Garanzia EXTRA Per tutta la vita Long Term Care

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1 Garanzia EXTRA Per tutta la vita Long Term Care

2 1. DEFINIZIONI Sussidio Garanzia Extra Per tutta la vita (Long Term Care) Ambulatorio: struttura o centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni medico chirurgiche nonché lo studio professionale idoneo per legge all esercizio della professione medica individuale. Associato: il soggetto il cui interesse è protetto dall associazione. Sussidio: l aiuto tempestivo, in denaro o in natura fornito all Associato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento. Cartelle clinica: documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Centrale Operativa/Centrale Salute: vedi La Centrale Salute. Centro convenzionato/specialista convenzionato: istituto di diagnosi e/o cura medico specialista, convenzionato con la Società, che fornisce le sue prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti (fatta eccezione per eventuali scoperti o franchigie previsti in polizza), in quanto le relative fatture vengono liquidate, nel limiti di quanto dovuto ai termini di polizza, direttamente dalla Società. Comitato Medico: il medico o i medici incaricati dalla MBA e/o dalla Centrale Salute per poter valutare/validare lo stato di non autosufficienza e il perdurare dello stesso periodicamente. Contributo aggiuntivo: la somma dovuta dall Associato alla Società. Evento: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stata presentata all Associazione una richiesta di rimborso. Titolare: il soggetto Associato. Franchigia: l importo dell indennizzo che rimane a carico dell Associato. Indennizzo/Rimborso: la somma dovuta dalla Società in caso di evento. Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Intervento chirurgico: intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia. Istituto di cura: l ospedale, la clinica universitaria, l istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, alla erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano istituti di cura gli istituti

3 termali, le strutture di convalescenza e di soggiorno e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. Lettera di impegno: documento che riporti gli obblighi reciproci, tra Associato e Centro convenzionato, in relazione al ricovero e con riferimento alle condizioni e garanzia. Deve essere sottoscritta dall Associato anteriormente all esecuzione delle prestazioni presso i Centri convenzionati. Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malformazione difetto fisico: ogni alterazione congenita od acquisita durante lo sviluppo fisiologico che sia evidente o clinicamente diagnosticabile. Pagamento diretto: il pagamento che la Società, in nome e per conto dell Associato, effettua, nei limiti di quanto dovuto ai sensi del sussidio, a favore di alcuni Centri convenzionati per le prestazioni previste delle garanzie e prese in carico dalla Centrale Salute. Presa in carico: documento che la Centrale Salute, ove previsto, su richiesta dell Associato e dopo valutazione dell operatività della garanzia richiesta, invia ai Centri convenzionati, con il quale la Società si impegna in nome e per conto dell Associato, a pagare le prestazioni effettuate dai Centri convenzionati a favore dell Associato, nei limiti di quanto dovuto ai sensi del sussidio. Ricovero: la permanenza in istituto di cura con pernottamento. Ricovero diurno (Day Hospital): la permanenza in istituto di cura senza pernottamento. Ricovero di lunga degenza: la degenza in istituto di cura specializzata nell assistenza agli anziani e alle persone non autosufficienti. Rischio: la possibilità che si verifichi l evento. Scoperto: l importo percentuale dell indennizzo che rimane a carico dell Associato. Società: Società Generale di Mutuo Soccorso Basis Assistance (d ora innanzi anche MBA). Stato di non autosufficienza : stato della persona che risulti incapace, tendenzialmente in modo permanente e comunque per un periodo superiore a 90 giorni, di svolgere in tutto o in parte alcune attività elementari della vita quotidiana, secondo la tabella dei punteggi (vd. Tabella dei punteggi), qualora validato dalla commissione medica. Strutture dedicate alla long term care: sono le strutture sanitarie idonee ad erogare prestazioni relative allo stato di non autosufficienza; a titolo esemplificativo: residenze socio assistenziali (RSA) private e pubbliche, strutture di riabilitazione e lungodegenza, strutture atte a dare assistenza domiciliare di tipo infermieristico e/o servizi socio assistenziali, quali ad esempio, badanti, piccoli aiuti domestici, commissioni, interventi ausiliari personalizzati, ecc.

