PROTOCOLLO PER L USO APPROPRIATO DELL ALBUMINA UMANA ASL CASERTA

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1 DOCUMENTO RELATIVO A : PROTOCOLLO PER L USO APPROPRIATO DELL ALBUMINA UMANA ASL CASERTA 1

2 Il committente Azienda Sanitaria Locale Caserta Progetto Regionale Sani.A.R.P Il gruppo di lavoro Specialisti ASL CASERTA - Luigi Elio Adinolfi, Direttore UOC Medicina P.O. Marcianise - Maria Erminia Bottiglieri, Direttore UOC Gastroenterologia P.O. Marcianise - Salvatore Coppola, Direttore UOC Nefrologia e Dialisi P.O. Piedimonte Matese - Saverio Misso, Direttore UOC Emotrasfusionale P.O. Moscati Aversa DDSS Armando Volpe, Direttore UOC Medicina P.O. Piedimonte Matese Azienda Sanitaria Locale di Caserta - Michele G. Tari., Direttore Servizio Controllo Gestione e dei sistemi Informativi - Anna Maria Molitierno, Direttore UOC Farmacia P.O. Moscati Aversa DDSS Mariangela Mercaldo, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione - Mario Ignozzi, Servizio Controllo Gestione Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione (C.I.R.F.F.) Dipartimento di Farmacia dell'università Federico II di Napoli - Enrica Menditto, docente di Farmacoeconomia - Francesca Guerriero, specializzanda Farmacia ospedaliera Dipartimento clinico e sperimentale di Medicina e Farmacologia Università degli Studi di Messina - Gianluca Trifirò, Docente di Farmacologia Hanno collaborato alla stesura del protocollo: - Gabriella Corea, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi - Annalisa Di Giorgio, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi - Giuseppina Farina, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi - Sonia Manna, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi - Claudia Pagliaro, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi - Chiara Troncone, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi 2

3 Indice Introduzione... 4 Nota AIFA Indicazioni... 6 Indicazioni territoriali e ospedaliere... 6 Indicazioni solo ospedaliere... 7 Indicazioni con le varie specifiche... 7 Calcolo della dose da somministrare Raccomandazioni Effetti collaterali e reazioni avverse Indicazioni inappropriate all uso dell albumina Modalita di richiesta di albumina umana Consenso Informato Modello ospedaliero di prescrizione albumina Modello territoriale di prescrizione albumina Prescrizioni albumina ai pazienti arruolati in ADI Analisi dei dati Bibliografia

4 PROTOCOLLO PER L IMPIEGO DI ALBUMINA UMANA Campo di applicazione Il protocollo si applica ogni qualvolta si ritenga necessario ricorrere alla somministrazione di Albumina umana. Destinatari Il protocollo è destinato ai medici specialisti ospedalieri, ai medici specialisti territoriali e ai medici specialisti delle strutture accreditate e ai medici di medicina generale. Elaborazione del protocollo Dalle analisi del consumo in DPC è emersa un elevata eterogeneità nelle descrizioni delle indicazioni all uso, nei dosaggi, nella durata del ciclo terapeutico, tale da portare ad una revisione del precedente protocollo stilato in data 28 Agosto Tale documento è stato discusso dal Gruppo di Lavoro costituito dai seguenti componenti: Prof. Luigi Elio Adinolfi - Direttore UOC Medicina PO Marcianise Dott.ssa Erminia Bottiglieri - Direttore UOC Gastro-enterologia PO Maddaloni Dott. Salvatore Coppola - Direttore UOC Nefrologia e Dialisi ASL Caserta Dott.ssa Enrica Menditto - Ricercatrice CIRFF, Dipartimento di Farmacia, Università di Napoli Federico II Dott.ssa Mariangela Mercaldo - Dirigente Farmacista, Controllo Interno di Gestione ASL Caserta Dott. Saverio Misso Direttore - UOC Emotrasfusionale ASL Caserta Dott. Anna Maria Molitierno - Direttore UOC Farmacia PO Moscati DDSS Dott. Michele Tari Direttore - Controllo Interno di Gestione ASL Caserta Dott. Armando Volpe Direttore - UOC Medicina PO Piedimonte Matese Introduzione L albumina umana è ad oggi, in alternativa ad altre strategie terapeutiche rappresentate da soluzioni di cristalloidi e colloidi non proteici, oggetto di controversie. Tale fenomeno trae origine da varie cause: incertezze ed eccesso di indicazioni, segnalazioni di difficoltà di reperimento, costi di trattamento, questi ultimi tanto più elevati quanto più i criteri di utilizzo non rispondono alle indicazioni cliniche dell utilità del farmaco. Tutto ciò ha incentivato l elaborazione di documenti di indirizzo e redazione di protocolli in diverse Regioni Italiane [1]. Nel 1998 una meta-analisi di 30 trial randomizzati suggeriva che l uso dell albumina era associato ad un incremento della mortalità nei pazienti critici [2,3]. Questi risultati, suggeriti anche da due successive revisioni Cochrane, non sono stati confermati in una meta-analisi del 2001 e in studi più recenti dove, tra l altro, l albumina si è sempre dimostrata di pari efficacia rispetto ai cristalloidi e ai colloidi. Infatti, lo studio SAFE, pubblicato nel 2004, ha successivamente dimostrato che la somministrazione di albumina non è associata ad alcun incremento di mortalità e ad oggi questo trial, rappresenta il punto di riferimento sull argomento [4]. Una review del 2006 evidenzia il danno renale indotto da idrossietilamido e gelatine in sepsi e chirurgia [5]. Il limite potenziale di tutti questi studi potrebbe risiedere nell aver accorpato tipologie eterogenee di pazienti e differenti livelli di albuminemia basale [6]. 4

