PICC TEAM Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord GESTIONE DEI PICC. Inf. Beatrice Manna. Civitanova Marche 31 maggio 2013

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1 PICC TEAM Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord GESTIONE DEI PICC Civitanova Marche 31 maggio 2013 Inf. Beatrice Manna

2 Gestione dei Picc I PICC : Che cosa sono? Perché parlare di Picc?

3 Che cosa sono P ( Peripherally) I ( Inserted) C ( Central) C ( Catheter) CATETERE VENOSO CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA a MEDIO TERMINE. Quindi un CVC a tutti gli effetti.

4 Che cosa sono Lo si definisce CENTRALE in quanto la sua punta viene posizionata nel terzo inferiore della VENA CAVA o a livello della giunzione ATRIO CAVALE

5 Che cosa sono

6 Che cosa sono Da distinguere dal MIDLINE in quanto CATETERE VENOSO PERIFERICO a medio termine. PICC e MIDLINE: stessa tecnica di inserimento Stessa gestione Concettualmente differenti

7 Posizionamento eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA Midline MEDIO TERMINE (1-6 settimane) Utilizzo ANCHE DISCONTINUO Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO X PERIFERICO Sol. iperosmolari Farmaci vescicanti - fleboirritanti ph < 5 oppure > 9 NO

8 Posizionamento eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) MEDIO TERMINE (1-3 mesi) Utilizzo ANCHE DISCONTINUO Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO CENTRALE Sol. iperosmolari Farmaci vescicanti o fleboirritanti ph < 5 oppure > 9 SI

9 Che cosa sono I Picc possono essere: In silicone o poliuretano; Mono o bilume Flusso consentito di ml/h Presenza di un morsetto ( solo nei punta aperta ) Punta aperta o punta chiusa ( valvola Groshong ).

10 Che cosa sono La valvola Groshong ha tre posizioni di lavoro: Quando non è in uso, la valvola rimane chiusa agendo da barriera al reflusso ematico; In aspirazione ( pressione negativa ), la valvola si introflette permettendo il prelievo ematico; In infusione ( pressione positiva ), la valvola si estroflette permettendo l infusione di liquidi.

11 L Funzionamento valvola Groshong

12 Perché parlare di PICC Il sistema venoso centrale non è importante solo per la gestione del paziente critico, ma è anche la via fondamentale della terapia endovenosa. Il numero dei pazienti che necessitano di un accesso venoso centrale è in continuo aumento sia per le caratteristiche delle terapie sia per l allungamento delle aspettative di vita.

13 Perché parlare di PICC Nel contesto attuale gli infermieri sono sempre più PROTAGONISTI sia in termini di competenze sia di responsabilità riguardo alle problematiche relative agli accessi venosi, a prescindere dall ambito lavorativo in cui operano. Responsabilità che li vede coinvolti nella tecnica di inserimento, ma soprattutto in ciò che riguarda la gestione.

14 Perché parlare di PICC Il problema di un PiCC e,degli ACCESSI VENOSI in generale ( siano questi centrali che periferici),non si limita al loro inserimento,ma si prolunga per tutto il tempo del loro utilizzo e della loro permanenza. QUINDI PROBLEMA prettamente INFERMIERISTICO.

15 Perché parlare di PICC E quindi necessario che gli infermieri siano consapevoli del ruolo che rivestono in questo ambito professionale, siano preparati ad agire con appropiatezza e competenza.

16 Documenti scientifici Principali punti di riferimento: Linee guida internazionali dei Centers for Disease and Prevention ( CDC ) di Atlanta; Raccomandazioni del GAVeCeLT ( Gruppo aperto di studio sulla Gestione degli Accessi Venosi Centrali a Medio e Lungo Termine ).

17 Documenti scientifici Linee guida (società scientifiche nazionali e internazionali) Protocolli aziendali (azienda ospedaliera) Procedure operativi (singola unità operativa)

18 Procedure e Protocolli La stesura di una Procedura Aziendale ed un Protocollo operativo ( basate sulle evidenze scientifiche ) sono strumenti fondamentali per standardizzare il modo di lavorare. Documenti che dovranno essere aggiornati in base allo stato dell arte.