4 Tabella dei punteggi: è lo schema di identificazione delle attività della vita quotidiana che vengono valutate dal comitato medico e alle quali la stessa attribuisce un punteggio da 0 a 10 al fine di determinare lo stato di non autosufficienza. Stato patologico: ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia od infortunio. Validazione: è l operato del comitato medico atto a constatare lo stato di non autosufficienza secondo la tabella de punteggi e qualsiasi altra documentazione necessaria; a seguito dalla validazione dello stato di non autosufficienza e al perdurare dello stesso per almeno 90 giorni, si attiva il sussidio long term care. La validazione può essere rivalutata periodicamente in base allo stato dell Associato e alle richieste di rimborso presentate alla MBA. La Centrale Salute La Società con sede in Roma, via Gemona del Friuli, 20 provvede ad erogare direttamente le prestazioni previste nella presente sussidio, e/o per il tramite di Società di servizi incaricata da MBA per la gestione delle pratiche di rimborso, le prese in carico e l accesso al Network di strutture convenzionate. L Associato può prendere contatto con la Centrale Salute dal Lunedì al Giovedì dalle 08,30 alle 17,30 e il Venerdì dalle 08,30 alle 14,00, ai seguenti numeri: Numero verde per le chiamate dall Italia: Per chi chiama dall estero: Fax: oppure potrà in ogni momento scrivere a: comunicando: i propri dati anagrafici, il sussidio sottoscritto, il tipo di prestazione di cui necessità, il domicilio o l indirizzo temporaneo e il recapito telefonico. La Centrale Salute ha il compito di attivare tutte le prestazioni del sussidio ove richiesto dall Associato ed erogabili secondo lo stesso, riceve e gestisce tutte le richieste di rimborso ed inoltre provvede a fornire: - la presa in carico delle prestazioni dei centri e degli Specialisti convenzionati, per la quale l assicurato deve necessariamente rivolgersi alla Centrale Salute; - la consulenza sulla scelta dei centri e specialisti convenzionati; - la consulenza sul sussidio prescelto; - ogni altra informazione necessaria inerente la MBA e i sussidi sottoscritti. Sul sito internet della MBA, sarà disponibile la Guida ai Centri convenzionati e altre informazioni utili, oltre alla modulistica per le richieste di rimborso. La Guida ai centri convenzionati può essere soggetta a variazioni. Eventuali aggiornamenti della stessa saranno resi disponibili sul sito internet e informazioni in merito potranno essere richieste alla Centrale Salute.

5 Ogni comunicazione scritta ed eventuale documentazione andranno inviate all indirizzo: Società Generale di Mutuo Soccorso Basis Assistance c/o Winsalute S.r.l. Via San Bernardino, Bergamo 1. PERSONE ASSOCIATE Il sussidio garantisce l Associato nominativamente indicati all atto della sottoscrizione. La copertura puo essere prestata per il singolo ed estesa ai componenti del nucleo familiare, purche venga pagata la quota del sussidio da tutte le persone garantite. 2. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE CIRCOSTANZE DI RISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell Associato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione del sussidio, a norma degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 3. GARANZIA PER CONTO ALTRUI Poiché il presente sussidio è stipulata anche per conto altrui, gli obblighi derivanti dal presente accordo devono essere adempiuti dell Associato. 4. ALTRE GARANZIE L Associato deve comunicare per iscritto alla MBA l esistenza e la successiva stipulazione di altre garanzie per lo stesso rischio. In caso di evento l Associato deve darne avviso a tutti, indicando a ciascuno il nome degli altri, come previsto dall art del Codice Civile. Se l Associato omette dolosamente di dare tale comunicazione la MBA non è tenuta a corrispondere l indennizzo. 5. MODIFICHE DEL SUSSIDIO Le eventuali modifiche del sussidio devono essere provate per iscritto. 6. PERSONE NON GARANTITE Non sono garantite le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sieropositività HIV o dalle seguenti infermità mentali: organico cerebrali, schizofrenia, forme maniaco depressive e stati paranoici. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della prestazione, il sussidio cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall articolo 1898 del Codice Civile. Non possono sottoscrivere il sussidio le persone che, alla data di sottoscrizione del sussidio abbiano compiuto 65 anni di età, anche se facenti parte del nucleo famigliare.

