CERTEZZE E CONTROVERSIE IN TEMA DI «TIP LOCATION»

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1 CERTEZZE E CONTROVERSIE IN TEMA DI «TIP LOCATION» Fulvio Pinelli Dipartimento di Anestesia E Rianimazione Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze

2 MALPOSIZIONE DELLA PUNTA TROPPO «ALTA» TROMBOSI VENOSA FIBROBLASTIC SLEEVE PERFORAZIONE CAVALE MALFUNZIONE Petersen, Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003 Cadman, Clin Radiol 2004 Caers, Support Care Cancer 2005 TROPPO «BASSA» ARITMIE PERFORAZIONE ATRIALE DANNO TRICUSPIDALICO Huygens, Acute Care 1985 Collier, Angiology 1988 Korones, J Pediatr 1996 Robinson, Arch Intern Med 1995 Collier, JACS 1995 Booth, BJA 2001

3 % Malfunzinoamenti POSIZIONAMENTO La sede della punta si è dimostrata essere il fattore prognostico più importante che, indipendentemente da altri, è correlato a malfunzionamento, trombosi e ridotto utilizzo del device Tr. Brachiocefalico 1/3 sup VCS 1/3 med VCS 1/3 inf VCS Atrio Caers et al. Supp Care Cancer 2005;13(1):325-31

4 LA POSIZIONE CORRETTA Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie? Fletcher & Bodenham- BJA 2000

5 METODI PER LA TIP LOCATION METODI ANTROPOMETRICI RIDUCONO IL RISCHIO DI MALPOSIZIONAMENTO, NECESSITANO DI RX TORACE INTRAPROCEDURALI ECG INTRACAVITARIO FLUOROSCOPIA TTE, TEE POSTPROCEDURALI RX TORACE CT, MRI TTE

6 RX TORACE LIMITI: POSTprocedurale (malposizionamento, tempi, disagio paziente); Logistica (radiologia, tecnico, radiologo, refertazione); Variazioni tecniche Metodo soggettivo Sbocco SVC in atrio dx (postero inferiore) Imprecisione reperi anatomici

7 RX TORACE «In 38% of patients, the cranio-lateral radiological right cardiac silhouette is made by the LEFT atrial shadow. As a result, the tip of well-positioned catheters may appear well within the cardiac silhouette and then seem too long»

8 RX TORACE The Sweet Spot TM

9 RX TORACE 1 cm sotto la carena (neonati) 1-2 cm sotto la carena (1mo-3yr) cm sotto la carena (4yr-11yr) 2-4 cm sotto la carena (> 12yr)

10 FLUOROSCOPIA VANTAGGI INTRAPROCEDURALE, TIP NAVIGATION, QUASI SEMPRE APPLICABILE LIMITI: STESSI LIMITI DI ACCURATEZZA DELL RX COSTOSA LOGISTICAMENTE COMPLICATA ESPOSIZIONE RX (SICUREZZA) NON PER VADS BEDSIDE

11 IL CONTROLLO ECOCARDIOGRAFICO DELLA PUNTA ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

12 a.s. TEE VCI ADX VCS THE GOLD STANDARD FOR CVC TIP LOCATION TEE quasi sempre applicabile, estremamente accurato e preciso sia per TIP LOCATION e TIP NAVIGATION, ma Ha una minima fattibilità e Non favorevole costo-efficacia. QUANDO: 1. CARDIOCHIRURGIA 2. ICU

13 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA APICALE 4 CH SOTTOCOSTALE 4 CH SOTTOCOSTALE BICAV Visualizzazione diretta della punta Solo se la punta è in atrio dx Visualizzazione indiretta della punta (CEUS) Solo se la punta è prossima alla giunzione cavoatriale

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15 Contrast Enhanced US: CEUS Vezzani A. Crit Care Med 2010

16 CEUS (contrast enhanced ultrasound) is a valid method for detecting a central venous catheter tip in the right atrium

17 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA LIMITI la finestra acustica Ventilazione a pressione positiva Presenza di drenaggi e medicazioni Obesità, meteorismo addominale Impossibilità al decubito sinistro Competenza dell operatore RIDOTTA FATTIBILITA, NON SEMPLICE

18 IL METODO DELL ECG-GUIDA ECG intracavitario (II DERIV) Modificazioni onda P durante progressione dell elettrodo intracavitario dalla periferia al cuore Identificazione forma d onda P corrispondente alla posizione voluta della punta GIUNZIONE ATRIO-CAVALE: - onda P massimale (Stas, Yeon, Schummer, Pittiruti- LaGreca)