19 Storia dei Picc Esordio Sfortunato Introdotti negli anni 40: per l emodinamica Anni 70: per NPT inappropriatezza dei materiali e complicanze Anni 90: finalmente nuovi materiali ma ancora tecnica blind Anni 2000: finalmente arriva il successo

20 Una Nuova Tecnica UTILIZZO DELL ECOGRAFO UTILIZZO DEL MICROINTRODUTTORE POSSIBILITA DI UNA TECNICA SELDINGER MODIFICATA

21 Quali vene?? 1.Vena BASILICA Miglior compromesso tra superficialità (in media 1.5 cm.) e calibro ( mm.) Rettilinea poche valvole Confluenza obliqua in ascellare Lontana da strutture nobili 2.Vene BRACHIALI 3.Vena CEFALICA Molto superficiale (traumatismi sul catetere) e comprimibile (difficile incannulamento) Calibro in riduzione in senso caudocraniale Tortuosa valvole Confluenza ortogonale in ascellare UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI

22 Indicazione al posizionamento dei Picc Necessità di un accesso venoso centrale per un tempo particolarmente prolungato (a medio termine < 3 mesi); Paziente da trattare anche o esclusivamente in ambiente extraospedaliero e/o da trattare in modo discontinuo; Accesso venoso stabile per un tempo > 10 gg; Mancanza di accessi periferici a livello dell avambraccio Pazienti piastrinopenici,scoagulati, alto rischio di pneumotorace;

23 Indicazione al posizionamento dei Picc Farmaci acidi con ph < 5 o basici con ph > 9 o con effetto vescicante o irritante sull endoltelio; Pazienti con NPT con osmolarità > 800 mosm/litro; Pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; Pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale( Pz con tracheotomia, immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie); Controindicazione ai cateteri tunnellizzati.

24 Vantaggi dei Picc Evita il rischio di complicanze meccaniche all inserzione tipico della venipuntura centrale diretta ( Es: pneumotorace ), Basso rischio di complicanze batteriemiche; Minor rischio di trombosi venosa centrale.

25 Vantaggi dei Picc Utilizzo sia continuo che discontinuo ; Utilizzo sia in ambito ospedaliero che extraospedaliero; Può essere posizionato sia da personale medico che infermieristico adeguatamente addestrato.

26 Gestione dei Picc Nursing immediato post - impianto L avvenuto posizionamento deve risultare: In cartella clinica ( con numero di identificazione del dispositivo); In cartella infermieristica ( tipo catetere, modi e tempi di gestione ) Consegna al paziente del cartellino identificativo.

27 Gestione dei Picc Nursing immediato post impianto La medicazione del sito di inserzione deve consentire una valutazione visiva e garantire la sterilità; Nelle prime 24 ore potrebbe verificarsi un sanguinamento e per questo motivo è consigliabile posizionare uno strato di garza sterile sopra il punto di emergenza. Controllare l eventuale comparsa di dolore intenso, formicolio. La medicazione con garza e cerotto va rimossa dopo 24/ 48 ore.

28 Gestione dei Picc Nursing immediato post - impianto Dopo il posizionamento di un Picc va eseguito un RX TORACE per verificare il corretto posizionamento della PUNTA CATETERE ( ciò non è richiesto per il MIDLINE ). Quindi prima non va utilizzato. RX TORACE che potrebbe essere sostituito dal metodo ECG.

29 Gestione dei Picc Nursing immediato post impianto Il PICC è dotato di alette per il fissaggio che deve avvenire preferibilmente mediante l utilizzo di : Fissaggi cutanei adesivi ( Statlock, Grip-lok) che devono essere sostituiti ogni 7 giorni o prima se danneggiati o sporchi.