6 Non possono altresì sottoscrivere il sussidio le persone che prima della richiesta di sottoscrizione abbiano mai avuto necessità di cure relative a stato di non autosufficienza (o invalidità) o che al momento della sottoscrizione necessitino di tali cure o che siano a conoscenza od obbiettivamente possano essere a conoscenza di avere necessità di tali cure, sia a seguito di infortunio che di malattia. Il manifestarsi di una di queste condizioni successivamente alla sottoscrizione del sussidio comporta il diritto per la MBA di non rimborsare eventuali cure di cui si sia richiesto il rimborso e di avvalersi di quanto espressamente menzionato nell art GARANZIE E MODALITA DI VALIDAZIONE Il sussidio si attiva in relazione all insorgenza di eventi imprevisti ed invalidanti dell individuo, derivanti sia da infortunio che da malattia, tali da comportare lo stato di non autosufficienza per il quale il soggetto non può svolgere autonomamente le attività elementari della vita quotidiana. Lo stato di non autosufficienza verrà valutato secondo il criterio del punteggio (art. 8), ossia ad ognuna delle attività elementari della vita quotidiana verrà assegnato un punteggio da 0 a 10. Un comitato medico, incaricato da MBA o da Società incaricata da MBA, valuterà lo stato dell Assistito in base alla richiesta dello stesso, corredata di tutta la documentazione necessaria: - modulo di richiesta di rimborso (scaricabile dalla sezione personale del sito della MBA o richiedibile alla Centrale Salute) - diagnosi e/o patologia certificato del medico curante attestante l insorgere della non autosufficienza corredata dalla tabella dei punteggi (scaricabile dalla sezione personale del sito della MBA o richiedibile alla Centrale Salute)compilata dal medico curante - relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza - documentazione sanitaria (cartelle cliniche, relazioni mediche, accertamenti diagnostici) utile alla valutazione del quadro clinico - ogni altro documento che fosse necessario per attestare l insorgenza dello stato di non autosufficienza L interessato dovrà fornire tutte le informazioni relative al proprio stato di salute e si assume la responsabilità della veridicità delle dichiarazioni rese. Il comitato medico, eventualmente avvalendosi della consulenza tecnico specialistica ritenuta necessaria, esaminerà e valuterà tempestivamente la documentazione ricevuta, comunque nel termine massimo di tre mesi dalla data di ricevimento della documentazione completa richiesta. L accertamento con esito positivo dà diritto, a decorrere dalla data della richiesta derivante dallo stato di non autosufficienza, al rimborso di tutte le spese sanitarie e assistenziali sostenute e da sostenere (nel caso del pagamento diretto si veda la sezione dedicata del sussidio), strettamente collegate allo stato di non autosufficienza fino a euro 500,00 al mese e un massimale annuo di euro per persona, nella formula di contributo da 240,00 annue e fino a euro 1.000,00 al mese e un massimale di euro per persona, nella formula di contributo da 480,00 annue.

