DOMANDA PER APERTURA SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S.) Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a prov. nazione il

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Amando Falcone
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1 DOMANDA PER APERTURA SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S.) Al Comune di Settala Ufficio Commercio Via Verdi 8/c Settala MI Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a prov. nazione il residente in Via n. cittadinanza In caso di cittadino straniero: di essere in possesso di (cancellare la voce che non interessa): permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) [ ] Titolare della ditta individuale con sede legale in via n. C.F. o P. I. tel. fax iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di al n. [ ] Legale rappresentante (oppure ) della società/associazione con sede legale in via n C.F. o P. I. tel. fax iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di al n. C H I E D E il rilascio della licenza per l apertura di una sala giochi nei locali siti in Settala, via/piazza n.

2 Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] F [ ] di osservare le condizioni particolari previste dall art. 110 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni; di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modifiche; che l attività verrà esercitata nei locali sopra indicati, dei quali ha la disponibilità a titolo di (indicare il titolo di fruibilità dei locali ad es. proprietario, affittuario, etc.) ; che l attività è esercitata nel pieno rispetto delle norme vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia, nonché quelle sulle destinazioni d uso dei locali e che nessun pregiudizio può derivare da tale attività alla tutela dei valori storico artistici e ambientali; che: per i locali in argomento è stata rilasciata concessione edilizia (riportare estremi della concessione) ovvero è stata presentata in data denuncia d inizio attività per i locali in argomento è stata rilasciata certificazione di agibilità (riportare estremi della certificazione) ovvero è stata presentata in data richiesta di certificazione di agibilità ai sensi del D.P.R. 425/94 oppure i locali sono stati costruiti antecedentemente al 1934 e successivamente non hanno subito trasformazioni tali da richiedere una nuova certificazione di agibilità; G [ ] che l attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalle norme che regolano i requisiti specifici dei luoghi di lavoro; H [ ] di essere in possesso del Certificato Prevenzione Incendi n. rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF. in data oppure che l attività di cui trattasi non rientra tra quelle previste nel D.M. 16/2/1982 per le quali è prescritto il Certificato Prevenzione Incendi;

3 I [ ] L [ ] M [ ] N [ ] che i locali rispondono ai requisiti di sorvegliabilità; che: i locali in argomento non sono inseriti o strutturalmente connessi ad edifici nei quali vi sono locali destinati ad ambiente abitativo oppure i locali in argomento sono inseriti o strutturalmente connessi ad edifici nei quali vi sono locali destinati ad ambiente abitativo e durante lo svolgimento dell attività sono previste le condizioni di cui all art. 5 punto 4 D.G.R. 8/3/2002, n. 7/8313 o l installazione di macchinari o impianti rumorosi in genere (in questo caso deve essere allegata la documentazione di previsione impatto acustico); che l installazione dei giochi non arreca intralcio agli avventori; di osservare le disposizioni vigenti in materia.

4 A tal fine allega: A [ ] n. dichiarazioni sostitutive di certificazione antimafia (in caso di società/associazioni); da effettuarsi dai soci o persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione di cui all art. 2 D.P.R. 252/98 (per la stesura della dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) B [ ] C [ ] D [ ] elenco degli apparecchi installati regolamento dei giochi e depliants illustrativi o fotografie apparecchi installati estratto di mappa e n. 2 planimetrie dei locali quotate in scala 1:100 riportanti il posizionamento degli apparecchi E [ ] F [ ] G [ ] documentazione di previsione impatto acustico (se dovuta) fotocopia del documento d identità del proprietario o gestore degli apparecchi nel caso previsto: dichiarazione di accettazione di nomina di rappresentante (per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che qualora, nell ambito della verifica che verrà disposta da codesta Amministrazione, venga accertata la mancanza di presupposti o requisiti di legge, potrà essere disposto, nei modi e nei termini stabiliti dalla legge, il divieto di prosecuzione dell attività e la rimozione dei suoi effetti, salvo che risulti possibile conformare entro un congruo termine, stabilito dall Amministrazione Comunale, detta attività alla normativa vigente. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Il Dichiarante (firma leggibile) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

5 Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - ANTIMAFIA Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il residente a via n. cittadinanza (in caso di cittadino straniero) consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 e successive modifiche. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Il dichiarante (firma leggibile)

6 Allegato G DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità [ ] di accettare la nomina di rappresentante della seguente attività di sala giochi posta in Settala, via n. I N O L T R E - di essere: nato/a a prov. nazione il residente a via n. C.F. cittadinanza. In caso di cittadino straniero: di essere in possesso di (cancellare la voce che non interessa): permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del Rilascio). A [ ] Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (art. 11 comma 2, R.D. 18/06/1931 n. 773, T.U.L.P.S.) B [ ] Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/05/1965 n. 575 e successive modifiche. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Letto, confermato e sottoscritto. Il dichiarante (firma leggibile) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

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