5 Elementi di fisiologia L albumina rappresenta il principale fattore determinante della pressione oncotica del sangue e quindi della regolazione del volume plasmatico e del bilancio tissutale dei fluidi; interviene inoltre nel trasporto di numerose sostanze endogene, come la bilirubina non coniugata o gli ormoni, ed esogene, come i farmaci [7]. Il patrimonio corporeo di albumina è pari a 4-5 g/kg, distribuito in prevalenza nello spazio extracellulare; il 30-40% si trova in sede intravascolare (40-50 g/l di plasma) ed è responsabile di circa l 80% della pressione oncotica del plasma. Non è chiaramente definito se vi sia un livello soglia di concentrazione dell albumina al di sotto del quale la sua funzione oncotica viene compromessa in misura clinicamente rilevante; vi è, tuttavia, consenso che l attività oncotica si mantenga a livelli fisiologicamente adeguati per valori di albumina 2g/dL e di proteine totali 3,5 g/dl. L infusione di albumina umana determina entro pochi minuti, il passaggio di fluidi dallo spazio interstiziale al circolo; questo passaggio però in pazienti disidratati è scarso o assente, se non viene corretta la disidratazione [8]. L emivita dell albumina endogena è di circa 3 settimane, mentre quella dell albumina emoderivata è di sole ore ed è soggetta a notevole riduzione in presenza di condizioni di aumentata permeabilità capillare. Nei pazienti in condizioni critiche, l albumina può fuoriuscire dallo spazio intravascolare in quantità rilevante ad una velocità non prevedibile. Nota AIFA 15 La prescrizione di albumina sul territorio è regolata dalla Nota AIFA 15. La formulazione originaria poneva un livello di albuminemia <2.5 g/dl come unica condizione per la rimborsabilità dell albumina in contesto extraospedaliero. Gran parte dei Centri Epatologici Italiani converge nel giudicare l ipoalbuminemia come una condizione non necessaria né sufficiente per iniziare la terapia con albumina ed esistono varie situazioni in cui questa terapia può essere vantaggiosa anche in presenza di valori plasmatici normali. Ciò ha contribuito a far sì che la Nota venisse modificata. Nella stesura corrente è previsto l utilizzo a carico del SSN, su diagnosi e Piano Terapeutico (PT) di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, limitatamente alle seguenti indicazioni [9]: dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia. N.B. La stesura del piano terapeutico con diagnosi Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia deve essere effettuata dalle seguenti unità operative : Medicina Interna, Epatologia, Gastroenterologia e Geriatria. 5

6 Indicazioni L impiego dell albumina, sulla base delle evidenze cliniche, può essere indicato: in condizioni acute nelle quali è necessaria l espansione di volume e il mantenimento del circolo e in alcune condizioni croniche a bassa albuminemia. Vi sono indicazioni appropriate all uso dell albumina umana per le quali esiste ampio consenso e condivisione; vi sono invece indicazioni appropriate occasionalmente, cioè quando sono soddisfatti anche ulteriori criteri. Essa va utilizzata, inoltre, in tutti i casi in cui vi è controindicazione all impiego dei colloidi non proteici. Le indicazioni all uso di albumina umana, nel rispetto della Nota 15 AIFA, sono state definite in questo protocollo come segue: - INDICAZIONI TERRITORIALI ED OSPEDALIERE - INDICAZIONI SOLO OSPEDALIERE Indicazioni territoriali e ospedaliere Le indicazioni riportate di seguito sono le uniche riconosciute concedibili dal SSN e possono essere indirizzate sia ai pazienti ospedalieri che territoriali: Paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica, non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento, in pazienti con intestino corto post-chirurgico non responsiva a un trattamento diuretico appropriato specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento con proteino - dispersione non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia 6

7 Indicazioni solo ospedaliere Si riportano qui di seguito i casi in cui la somministrazione di albumina è indicata come trattamento: Shock settico Interventi di chirurgia maggiore Sindrome nefrosica Ustioni Interventi di cardiochirurgia Plasmaferesi con grossi volumi di scambio plasmatici Ittero neonatale Peritonite batterica spontanea Trapianto d organo Sindrome epatorenale ARDS (Sindrome da distress respiratorio nell adulto) Indicazioni con le varie specifiche 1) Paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica (Indicazione appropriata) In caso di paracentesi con volume > 4 litri, è utile infondere per via endovenosa albumina (6-8 gr per litro di ascite rimossa). La velocità di infusione non deve superare i 16 gr/h di albumina. 2) Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia. (Indicazione appropriata) Le linee guida AISF , così come quelle EASL e AASLD , non indicano valori target di albumina per il trattamento, ma specificano i criteri per definire la refrattarietà [10,11,12]. Per questa indicazione il Piano Terapeutico avrà una durata massima di 15 giorni al termine dei quali si dovranno valutare i valori ematici (albuminemia e valutazione clinica). 3) Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica, in pazienti non responsivi a un trattamento diuretico appropriato specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia. (Indicazione occasionalmente appropriata) Nei pazienti con sindrome nefrosica non grave il trattamento con albumina dovrebbe essere evitato. L uso dell albumina, in corso di sindrome nefrosica, trova indicazione se è presente [13,14,15]: 1. grave ritenzione idrosalina non responsiva ad un trattamento diuretico appropriato 2. per breve periodo, l uso può essere considerato occasionalmente appropriato solo in pazienti con: albuminemia < 2 g/dl, ipovolemia marcata 7