7 Le prestazioni sono dovute, permanendo lo stato di non autosufficienza, fino al decesso dell assistito, che dovrà essere immediatamente comunicato dai familiari conviventi alla MBA e alla Società di Gestione; gli importi percepiti dopo il decesso dovranno essere rimborsati. Nel caso in cui cessi per qualsiasi motivo lo stato di non autosufficienza, l Assistito dovrà farne immediata comunicazione alla MBA. In ogni caso, lo stato di non autosufficienza è soggetto a verifica e revisione ogni 12 mesi o a intervalli più frequenti qualora il comitato medico lo reputi opportuno. Pertanto, la MBA avrà diritto di richiedere accertamenti medici che attestino la permanenza dello stato di non autosufficienza e qualora l accertamento evidenzi il recupero della autosufficienza, la MBA comunicherà all assistito la sospensione ovvero la revoca definitiva delle prestazioni, con diritto al rimborso delle eventuali somme percepite dopo la data del recupero dell autosufficienza. La MBA in ogni caso ha la facoltà di procedere, eventualmente alla presenza del Medico curante dell Assicurato, a controlli presso il beneficiario e in particolare di farlo esaminare da un Medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare il suo stato di salute. In caso di rifiuto da parte del beneficiario di sottoporsi ad un controllo o di inviare i documenti richiesti, l erogazione delle prestazioni è revocata dalla data della richiesta della MBA. La MBA ha facoltà di richiedere certificazione di esistenza in vita del beneficiario con cadenza annuale. 8. DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA E definita persona non autosufficiente la persona che risulti incapace, tendenzialmente in modo permanente e comunque per un periodo superiore a 90 giorni, di svolgere in tutto o in parte alcune attività elementari della vita quotidiana: lavarsi (farsi il bagno o la doccia); vestirsi e svestirsi; igiene personale (utilizzare la toeletta, lavarsi); mobilità; continenza; alimentazione (bere e mangiare). Per ognuna di queste attività la MBA, sulla base di una valutazione del comitato medico, accerta il grado di autonomia della persona e assegna un punteggio secondo una tabella di valutazione, riconosciuto idoneo a tale valutazione dalla MBA e frequentemente utilizzato in Italia per tale valutazione. Lo stato di non autosufficienza è riconosciuto qualora la somma dei punteggi sia uguale o superiore a 40 punti.

8 9. TABELLA PUNTEGGI (Tabella per l accertamento dello stato di non autosufficienza) Lavarsi 1 grado l Assistito è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio 0 2 grado l Assistito necessita di assistenza per entrare e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5 3 grado l Assistito necessita di assistenza per entrare e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10 Vestirsi e svestirsi 1 grado l Assistito è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo: punteggio 0 2 grado l Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore o per la parte inferiore del corpo: punteggio 5 3 grado l Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore che per la parte inferiore del corpo: punteggio 10 Igiene personale 1 grado l Assistito è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3): (1) andare al bagno (2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi (3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno: punteggio 0 2 grado l Assistito necessita di assistenza per almeno 1 o al massimo 2 dei suindicati gruppi di attività: punteggio 5

9 3 grado l Assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività: punteggio 10 Mobilità 1 grado l Assistito è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio 0 2 grado l Assistito necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici, come ad esempio la sedia a rotelle o le stampelle. È però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto: punteggio 5 3 grado l Assistito necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10 Continenza 1 grado l Assistito è completamente continente: punteggio 0 2 grado l Assistito presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5 3 grado l Assistito è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come pannoloni, catetere o colostomia: punteggio 10 Alimentazione 1 grado l Assistito è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio 0 2 grado l Assistito necessita di assistenza per 1 o più delle seguenti attività:

10 sminuzzare/tagliare i cibi sbucciare la frutta aprire contenitore/una scatola versare bevande nel bicchiere: punteggio 5 3 grado l Assistito non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l alimentazione artificiale: punteggio RISCHI ESCLUSI Il sussidio non è operante per: - conseguenze dirette di stati patologici, anche se conseguenti ad infortunio, già conosciuti e/o diagnosticati al momento della stipulazione dell accordo (o nel caso di successive variazioni, anteriormente alla stipulazione delle relativa appendice, o di sostituzione di prestazioni precedenti stipulate con la Società, rispetto alle persone ed alle garanzie introdotte a nuovo nonché per la parte di somme associate eccedente quelle già in corso); - aborto volontario non terapeutico; - infortuni ed intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o psicofarmaci, ovvero ad uso di allucinogeni o stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica); - infortuni sofferti in conseguenza di azioni delittuose commesse dall Associato (intendendosi invece comprese nella garanzia le conseguenze di imprudenze e negligenze, anche gravi dell Associato stesso); - suicidio e tentato suicidio; - terapie della fecondità assistita di qualsivoglia tipo nonché terapie della sterilità acquisita e/o impotenza dei singoli partner della coppia; - cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici - cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici e malformazioni congenite o comunque preesistenti alla stipulazione della garanzia; - prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o neoplasie maligne verificatesi successivamente alla stipulazione della garanzia); - le cure omeopatiche, fitoterapiche e comunque la medicina alternativa in genere; - ricoveri allo scopo di effettuare check up clinici; - le cure dentarie o delle paradontopatie; - malattie professionali, come definite dal DPR 30/06/65 n 1124 e successive variazioni intervenute fino alla stipulazione della garanzia; - conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti; - gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; - gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e motoristici in genere; - le conseguenze derivanti da terremoti, guerre, insurrezioni, inondazioni ed eruzioni vulcaniche; - le conseguenze derivanti da terrorismo nucleare, biologico e chimico;