30 Stat-lock 30

31 Grip-lok 31

32 Principi chiave di gestione I principi chiave nella gestione dei Picc,e dei cateteri venosi in generale, si possono sintetizzare in: 1) PREVENZIONE delle POSSIBILI INFEZIONI; 2) MANTENIMENTO della PERVIETA del CATETERE; 3) CORRETTO UTILIZZO DEI FARMACI ( anche in relazione al device posizionato ).

33 1) Prevenzione delle possibili infezioni Proprio il GAVeCeLT ha messo a punto un BUNDLE per minimizzare e auspicabilmente azzerare le complicanze infettive potenzialmente associate all utilizzo di Cateteri venosi Centrali. Esso è costituito da N.7 punti.

34 1) Prevenzione delle possibili infezioni BUNDLE: Insieme di raccomandazioni cliniche che, se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile. E fondamentale che un «bundle «sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni ognuna delle quali sia di per sé basata sull evidenza.

35 1) Prevenzione delle possibili infezioni I punti fondamentali del «bundle» per gli Accessi Venosi, e quindi anche per i Picc, sono: 1) Igiene delle mani e Massime precauzioni di barriera; 2) Scelta appropriata del sito di inserzione 3) Impianto ecoguidato ovunque sia possibile sia per i catateri centrali che ad inserzione periferica 4) Utilizzo di Clorexidina al 2% per l antisepsi cutanea sia pre che post impianto; 5) Impiego di sutureless devices per il fissaggio ovunque sia possibile 6) Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque sia possibile; 7) Rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile.

36 1) Prevenzione delle possibili infezioni Un altro importante elemento per la prevenzione delle infezioni è la gestione della via infusionale.

37 1) Prevenzione delle possibili infezioni Deflussori, tappini a valvola, connessioni varie possono e devono essere considerati come delle prolunghe della vena incannulata! 37

38 1) Prevenzione delle possibili infezioni Prima di eseguire ogni manovra sulla via infusionale bisogna effettuare: Lavaggio delle mani, Chiudere sempre ogni via non utilizzata ( previo lavaggio); Cambiare periodicamente le vie infusionali( ogni 3 4 giorni per i liquidi, ogni 24 ore per i lipidi, nell immediato per il sangue ed emoderivati).

39 1) Prevenzione delle possibili infezioni Cambiare i needlefree connectors ogni volta che si cambia la via infusionale Se il catetere non è utilizzato ogni 7 giorni; Utilizzare una linea separata per le NPT Disinfettare sempre con Clorexidina al 2% ogni punto di inserzione Eseguire le manovre con tecnica asettica.

40 1) Prevenzione delle possibili infezioni Al fine di prevenire infezioni l ispezione del catetere e la digito pressione del punto di inserzione, deve avvenire tutti i giorni : segue registrazione in cartella infermieristica. La medicazione può essere: a) Medicazione trasparente in poliuretano; b) Medicazione con garza e cerotto.

41 1) Prevenzione delle possibili infezioni medicazione trasparente in Poliuretano La medicazione in Poliuretano trasparente va sostituita: Ogni 7 giorni se rimane intatta; Ogni volta che si stacca, si danneggia si bagna o si sporca, Con più frequenza nei pazienti che presentano abbondante sudorazione

42 1) Prevenzione delle possibili infezioni medicazione trasparente in poliuretano La medicazione in Poliuretano: Permette l ispezione immediata e continua del sito di inserzione, Fissaggio migliore del dispositivo alla cute; Sono meno tollerate dalle persone allergiche; Creano ambiente pericatetere più umido (meno indicate in pz ipertermici, con abbondante sudorazione, in estate ).

43 Medicazione corretta

44 Medicazione corretta

45 1) Prevenzione delle possibili infezioni medicazione con garza e cerotto La medicazione con garza e cerotto: Deve essere sostituita ogni 24/48 ore se il catetere è in uso; ogni 7 giorni se il catetere non è utilizzato; Ogni volta che si danneggia, si stacca, si bagna o si sporca.