8 edema periferico o edema polmonare insorgenza di insufficienza renale acuta La dose da somministrare deve essere calcolata attraverso la formula: D (grammi) = Albuminemia desiderata (g/dl) Albuminemia attuale(g/dl) X Volume plasmatico ( 0,4 dl/kg) x 2 N.B. Il valore di albumina desiderata è di 2,5 g/dl al fine di consentire l azione oncotica dell albumina e di favorire la risposta al diuretico. 4) Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento (intestino corto postchirurgico) non responsiva a un trattamento diuretico appropriato specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia. (Indicazione occasionalmente appropriata) 5) Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento (proteino-dispersione) non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia. (Indicazione occasionalmente appropriata) Per le indicazioni 4 e 5 le linee guida UHC prevedono la presenza contemporanea di tutte le seguenti condizioni [16]: Albuminemia < 2 g/dl ; Diarrea grave ( > 2 litri/die); Diarrea persistente nonostante alimentazione con diete elementari o contenenti peptidi a corta catena; Esclusione di altre cause di diarrea. Non vi è alcuna giustificazione all utilizzo di albumina esogena per ristabilire i normali livelli di albuminemia nei pazienti che richiedono un intervento nutrizionale. Per queste indicazioni il Piano Terapeutico avrà una durata massima di 15 giorni al termine dei quali si dovranno valutare i valori ematici. (Valutare l entità della modificazione dei parametri di partenza. In mancanza ulteriore approfondimento diagnostico). 6) Ustioni (Indicazione occasionalmente appropriata) Solo se sono presenti tutte le seguenti condizioni dopo le prime 24 ore [17,18]: - Ustioni >50% della superficie corporea - Inefficacia dei cristalloidi nel correggere l ipovolemia - Controindicazioni all uso dei colloidi - 7) Plasmaferesi (Indicazione appropriata) Nella plasmaferesi l impiego di albumina è appropriato solo nello scambio di grandi volumi di plasma, superiori a 20 ml/kg in un unica seduta o 20 ml/kg/settimana in sedute successive [19, 20,21]. 8

9 8) Ittero neonatale grave con severa ipoalbuminemia (Indicazione occasionalmente appropriata) L albumina si usa per legare la bilirubina indiretta tuttavia non va somministrata in associazione alla fototerapia e mai prima della prima exanguino-trasfusione [22]. 9) Peritonite batterica spontanea (Indicazione appropriata) E stato dimostrato che in pazienti con PBS l infusione di albumina (Il 1 giorno 1,5 g/kg di albumina sierica infusa in sei ore, il 3 giorno 1g/Kg di albumina sierica infusa in tre ore), associata alla terapia antibiotica, aiuta a prevenire l insorgenza della sindrome epatorenale e aumenta la probabilità di sopravvivenza [23]. 10) Sindrome epatorenale (Indicazione occasionalmente appropriata) Definita come una condizione clinica che si sviluppa in pazienti con epatopatia cronica, insufficienza epatica in stadio avanzato e ipertensione portale ed è caratterizzata da alterata funzionalità renale, marcate alterazioni della circolazione arteriosa e dell'attività dei sistemi vasoattivi endogeni. Circa il 10% dei pazienti con cirrosi ed ascite sviluppa la sindrome epatorenale. Il trattamento di scelta è il trapianto epatico, ma la combinazione di farmaci vasocostrittori (Terlipressina) e albumina, ha dimostrato di diminuire i valori di creatinina sierica, aumentare la pressione arteriosa e diminuire l attivazione del sistema renina-angiotensina in maniera statisticamente superiore rispetto alla sola Terlipressina. Per questa indicazione va somministrata in associazione ai farmaci vasocostrittori Albumina 1 g/kg/die il 1 giorno e dal 2 giorno 20-40g/die [24]. 11) Shock settico non rispondente a cristalloidi (Indicazione occasionalmente appropriata) La maggioranza delle linee guida e degli studi clinici concorda sull impiego dei cristalloidi come terapia di prima scelta [25]. 12) Interventi di chirurgia maggiore (indicazione occasionalmente appropriata) L uso di albumina può essere indicato in soggetti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore (resezione epatica > 40%, ampie resezioni intestinali) qualora, dopo la normalizzazione della volemia, l albuminemia è < 2 g/dl. Per qualunque altro tipo di intervento, l uso immediato di albumina nel post-operatorio è sempre sconsigliato [26,27]. 13) Interventi di cardiochirurgia (indicazione occasionalmente appropriata) Negli interventi di cardiochirurgia l albumina può essere utilizzata per l espansione post-operatoria della volemia come trattamento di ultima scelta, dopo i cristalloidi e i colloidi non proteici. I cristalloidi sono di prima scelta per il priming dei circuiti in caso di circolazione extracorporea; L associazione con colloidi non proteici può essere preferibile per evitare l accumulo di liquidi nell interstizio polmonare [28]. 9