11 - le prestazioni non corredate dall indicazione della diagnosi; - le conseguenze di anoressia e bulimia; - le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini; - le spese sostenute per ricovero presso strutture non autorizzate. 11. DENUNCIA DELL EVENTO, PRESA IN CARICO, OBBLIGHI DELL ASSOCIATO a) Nel caso in cui l Associato intenda usufruire delle prestazioni dei Centri o dei medici specialistici convenzionati deve rivolgersi alla MBA o alla Società incaricata da MBA, la telefonata è considerata denuncia dell evento. Qualora l Associato sia impossibilitato a telefonare può inviare un fax o scrivere al numero e all indirizzo indicati nel capitolo Centrale Salute. L operatore della Centrale Salute, di comune accordo con l Associato e ove possibile, provvederà alla presa in carico della prestazione presso il centro o il medico specialista convenzionato. L Associato è tenuto a fornire alla Centrale Salute, ovvero alla Società, tutta la documentazione medica richiesta. Nei casi in cui non sia possibile provvedere alla presa in carico, la MBA o Società incaricata da MBA ne darà tempestiva comunicazione all Assistito e fornirà tutta l assistenza necessaria per provvedere alla corretta procedura di rimborso (ove previsto). b) Qualora l Associato non si avvalga dei Centri convenzionati con la MBA o con Società incaricata da MBA, in caso di sinistro, l Associato o chi per lui, dovrà darne comunicazione scritta alla MBA, entro tre giorni da quando ne ha avuto la possibilità, ai sensi dell art del Codice Civile. La denuncia dovrà essere corredata da certificazione medica. Trascorsi 30 giorni dalla data di ricovero per malattia o infortunio, o dal verificarsi del fatto che da diritto alla prestazione, l Associato decade dal diritto al rimborso. In ogni caso, l Associato deve sempre consentire alla MBA le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari e produrre copia conforme all originale delle cartella clinica completa. In caso di infortunio, la denuncia dell evento deve essere corredata da certificato medico e deve contenere l indicazione del luogo, giorno ed ora dell evento, nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento. c) Tutta la documentazione necessaria deve essere inviata alla MBA o alla Società incaricata da MBA. L inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia dell evento può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. 12. CRITERI DI RIMBORSO 12.1 Utilizzo Centri e medici specialisti convenzionati Nel caso di ricorso a strutture convenzionate, l Associato delega la MBA, a pagare o a far pagare, in nome e per suo conto, le spese sostenute per le prestazioni previste dall accordo.

