbono rimanere distinte..8 CONSIDERAZIONI DI SINTESI La definizione delle modalità di finanziamento è un aspetto rilevante in fase di implementazione di un processo teso a sviluppare l assistenza primaria in una forma sostanzialmente rinnovata. Il finanziamento regola infatti gli incentivi che si forniscono al sistema, e che dovrebbero essere deputati a perseguire la centralità della persona, mediante la promozione: - della presa in carico; - di un assetto cooperativo nel network assistenziale; - (più in generale) dell efficienza; - (più in generale) dell appropriatezza; - (più in generale) della qualità. Gli aspetti più rilevanti emersi dall analisi svolta riguardano la determinazione dei ruoli all interno di un nuovo modello organizzativo e, quindi, la regolazione dei rapporti all interno di un network cooperativo dei Provider. 10