10 14) Trapianto d organo (indicazione occasionalmente appropriata) L albumina può essere utile nel periodo post operatorio nel trapianto di fegato, per il controllo dell ascite, dell edema periferico e per rimpiazzare la perdita di liquido ascitico dal catetere di drenaggio. Essa va somministrata quando sono presenti le seguenti condizioni: - Albumina <2,5 g/dl - Pressione nei capillari polmonari inferiori a 12 ml-hg - Htc >30% Non esiste dimostrazione conclusiva che l albumina e/o i colloidi non proteici siano efficaci durante e/o trapianto di rene. Calcolo della dose da somministrare Dose (g) = [albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl] x vol. plasmatico (0,4 dl/kg) x 2. La dose così calcolata sarà somministrata in modo da non superare 0,5 g/kg/die a velocità di infusione non superiore a 10 g/h, ad eccezioni di particolari situazioni cliniche. Raccomandazioni Si raccomanda di registrare in cartella clinica gli estremi del prodotto infuso, compreso il numero di lotto. Effetti collaterali e reazioni avverse L albumina è di solito ben tollerata. Sono tuttavia possibili reazioni immediate di tipo allergico con febbre, brividi, nausea, vomito, orticaria, ipotensione, aumento della salivazione, effetto sulla respirazione e sulla frequenza cardiaca. In caso di infusione molto rapida (20-50 ml/minuto) si può verificare una rapida caduta della pressione arteriosa e, nei soggetti anziani e in quelli a rischio di insufficienza cardiaca congestizia, è possibile indurre uno scompenso cardiaco congestizio, specie con l impiego di soluzioni concentrate di albumina. L albumina è considerata un emoderivato sicuro dal punto di vista infettivologico, con qualche interrogativo per la potenziale trasmissione di prioni. Indicazioni inappropriate all uso dell albumina Ipoalbuminemia cronica in assenza di edemi e/o ipotensione acuta Malnutrizione Cicatrizzazione delle ferite Ascite responsiva ai diuretici Ustioni nelle prime 24 h Pancreatiti acute e croniche Emodialisi Ischemia cerebrale Emodiluizione normovolemica acuta in chirurgia 10

11 Sindrome da iperstimolazione ovarica Intervento chirurgico diverso da quelli riportati Modalita di richiesta di albumina umana La richiesta di Albumina deve essere formulata per singolo paziente utilizzando l apposito modulo. E previsto un modulo per il setting ospedaliero (Allegato1) ed uno per il setting territoriale (Allegato2). Per la prescrizione di albumina nei casi diversi da quelli stabiliti va sottoscritta la richiesta dei casi eccezionali facendo riferimento alla procedura off-label di questa ASL. Consenso Informato Per tutte le indicazioni è necessario richiedere ed acquisire il consenso informato ai pazienti previsto dall Art.4 DM 01/09/1995: Criteri di protezione del ricevente (Allegato3). 11

12 INDICAZIONI ALL USO DELL ALBUMINA TERRITORIALI ED OSPEDALIERE Uso Appropriato Uso occasionalmente appropriato Paracentesi >4 L: 8 g/l di albumina per liquido ascitico rimosso Cirrosi epatica ascitica non responsiva ai diuretici Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento (intestino corto o da proteinodispersione) Albuminemia <2g/dL; Ipovolemia marcata; Edema periferico o edema polmonare; Insorgenza di insufficienza renale acuta Albuminemia 2g/dL; Diarrea grave 2 L/die; Diarrea persistente nonostante l alimentazione con diete elementari e pepitidi a corta catena; Esclusione di altre cause di diarrea 12

13 INDICAZIONI ALL USO DELL ALBUMINA SOLO OSPEDALIERE Uso appropriato Uso occasionalmente appropriato Plasmaferesi Peritonite batterica spontanea Ittero neonatale grave Shock settico Sindrome epatorenale Interventi di chirurgia maggiore Ustioni Trapianto d organo Interventi di cardiochirugia 13

14 REGIONE CAMPANIA- ASL CASERTA Allegato 1 MODELLO OSPEDALIERO DI PRESCRIZIONE ALBUMINA Unità Operativa Data /... /.... Il sottoscritto Dott... richiede per il paziente.. Cartella Clinica n... n.flaconi di Albumina Umana da..ml....%, necessari per il trattamento della patologia di cui alle indicazioni e da somministrare per n.... giorni, nella misura di n.. flaconi/die Peso del paziente Kg. Albuminemia.. Paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica Evacuazione di volume >4 litri; dose: 8 g/lt di liquido ascitico rimosso Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi epatica ascitica Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, ed associata a segni clinici di ipovolemia secondo le linee guida AISF * Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato ed associata a segni clinici di ipovolemia e ad ipoalbuminemia (<2g/dl nell adulto - < 2,5 g/dl nel bambino) Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi - Albuminemia < 2 g/dl; da malassorbimento: intestino corto post- - Diarrea grave ( > 2 litri/die); chirurgico Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi - Diarrea persistente nonostante alimentazione con diete elementari o contenenti peptidi a corta catena; da malassorbimento: sindrome proteino disperdente - Esclusione di altre cause di diarrea. Linee guida UHC N.B. L albumina non deve essere utilizzata come fonte supplementare di calorie e proteine Peritonite batterica spontanea Documentata mediante isolamento batterico o PMN 250/ml nel liquido ascitico. In associazione ad antibioticoterapia. Dose 1,5 g/kg peso in 1 giornata, poi 1g/Kg peso in 3 giornata Sindrome epatorenale In associazione con vasocostrittori, alla dose di 1 g/kg di peso corporeo in 1 giornata, poi da 20 a 40 g/die. Plasmaferesi Elevato volume di plasma scambiato (> 20 ml/kg in unica seduta o > 20 ml/kg/settimana in sedute successive). Ustioni Solo se sono presenti tutte le seguenti condizioni dopo le prime 24 ore: ustioni >50% della superficie corporea, inefficacia dei cristalloidi nel correggere l ipovolemia, controindicazioni all uso dei colloidi Ittero neonatale grave con severa Dopo exanguinotrasfusione. Non in associazione alla fototerapia ipoalbuminemia Shock settico non responsivo a cristalloidi *Calcolo della dose di albumina solo per la Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica Dose (g) = [albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl] x vol. plasmatico (0,4 dl/kg) x 2 Tranne particolari situazioni cliniche, la dose così calcolata sarà somministrata in modo da non superare 0,5 g/kg/die a velocità di infusione non superiore a 10 g/h. La trasfusione di emocomponenti e di emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi: necessita pertanto del consenso informato del ricevente Art.4 DM Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri Dichiaro di aver acquisito il consenso informato del paziente Il Medico richiedente Data consegna./.../.../ Quantità consegnata: n....flaconi Albumina ml % Lotto.. scadenza Il Farmacista Dirigente Il Ricevente 14