12 Le prestazioni non sanitarie e non in convenzionamento e comunque quelle non garantite dal sussidio nonché l eventuale importo in franchigia o lo scoperto saranno invece direttamente pagate dall Associato al centro e/o al medico specialista convenzionato e/o all equipe medica convenzionata sulla base della relativa fattura. L Associato deve inoltre, all atto di dimissione dal centro convenzionato, sottoscrivere i documenti fiscali emessi dal centro o dall equipe medica convenzionata per il riconoscimento delle prestazioni delle quali ha fruito e altri documenti richiesti dal centro convenzionato, in quanto idonei a consentire il pagamento diretto di cui sopra. Analoga sottoscrizione deve essere rilasciata ai medici specialisti convenzionati. L Associato deve inoltre restituire alla MBA gli importi eventualmente già pagati dalla stessa per prestazioni sanitarie, che dall esame della cartella clinica o di altra documentazione medica risultino a qualsiasi titolo non indennizzabili. In merito a quanto sopra l Associato sottoscriverà anteriormente alla richiesta di rimborso la lettera di impegno (vd. allegato 1) Utilizzo di centri non convenzionati con la Società Nel caso in cui non si avvalga di strutture convenzionate con la MBA o con Società incaricata da MBA, questa provvede al rimborso delle spese sostenute dall Associato, nei limiti del sussidio, secondo le seguenti modalità: - i rimborsi vengono effettuati a cura ultimata su presentazione degli originale della documentazione medica e delle relative notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate, al netto di eventuale importo in franchigia o dello scoperto; - la MBA restituisce i precitati originali, previa apposizione della data di rimborso e dell importo rimborsato. Qualora l Associato abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso la MBA effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente sussidio dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all estero, dove vige l Euro, i rimborsi verranno eseguiti in Italia e in Euro. Per i paesi non aderenti all Euro, il cambio sarà quello medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Associato, ricavato dalle quotazioni dell ufficio italiano dei cambi. 13. PAGAMENTO DELCONTRIBUTO ASSOCIATIVO E DECORRENZA DEL SUSSIDIO Fermo il disposto del successivo Art. 14, Decorrenza del sussidio ai termini di aspettativa, il sussidio ha effetto dalle ore 24 del giorno dalla ratifica indicato ovvero dalle ore 24 del giorno di iscrizione al libro dei soci, se il contributo aggiuntivo o la prima rata di contributo aggiuntivo sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento, se successivo a tale data. 14. DECORRENZA DEL SUSSIDIO AI TERMINI DI ASPETTATIVA Il sussidio decorre a) per gli infortuni: dal momento in cui ha effetto il sussidio; b) per le malattie: dal 120 giorno successivo a quello in cui ha effetto il sussidio;

13 c) per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Associato ma insorti anteriormente alla stipulazione della garanzia: 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto la garanzia (si consideri il combinato disposto con l art. 6). Nell eventualità di future variazioni intervenute nel corso del presente sussidio, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le somme garantite eccedenti e le diverse persone o prestazioni garantite, ovvero dalla data di sottoscrizione del primo sussidio. 15. CONTROVERSIE In caso di disaccordo sul riconoscimento dello stato di non autosufficienza potrà essere fatto ricorso ad un procedimento arbitrale secondo la procedura di seguito indicata: nel caso in cui lo stato di non autosufficienza non venga riconosciuto dalla MBA, l assistito ha facoltà, entro il termine di 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di rifiuto, di promuovere, mediante lettera raccomandata A/R spedita alla MBA, la decisione da parte di un Collegio Arbitrale composto da tre medici, di cui uno nominato dalla MBA, l altro dall assistito (contestualmente al ricorso) ed il terzo scelto di comune accordo dalle due parti. In caso di mancato accordo entro 20 giorni dalla richiesta di arbitrato, la scelta del terzo arbitro sarà demandata al Presidente del Tribunale di Roma. Il Collegio Arbitrale decide a maggioranza, secondo equità e in modo inappellabile, entro il termine di 30 giorni, prorogabili una sola volta di altri 30 giorni, come amichevole compositore senza formalità di procedura. Gli arbitri, ove lo credano, potranno esperire qualsiasi accertamento sanitario di carattere preliminare od incidentale (visite mediche, esami di laboratorio, altro). Ciascuna delle parti sopporta le spese e competenze del proprio medico e la metà di quelle del terzo medico; le altre spese sono a carico della parte soccombente. 16. MODALITA OPERATIVE E ATTUATIVE DEL SUSSIDIO Il sussidio verrà riconosciuta ai soggetti aventi diritto, secondo quanto previsto dallo Statuto e dal Regolamento che abbiano fatto la richiesta di erogazione delle prestazioni nel termine massimo di 2 anni dalla manifestazione dello stato di non autosufficienza, come definito dall art. 8, da verificarsi, accertarsi e riconoscersi dalla MBA. L inosservanza del termine come sopra stabilito è causa di decadenza del diritto ad ottenere le prestazioni del sussidio. Le condizioni per l erogazione delle prestazioni, le esclusioni, gli obblighi di informativa e di comunicazione, la documentazione sono fissate dal Consiglio di Amministrazione della MBA in conformità allo standard delle tipologie di prestazioni di cui al presente sussidio. 17. LIMITI TERRITORIALI La garanzia è valida in tutto il mondo, fermo restando che gli importi vengono rimborsati in Italia ed in valuta avente corso legale in Italia.