19 IL METODO DELL ECG-GUIDA Derivazione DII: - parallela all asse del vettore di attivazione atriale - miglior registrazione dell onda P (maggiore ampiezza)

20 IL METODO DELL ECG-GUIDA: LA STORIA vonhellerstein HK Recording of intracavitary potentials through a single-lumen saline filled cardiac catheter. Proc Soc Exp Biol Med 71:58-60, 1949 Robertson JT Accurate placement of ventriculo-atrial shunt for hyydrocephalus under electrocardiographic control. J Neurosurg 18:255-7, 1961 Michenfelder JD Air embolism during neurosurgery: new method of treatment. Anesth Analg 45:390-5, 1966 Fieldman T Atrial electrocardiography for diagnosis of wide QRS tachycardia. Ann Intern Med 105:462, 1986

21 - 50 pazienti - 25 ECG 25 secondo reperi anatomici - Malposizione (intracardiaca): 0 / 25 nel gruppo ECG 14 / 25 nel gruppo secondo reperi - CONCLUSIONI Right atrial electrocardiography technique provides a method for ensuring compliance with FDA and manifacturer guidelines regarding catheter tip location

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23 ECG GUIDA: EQUIPMENT 1. ELETTRODO INTRACAVITARIO (GUIDA METALLICA; SALINA) 2. COMMUTATORE 3. MONITOR (QUALUNQUE TIPO)

24 ECG GUIDA: in quali pazienti? Per qualunque accesso venoso centrale, valvolato o no, PICC o CVC, etc... Soltanto in pazienti con onda P nell ECG di superficie Esclusi 7 9 % dei pazienti adulti: FA, PM (tranne quelli a domanda), ritmi giunzionali, flutter atriale, etc.); Pazienti pediatrici (Rossetti F et al. JVA 2015)

25 ECG GUIDA: e i pazienti con FA? Analisi del tratto T-Q SVC pattern Energia registrata RA pattern Pochi studi (Engelhardt W, Anaesthesist 38(9):476-9, 1989) Non standardizzato Non può sostituire il controllo con RX torace

26 ECG GUIDA: FATTIBILITA % di casi in cui si riesce ad individuare la P atriale durante la manovra GAVeCeLT multicenter study : pazienti, ogni tipo di VAD centrale - Tutti con P evidente all ECG di superficie - Sia metodo della SF che guida metallica - Fattibilità complessiva 99.3 % Fattibilità con metodo SF 99.9 % Fattibilità con metodo guida metallica 98.6 %

27 ECG GUIDA: FATTIBILITA % di casi in cui si riesce ad individuare la P atriale durante la manovra Migliora con: monitor e cavi dedicati esperienza dell operatore

28 ECG GUIDA: ACCURATEZZA In che % di casi la P atriale corrisponde alla CAJ? Koong S. Anesth Analg 2004: 100% Pelagatti C. JVA 2011: 91% Gebhard R. Anesth Analg 2007: 96% Ender J. JCTVA: 99% Capozzoli G JVA 2012: 99% Pittiruti M. JVA 2012: 99% Rossetti F. JVA 2014: 99% Importanza aspetti tecnici: Garantire la migliore connessione elettrica possibile Posizione appropriata degli elettrodi sul paziente

29 ECG GUIDA: COSTO-EFFICACE Metodo e training low cost Applicabile là dove la RX può essere controindicata (gravidanza, obesità patologica, nursing home, Hospice, ecc) Verifica immediata No ritardi di inizio terapia Risparmio: Rx, riposizionamento, sostituzione VAD ogni 100 PICC, potenziale risparmio di 7000 Prevenzione di 10% malposizionamenti 200 x 10 = Rx torace evitati - 50 x 100 = 5000

30 CONCLUSIONI CERTEZZE: LA MALPOSIZIONE DELLA PUNTA SI ASSOCIA AD UN AUMENTO DI COMPLICANZE IL METODO RADIOGRAFICO E RADIOSCOPICO SONO MENO ACCURATI, MENO SICURI E PIU COSTOSI L ECOCARDIOGRAFIA (TT) E ACCURATA E SICURA, MA POCO FATTIBILE ECG GUIDA E MOLTO ACCURATO, FATTIBILE, SICURO E COSTO EFFICACE CONTROVERSIE ECG GUIDA: ASSENZA DELL ONDA P

31 GRAZIE