15 Allegato 2 REGIONE CAMPANIA ASL- CASERTA MODELLO TERRITORIALE PER LA PRESCRIZIONE ALBUMINA Data. /. /.... Il sottoscritto Dott.. richiede per il Paziente. Nato a...il.. Residente in.. CF.... n. flaconi di Albumina Umana da ml...% necessari per il trattamento della patologia di cui alle indicazioni e da somministrare per n.. giorni, nella misura di n... flaconi/die Peso pz Kg. Albuminemia.. Paziente inserito in ADI: SI NO L ipoalbuminemia di per sé non è un indicazione all infusione di albumina - Il plasma e i sostituti del plasma sono spesso usati in pazienti molto gravi, in condizioni instabili. Pertanto è necessario un controllo molto accurato e la terapia idratante ed elettrolitica dovrebbe essere di continuo aggiustata in base alle condizioni del paziente. - L albumina non è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per altre indicazioni autorizzate. Paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi epatica ascitica Evacuazione di volume >4 litri; dose: 8 g/lt di liquido ascitico rimosso Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, ed associata a segni clinici di ipovolemia secondo le linee guida AISF N.B. Non è a carico del SSN il trattamento a basse dosi di albumina di lunga durata nella cirrosi epatica ascitica non complicata non diuretico resistente né diuretico intrattabile. *Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento: intestino corto post- chirurgico Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento: sindrome proteino disperdente Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato ed associata a segni clinici di ipovolemia e ad ipoalbuminemia (<2gr/dl nell adulto - < 2,5 g/dl nel bambino) - Albuminemia < 2 g/dl ; - Diarrea grave ( > 2 litri/die); - Diarrea persistente nonostante alimentazione con diete elementari o contenenti peptidi a corta catena; - Esclusione di altre cause di diarrea. Linee guida UHC N.B. L albumina non deve essere utilizzata come fonte supplementare di calorie e proteine *Calcolo della dose di albumina solo per la Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica Dose (g) = [albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl] x vol. plasmatico (0,4 dl/kg) x 2 Tranne particolari situazioni cliniche, la dose così calcolata sarà somministrata in modo da non superare 0,5 g/kg/die a velocità di infusione non superiore a 10 g/h. La trasfusione di emocomponenti e di emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi: necessita pertanto del consenso informato del ricevente Art. 4 DM Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri Dichiaro di aver acquisito il consenso informato del paziente Il Medico richiedente

16 Allegato 3 MODULO CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON EMODERIVATI Art.4 DM 01/09/1995 Io sottoscritto/a. nato/a a... il.../../... sono stato informato dal dott.... che per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto ad un trattamento terapeutico con emoderivati, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione di virus dell'immunodeficienza, dell'epatite, ecc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal dott.... in ordine alle mie condizioni cliniche, ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivare non sottoponendomi al trattamento. Quindi acconsento/non acconsento [*] ad essere sottoposto al trattamento terapeutico con emoderivati, necessario per tutto il decorso della mia malattia. Data Firma. [*] Cancellare quanto non interessa. 16