14 18. ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi alla garanzia sono a carico dell Associato. 19. DETERMINAZIONE DEL CONTRIBUTO ASSOCIATIVO Il contributo associativo aggiuntivo annuo definitivo del sussidio viene determinato sulla base del numero degli Associati, delle coperture prestate, con eventuali variazioni/integrazioni. 20. VARIAZIONI AVVENUTE IN CORSO D ANNO, INCLUSIONI ED ESCLUSIONI L Associato deve comunicare immediatamente l inclusione di persone garantite nel sussidio e dovrà versare l eventuale contributo associativo aggiuntivo. Qualora tale versamento non avesse luogo, il sussidio non si intenderà operante nei confronti delle persone incluse. La MBA si riserva il diritto di valutare l ammissibilità delle persone incluse, ai sensi dello statuto e del regolamento attuativo. 21. PRIVACY, TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI La MBA si impegna al rispetto della riservatezza delle informazioni relative agli Associati e dei loro famigliari ad essa pervenute, nonché al rispetto della normativa di cui al Dlgs. n. 196/03 e provvedimenti di legge successivi, in materia di trattamento dei dati personali. L Assistito sottoscrivendo il sussidio autorizza la MBA, le Società eventualmente incaricate da MBA, le strutture sanitarie e i professionisti che vi operano, nonché tutti i soggetti che per poter erogare le prestazioni richieste dall Associato e/o per poter erogare tutti i servizi in base al sussidio, dovessero venire a conoscenza di dati personali e/o sensibili dell Assistito, sempre limitatamente alla richiesta di rimborso e/o di informazioni fatte dell Assistito stesso. 22. RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA La MBA rinuncia, a favore dell Associato e dei suoi aventi diritto, al diritto di rivalsa di cui all art del Codice Civile verso i terzi responsabili dell infortunio o della malattia. 23. RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.

15 Allegato 1 LETTERA DI IMPEGNO Il/La Signor/a in qualità di Associato n della SGMS Mutua Basis Assistance, delega la MBA a pagare o a far pagare, in nome e per suo conto, le spese sostenute per le prestazioni previste dal sussidio. L Associato si impegna in occasione dell intervento chirurgico, del ricovero, con o senza intervento chirurgico, del Day hospital o di altra prestazione medica a pagare direttamente al Centro convenzionato od ai medici convenzionati le spese relative a: - prestazioni sanitarie che non risultino essere previste o garantite dal sussidio di cui sopra; - servizi extra (consumazioni, telefonate, ecc.) che in quanto tali non sono previsti e garantiti dal sussidio di cui sopra; - prestazioni sanitarie che superino i limiti di rimborso previsti dal sussidio di cui sopra; - l importo della franchigia o dello scoperto. L Associato si impegna inoltre a sottoscrivere, all atto di dimissione dal Centro convenzionato, i documenti fiscali emessi dal Centro o dall equipe medica convenzionata per il riconoscimento delle prestazioni delle quali ha fruito e altri documenti richiesti dal Centro convenzionato, in quanto idonei a consentire il pagamento diretto di cui sopra. Si impegna inoltre a restituire alla MBA gli importi eventualmente già pagati dalla stessa per prestazioni sanitarie che, dall esame della cartella clinica o di altra documentazione medica risultino a qualsiasi titolo non indennizzabili. Luogo e Data L Associato

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