46 1) Prevenzione delle possibili infezioni medicazione con garza e cerotto Questa medicazione è: Meglio tollerata dai pz allergici ( colla cerotti ) e con sudorazione abbondante; Più soggetta a sporcarsi e bagnarsi; Non permette una visione immediata del sito di inserzione; Sostituzioni più frequenti;

47 1) Prevenzione delle possibili infezioni medicazione con feltrino BIOPATCH E un dispositivo antimicrobico costituito da schiuma idrofila di poliuretano assorbente contenente Clorexidina Gluconato liofilizzata. La Clorexidina viene rilasciata costantemente per 7 giorni. Il feltrino viene sostituito ogni 7 giorni o se visibilmente sporco.

48 Medicazioni a rilascio di clorexidina A disposizione sul mercato possiamo trovare: BIOPATCH TEGADERM CHG 48

49 2) Mantenimento della pervietà del catetere La pervietà di un catetere viene definita come: Capacità di infondere attraverso il catetere; Capacità di prelevare campioni di sangue dal catetere ( anche se tale manovra va limitata ai casi strettamente necessari ).

50 2) Mantenimento della pervietà del catetere Il catetere si definisce,quindi, pervio se vengono mantenuti questi due elementi. Le due soluzioni maggiormente utilizzate per mantenere la pervietà sono: SOLUZIONE FISIOLOGICA SOLUZIONE EPARINATA

51 2) Mantenimento della pervietà del catetere La soluzione fisiologica è sempre indicata per: Testare la pervietà del catetere prima di utilizzarlo Dopo un periodo di inutilizzo prolungato Quando si infondono prodotti di tipo diverso o potenzialmente incompatibili tra l una l altra somministrazione

52 2) Mantenimento della pervietà del catetere Dopo l infusione di sangue ed emoderivati, mezzo di contrasto, NPT, chemioterapici ed antibiotici; Prima di infondere NPT a causa del rischio di precipitazione dell eparina in presenza di lipidi; Alla fine dell infusione, subito prima di eseguire il lock.

53 2) Mantenimento della pervietà del catetere In caso di infusione contenente lipidi il lavaggio (flushing ) deve essere eseguito comunque ogni 24 ore; E sufficiente soluzione fisiologica se il tempo che intercorre tra un infusione e l altra è inferiore alle 8 ore.

54 2) Mantenimento della pervietà del catetere La soluzione eparinata pronta a basso dosaggio viene utilizzata: Solo nei cateteri a punta aperta; Quando i cateteri vengono utilizzati in maniera discontinua e se intercorrono più di 8 ore fino al successivo utilizzo; La quantità di soluzione deve essere pari al doppio dello spazio morto dei singoli lumi e come indicato dal produttore del catetere. E preceduta sempre dal lavaggio con fisiologica (flushing)

55 2) Mantenimento della pervietà del catetere Tecnica di lavaggio ( Flushing) Per eseguire il lavaggio deve essere utilizzata il metodo start stop ( metodo pulsante ). Questo metodo permette di pulire le pareti interne del catetere assicurandone la pervietà. Il volume da utilizzare per il lavaggio è di 20 ml di soluzione fisiologica Non utilizzare mai siringhe inferiori a 10ml per evitare pressioni eccessive sul catetere.

56 3) Corretta infusione dei farmaci E procedura corretta, se il catetere è monolume, evitare l infusione contemporanea di più soluzioni preferendo una modalià sequenziale; Se il catetere è multilume, individuare ed utilizzare una via di accesso distinta per: a) Fluido terapia; b) NPT ( via di maggior calibro riservata anche per emoderivati) c) Antibiotico terapia.

57 3) Corretta infusione dei farmaci Nel caso ci sia necessità di infusione continua di cocktail farmacologici con l impiego di pompe, abbiamo una situazione limite. In questi casi dovrà essere posta molta attenzione alla formazione endoluminale di precipitati che potrebbero pregiudicare la pervietà del sistema infusionale. Consultare sempre apposite tabelle sulla compatibilità degli stessi.