17 Prescrizioni albumina ai pazienti arruolati in ADI Per le prescrizioni di Albumina ai pazienti arruolati in ADI, questa ASL ha attivato la Distribuzione Diretta dal mese di Luglio 2015, attraverso il percorso di seguito descritto: il paziente si reca con il Piano Terapeutico redatto dallo specialista delle AAOO/ASL dal medico di medicina generale che potrà inviare il Piano Terapeutico alle ADI di pertinenza attraverso i recapiti riportati (tabella 1), o indirizzare il paziente all ADI di appartenenza. L ADI richiederà la fornitura di Albumina alla farmacia di appartenenza sulla modulistica individuata dal percorso. La UOC Farmacia dopo aver valutato la validità della prescrizione consegnerà all ADI la dose necessaria. Tabella 1. Recapiti responsabili ADI DDSS ASL Caserta. ADI DISTRETTO RESPONSABILE TELEFONO FAX E MAIL 12 EX 25 LAURIELLO CARMINE 0823/ / claurie@tin.it 13 EX 26 MEDICI GIUSEPPE 0823/ / giuseppe.medici@aslcaserta1.it 13 EX 27 SALTALAMACCHIA CONSIGLIA 0823/ / liasaltalamacchia@alice.it 14 EX 28 GOLIA MARIALUISA 0823/ / marialuisa.golia@aslcaserta1.it 14 EX 29 CATALANO ANNARITA 0823/ / catalano.annarita@gmail.com 14 ex 43 RAFANIELLO CARMINE 0823/ / / EX 31 NISIO ANNA MARIA 0823/ / EX 30 NISIO ANNA MARIA 0823/ / EX 32 VALENTINO MICHELE 0823/ / rafaniello.carmine@libero.it adi15piedimonte@aslcaserta1.it annamaria.nisio@aslcaserta1.it michele.valentino@aslcaserta1.it 16 EX 33 PERO PINA 0823/ / pina.pero@aslcaserta1.it 17 EX 34 GAGLIARDI EMILIA 081/ / EX 35 CASTIGLIA ANNA 081/ / EX 36 SCARPA ANTONELLA 081/ / EX 37 CORVINO VINCENZO CORVINO CORRADO 081/ / emilia.gagliardi@aslcaserta1.it anna.castiglia@aslcaserta1.it ascarpa@alice.it uoadi.ds19@aslcaserta1.locale uoadids20@libero.it 21 EX 38 RUSSO ANNA DI STASIO LUIGI 0823/ / anna.russo22@aslcaserta1.it 22 EX 39 E EX 41 IANNIELLO PASQUALE 0823/ / / EX 40 CERQUA GIULIANO 0823/ / EX 42 SUGLIA FIORITA 0823/ / pasquale.ianniello@aslcarserta1.it giuliano.cerqua@inwind.it fiorita.suglia@virgilio.it 17

18 Analisi dei dati L albumina umana è un plasma-explander fisiologico; la disponibilità limitata ed il costo elevato inducono a definire raccomandazioni d uso appropriato. Dalle analisi dei dati relativi al consumo dell Albumina umana nella ASL di Caserta, è emerso che la distribuzione territoriale attraverso la DPC rappresenta il principale canale distributivo seguito, in misura minore, dall utilizzo in ambiente ospedaliero e attraverso le ADI (Assistenza Domiciliare Integrata). Di seguito sono riportate le analisi effettuate, analizzando le informazioni fornite dai piani terapeutici di pazienti assistiti nella ASL di Caserta, attraverso il Portale SANIARP, nel periodo Gennaio-Settembre 2015 (Tab.2; Tab.3). Le analisi si riferiscono al setting della distribuzione territoriale in DPC. Tabella 2. Caratteristiche generali CARATTERISTICHE GENNAIO - SETTEMBRE 2015 Numero di Utilizzatori totali 384 Numero di Prescrizioni totali 622 Numero Pezzi totali GENERE Maschio 218 ( 56,8) Femmine 166 (43,2) FASCE DI ETÀ (%) Media (SD) 71 (12,1) (2,6) (22,9) (33,9) (27,6) (13,0) Tabella 3. Caratteristiche dei pazienti in base all area terapeutica Area terapeutica N. di pazienti N. di prescrizioni N. pezzi N. medio ciclo terapeudico (giorni) Malattie epatiche croniche ed 243 (63,3) 429 (69,0) ,1 epatopatie non specificate Tumori 117 (30,5) 156 (25,1) ,9 Malattie del sistema genitourinario 24 (6,3) 37 (5,9) ,5 In particolare si evidenzia una forte variabilità, legata alla quantità di albumina prescritta, alla frequenza delle somministrazioni e alla durata del trattamento (Tab 4). Inoltre è emersa un elevata eterogeneità nelle descrizioni delle indicazioni all uso che sono risultate in alcuni casi inappropriate (Tabella 5; Tabella 6). 18

19 Tabella 4. Frequenza delle indicazioni d uso INDICAZIONE N. di prescrizioni (%) Numero di pezzi Numero medio ciclo terapeutico (giorni) Grave ritenzione idrosalina nella Cirrosi Ascitica 290 (46,6) ,3 Nota 15/2 * Generica 74 (11,9) ,5 Grave ritenzione idrosalina con malassorbimento 64 (10,3) ,8 Cirrosi epatica 48 (7,7) ,0 Ipoalbuminemia 34 (5,5) ,1 Grave ritenzione idrosalina non responsiva a diuretico 32 (5,1) ,7 Ascite 29 (4,7) ,6 Grave ritenzione idrosalina nella sindrome Nefrosica 18 (2,9) ,0 Grave ritenzione idrosalina con malassorbimento ( da 17 (2,7) ,0 proteino dispersione) Grave ritenzione idrosalina con malassorbimento 8 (1,3) ,6 (intestino corto post-chirurgico) Sindrome epatorenale 3 (0,5) 47 22,0 Demenza con denutrizione 2 (0,3) 28 28,0 Paracentesi evacuativa 2 (0,3) 18 19,0 Cerebropratia degenerativa stato di denutrizione 1 (0,2) ,0 * grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia 19