58 Rimozione del Picc Se il Picc non è più utilizzato deve essere rimosso

59 Rimozione del Picc Rimuovere il sistema di fissaggio; Tirare il segmento esterno del catetere in linea retta in direzione opposta al punto di inserzione con una serie di movimenti delicati fino a completa rimozione Tamponare il punto di uscita

60 Rimozione del Picc Controllare attentamente il catetere rimosso (lunghezza, forma della punta ); Applicare una medicazione occlusiva da mantenere in sede per 24/48 ore N.B. Non insistere nell estrazione se vi è resistenza alla fuoriuscita del CV e segni di flebite o trombosi: in questo caso informare il medico.

61 Gestione dei Picc Infettivologo Paziente Anestesista Farmacista PICC Infermiere Radiologo Dopplerista

62 Team specifico dedicato agli accessi venosi La presenza di un Team (medico infermieristico multidisciplinare )comporta significativi vantaggi in termini di sicurezza, di costo efficacia e di efficienza. Questi vantaggi si realizzano attraverso:

63 Team specifico dedicato agli accessi venosi L attuazione completa e sistematica, a livello di tutta l azienda, di un programma di scelta ragionata del presidio (proactive vascular planning), anche tramite la collaborazione con la farmacia ospedaliera nella guida all acquisto di quei presidi con miglior margine di costo efficacia; la riduzione delle complicanze e dei costi legati all impianto, grazie all adozione di una tecnica standardizzata e condivisa, eseguita da personale con esperienza e training specifici; L attuazione di un servizio continuativo di counselling per la gestione routinaria degli accessi venosi (tramite la formulazione e attuazione di bundles o di protocolli operativi adeguati) e per la gestione di eventuali complicanze infettive o trombotiche o meccaniche; il mantenimento di un attività culturale e formativa continua a livello aziendale, finalizzata all aggiornamento delle procedure e dei protocolli inerenti l impianto e la gestione degli accessi venosi.

64 Team specifico per gli accessi vascolari 5 dicembre 2011 PICC TEAM A.O.R.M.N.

65 La nostra storia inizia nel 2008 Partenza in sordina con due infermieri e un medico formazione didattica operativita all interno delle uu.oo condivisione multidisciplinare partecipazione stesura protocolli IL GRUPPO SI ALLARGA!!

66 E il momento di creare un vero e proprio team Aumentata richiesta da parte dei reparti Risultati favorevoli di questa nuova metodica di inserimento Necessita di offrire maggiori varieta di cateteri venosi

67 Risposta dell azienda Presentazione del progetto, Confronto con la dirigenza Sensibilità all argomento e lungimiranza Rispetto della preparazione dei professionisti Procedura operativa specifica condivisa e approvata (chi fa, cosa, come, quando e perché) Mandato aziendale. il picc team esiste

68 Organizzazione 2 MEDICI appartenenti all U.O. di Anestesia e Rianimazione 5 INFERMIERI appartenenti ad UU.OO. Diverse (Rianimazione, Medicina, Stroke Unit, Nutrizione Artificiale) 1 AMBULATORIO dedicato giovedì dalle h ( Polo Fano ) 2 giovedì dalle h ( Polo Pesaro ) Posizionamenti Medicazioni Consulenze Posizionamento anche al letto del paziente Con richiesta del medico di base o di un medico specialista ospedaliero.

69 Accessi posizionati

70 Accessi posizionati N.B.: i dati 2012 arrivano al 20 Settembre

71 Accessi posizionati

72 Accessi posizionati

73 Il futuro Approfondire conoscenze ed abilità degli operatori del PiccTeam; Ambito educazionale: formazione continua, consulenza medico infermieristica, divulgazione cultura dell accesso venoso; Ambito scientifico: raccolta dati sistematica, introdurre tecnica ECG.

74 Conclusioni «Dietro un accesso venoso c è un mondo!!!» Un grazie ai componenti del gruppo Augusto, Carlo, Elisabetta, Francesco, Marcello e Romina. Un grazie a chi ha permesso che tutto ciò accadesse!

75 Grazie per l'attenzione