20 Ascite Cerebropratia degenerativa stato di denutrizione Cirrosi epatica Demenza con denutrizione Grave ritenz. idrosalina con malassorbimento Grave ritenz. idrosalina con malassorbimento (da proteino-disp) Grave ritennz. idrosalina con malassorbimento (intestino corto) Grave riten. idrosalina nella Cirrosi Ascitica Grave riten. idrosalina non responsiva a diuretico ipoalbuminemia Nota 15/2* Paracentesi evacuativa Sindrome epatorenale Sindrome Nefrosica Tot. Prescrizioni Tabella 5. Numero di prescrizioni stratificate per Azienda Ospedaliera e ASL e indicazione terapeutica Azienda Ospedaliera e ASL A.O.R.N. S.ANNA E S.SEBASTIANO CE A.O. CARDARELLI P.O. MOSCATI AVERSA- ASL CE A.O.U. SUN P.O. MARCIANISE- ASL CE AORN DEI COLLI A.O.U. FEDERICO II P.O. S.FELICE A CANCELLO- ASL CE IST.NAZ."G. PASCALE" REGIONE LAZIO P.O. MADDALONI- ASL CE CASA DI CURA SAN MICHELE DISTRETTO 17 AVERSA CLINICA PADRE PIO CLINICA VILLA DEL SOLE P.O. MELORIO SANTA MARIA CV VENETO FATE BENE FRATELLI BN P.O. PIEDIMONTE MATESE- ASL CE ASL NA 1 CENTRO - OSP. EVAN. VILLA BETANIA ASL NA2 NORD - P.O. S. MARIA DELLE GRAZIE ASL SALERNO BASILICATA FATE BENE FRATELLI NAPOLI OSPEDALE SS. ROSARIO- VENAFRO P.O. SAN ROCCO SESSA AURUNCA A.O. MOSCATI AV ASL NA2 NORD P.O. SAN GIULIANO- GIUGLIANO ASL NA 1 CENTRO - SAN GENNARO ASL NA2 NORD - P.O SAN GIOVANNI DI DIO FRATTAMAGGIORE CLINICA VILLA FIORITA PRESIDIO OSPEDALIERO A. RIZZOLI SAN GIOVANNI BOSCO TOTALE PRESCRIZIONI *grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia 20

21 Ascite Cerebropratia degenerativa stato di denutrizione Cirrosi epatica Demenza con denutrizione Grave ritenz. idrosalina con malassorbimento Grave ritenz. idrosalina con malassorbimento (da proteino-disp) Grave ritennz. idrosalina con malassorbimento (intestino corto) Grave riten. idrosalina nella Cirrosi Ascitica Grave riten. idrosalina non responsiva a diuretico ipoalbuminemia Nota 15/2* Paracentesi evacuativa Sindrome epatorenale Sindrome Nefrosica Tot. Flaconi Tabella 6. Numero di flaconi stratificato per Azienda Ospedaliera e ASL e indicazione terapeutica Azienda Ospedaliera e ASL A.O.R.N. S.ANNA E S. SEBASTIANO CE A.O. CARDARELLI A.O.U. SUN P.O. MOSCATI AVERSA- ASL CE A.O.U. FEDERICO II P.O. MADDALONI- ASL CE AORN DEI COLLI P.O. S.FELICE A CANCELLO- ASL CE REGIONE LAZIO P.O. MARCIANISE- ASL CE CASA DI CURA SAN MICHELE IST.NAZ."G. PASCALE" VENETO CLINICA PADRE PIO CLINICA VILLA DEL SOLE P.O. MELORIO SANTA MARIA CV- ASL CE ASL NA2 NORD - P.O. S. MARIA DELLE GRAZIE DISTRETTO 17 AVERSA- ASL CE OSPEDALE SS. ROSARIO- VENAFRO P.O. PIEDIMONTE MATESE- ASL CE ASL NA 1 CENTRO - OSP. EVAN. VILLA BETANIA BASILICATA ASL SALERNO FATE BENE FRATELLI NAPOLI P.O. SAN ROCCO SESSA AURUNCA- ASL CE FATE BENE FRATELLI BN ASL NA2 NORD P.O. SAN GIULIANO- GIUGLIANO A.O. MOSCATI AV P.O. SAN GIOVANNI BOSCO- NAPOLI P.O. A. RIZZOLI- ISCHIA ASL NA 1 CENTRO - SAN GENNARO ASL NA2 NORD - P.O SAN GIOVANNI DI DIO FRATTAMAGGIORE CLINICA VILLA FIORITA TOTALE FLACONI *grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia 21

22 Dalle analisi effettuate nei vari Presidi, a livello di singola Unità Operativa, risulta che il maggior numero di prescrizioni sono attribuibili ai reparti di Gastrenterologia, Epatologia ed Oncologia. Tabella 7. Numero di prescrizioni effettuate dall A.O.R.N. S.Anna e S.Sebastiano di Caserta tratificato per unità operativa A.O.R.N. S.ANNA E S.SEBASTIANO CASERTA UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Gastroenterologia - Epatologia 40 (42,6) Oncologia 32 (34,0) Medicina 10 (10,7) Malattie Infettive 6 (6,4) U.O.C. Onco-Ematologia 3 (3,2) Geriatria 2 (2,1) Nutrizione artificiale e NAD 1 (1,1) Numero totale di prescrizioni 94 (100) Tabella 8. Numero di prescrizioni effettuate dall A.O. Cardarelli stratificato per unità operativa A.O. CARDARELLI UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Epatologia 64 (71,9) Oncologia 13 (14,6) Chirurgia Generale 9 (10,1) Medicina Interna 2 (2,2) Nefrologia e Dialisi 1 (1,1) Numero totale di prescrizioni 89 (100) Tabella 9. Numero di prescrizioni effettuate dall ASL CE P.O. Moscati Aversa stratificato per unità operativa ASL-CE P.O. MOSCATI AVERSA UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Gastroenterologia - Epatologia 58 (93,5) Medicina 3 (4,8) U.O.S.D. Nefrologia 1 (1,6) Numero totale di prescrizioni 62 (100) Tabella 10. Numero di prescrizioni effettuate dall A.O.U SUN stratificato per unità operativa A.O.U. SUN UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Onco-Ematologia 12 (27,3) Malattie Infettive 6 (13,6) Gastroenterologia - Epatologia 11 (25,0) Medicina Interna Epatologia 6 (13,6) U.O.C. V Divisione di Medicina Interna e 2 (4,5) Immunoallergologia U.O.C. Astanteria Medica e Geriatria 3 (6,8) Urologia 2 (4,5) U.O.C. I Clinica Neurologica 2 (4,6) Numero Totale di Prescrizioni 44 (100) Tabella 11. Numero di prescrizioni effettuate dal P.O. Marcianise dell ASL CE stratificato per unità operativa ASL-CE P.O. MARCIANISE UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Gastroenterologia 17 (38,6) Medicina 27 (61,4) Numero totale di prescrizioni 44 (100) 22

23 Tabella 12. Numero di prescrizioni effettuate dall A.O.U. Federico II stratificato per unità operativa A.O.U. FEDERICO II UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Dipartimento di Oncologia Ed Endocrinologia Clinica 27 (62,8) Gastroenterologia - Epatologia 9 (20,9) Medicina Clinica 3 (7,0) Dip. di Medicina Clinica e Malattie Infettive 2 (4,7) U.O.C. Onco-Ematologia 1 (2,3) Dipartimento Clinico di Patologia Sistematica Nefrologica 1 (2,3) Numero totale di prescrizioni 43 (100) Tabella 13. Numero di prescrizioni effettuate dall AORN dei Colli stratificato per unità operativa AORN dei Colli UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Malattie Infettive 8 (19,0) Oncologia 8 (19,0) IX U.O. 6 (14,3) VII U.O. 6 (14,3) VI U.O. 4 (9,5) III U.O. 3 (7,1) V U.O. 3 (7,1) Nefrologia e Dialisi 2 (4,8) UOSD Dh Pneumo-Oncologico 1 (2,4) Epatologia 1 (2,4) Numero totale di prescrizioni 42(100) Tabella 14. Numero di prescrizioni effettuate dal P.O. S. Felice a Cancello dell ASL CE stratificato per unità operativa ASL-CE-P.O. S.FELICE A CANCELLO UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Oncologia 15 (42,9) Geriatria 11 (31,4) Nefrologia e Dialisi 7 (20,0) Cardiologia 2 (5,7) Numero totale di prescrizioni 35 (100) Tabella 15. Numero di prescrizioni effettuate dall Istituto Nazionale G. Pascale stratificato per unità operativa ISTITUTO NAZIONALE PER LO STUDIO E LA CURA DEI TUMORI FONDAZIONE "G. PASCALE" UNITÀ OPERATIVE Numero di prescrizioni (%) Oncologia 22 (100) Numero totale di prescrizioni 22 (100) 23

24 BIBLIOGRAFIA 1. L albumina umana nella pratica clinica. Bollettino Informazione sui Farmaci, 1998 BIF.V(3) 2. Offriga M. Excess mortality after human albumin admnistration in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 1998; 316:961-4; 3. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 1998;317 :235-40) 4. Finfer, S., Bellomo, R., Boyce, N., French, J., Myburgh, J., Norton, R., & SAFE Study Investigators. (2004). A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl j Med, 350(22), Davidson IJ. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. Eur J Anaesthesiol 2006; 23:721-38) 6. Vicent JL, Sakr Y, Reinhart K, et al. Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? Results of the SOAP study.cri Care 2005; 9:745-54) 7. Evarns TW. Review article: albumina s a drug biological effects of albumin unrelated to oncotic pressure. Aliment Pharmacol THer 2002; 16 (Suppl5):6-11) 8. Dubois MJ, Vincent JL. Use of albumine in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2002;8: ) 9. Disponibile a Ultimo accesso Ottobre Raccomandazioni per la diagnosi ed il trattamento del paziente ascitico. Associazione italiana per lo studio del fegato, European Association For The Study Of The Liver. "EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis." Journal of Hepatology 53.3 (2010): Runyon, Bruce A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology, 2004, 39.3: Yoshimura, A., et al. Aggravation of minimal change nephrotic syndrome by administration of human albumin. Clinical nephrology, 1992, 37.3: Aycicek F et al. Diuretic effect of furosemide in patients with nephrotic syndrome: is it potentiated by intravenous albumin? BMJ 1995 Jan 21;310 (6973): Haller C. Hypoalbuminemia in renal failure: pathogenesis and therapeutic considerations. Kidney and Blood Pressure Research, 2005, : University Hospital Consortium Guidelines. Technology Assessment: albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions. UHC Publications, Update May 2000, Oak Brook Illinois: Parving HH, Worm AM, Rossing N. Plasma volume, intravascular albumin and its transcapillary escape rate in patients with extensive skin disease. Br J Dermatol 1976; 95: Worm AM, Taaning E, Rossing N, et al. Distribution and degradation of albumin in extensive skin disease. Br J Dermatol 1981; 104: Crookston, Kendall P., and T. L. Simon. "Physiology of apheresis." (2003):

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