Virus dell epatite HAV - HEV - HCV - HGV

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1 UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA Virus dell epatite HAV - HEV - HCV - HGV

2 Virus dell Epatite 5 Virus: A, B, C, E + agente Delta Organo bersaglio: il fegato

3 HAV HEV HBV Virus d HCV HGV Epatiti acute, a prognosi favorevole, a trasmissione oro-fecale Epatiti acute/croniche a prognosi anche grave, a trasmissione parenterale

4 Incidenza delle epatiti virali

5 Virus dell Epatite A e B: caratteri distintivi HAV detta anche epatite infettiva HBV detta anche epatite da siero E causata da un picornavirus (ad RNA+, enterovirus 72) trasmissione: via oro-fecale Periodo d incubazione di 1-2 mesi Non causa malattia epatica cronica raramente causa malattia fatale E causata da un hepadnavirus con un genoma a DNA E trasmessa per via parenterale, sangue, aghi, contatto sessuale, transplacentare, perinatale Ha un periodo d incubazione di 6 mesi Epatite cronica nel 5-10% dei casi E associata a carcinoma epatocellulare

6 VIRUS DI EPATITI NON-A NON-B HCV È un Flavivirus Può causare malattia cronica trasmessa con le stesse modalità dell HBV HDV Agente delta, virus helper con l HBV. RNA circolare, esacerba i sintomi causati dall HBV ed è simile ad un viroide HEV E un virus enterico (Calicivirus). L epatite è simile a quella da HAV. HGV E un Flavivirus simile ad HCV. E stato associato con epatiti non-a, non-b, non-c, non-d, non-e

7 Virus dell epatite A (HAV) Struttura: Picornavirus (Enterovirus 72); ora: Heparnavirus Acido nucleico: RNA+ Simmetria cubica Diametro di 27 nm Virione senza mantello PM: 2,5-2,8 x 106 Resiste al calore per 1 ora a 60 C, a 100 C per 5

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9 HAV REPLICA: Si replica come gli altri Picornavirus (il recettore è presente sugli epatociti ed è simile ad una Ig: HAVcr-1) Non è citolitico E rilasciato per esocitosi

10 PATOGENESI: Orofaringe cellule epiteliali intestinali sangue via portale fegato L ittero si deve al danno epatico causato dalla azione della risposta immune cellulo-mediata in risponsta all infezione. Il virus viene rilasciato nella bile e poi nelle feci. Il virus è escreto nelle feci 10 giorni prima dei sintomi e con la comparsa degli Ab scompare.

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13 FASI DELL EPATITE A ACUTA

14 EPATITE A : epidemiologia Il 40% dei casi di epatite acuta è causato da HAV. Le persone infette sono contagiose per 10-14gg prima della comparsa dei sintomi; inoltre il 90% dei bambini infetti e il 25-50% degli adulti presentano una infezione produttiva, ma inapparente. Contagio oro-fecale (acqua, alimenti contaminati, mani sporche). Serbatoio: molluschi, cozze, ostriche - manipolatori di cibo - personale degli asili - bambini (mani sporche) Recentemente (2013): casi di infezione trasmessa da frutti di bosco surgelati

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16 SEGNI E SINTOMI DI EPATITE A Il periodo d incubazione è di giorni Nella maggior parte dei casi l infezione è subclinica Bambini: Adulti: nausea vomito ittero solo nel 10% ittero (70-80%) + sintomi aspecifici aumento delle transaminasi iperbilirubinemia epatomegalia

17 Il periodo d incubazione è di giorni. Nella maggior parte dei casi l infezione è subclinica. I sintomi sono: febbre astenia nausea anoressia dolore addominale. urina scura (bilirubinuria) feci ipocoliche ittero e prurito L ittero viene osservato nel 70-80% degli adulti, ma solo nel 10% dei bambini (di età inferiore ai 6 anni). Con la comparsa dell ittero, c è il miglioramento dei sintomi. Il virus viene eliminato 14 gg prima dei sintomi. Nel 99% si verifica una guarigione completa in 2-4 settimane dall esordio

18 10% 70-80%

19 La diagnosi è soprattutto sierologica n.b.: IgM positive a lungo (anche fino a 5-6 mesi) La presenza di sole IgM indica una infezione in atto, mentre la presenza di IgG indica una infezione pregressa.

20 Altri test diagnostici Presenza di antigeni virali nei campioni fecali (test ELISA, RIA). Non utilizzabili le colture cellulari

21 Prevenzione, trattamento e controllo Terapia: riposo a letto dieta ricca di carboidrati e di proteine evitare alcolici, cibi fritti, insaccati somministrare cortisonici somministrare vitamina B, C Profilassi con IgG (0,02-0,12 ml/kg)

22 Prevenzione, trattamento e controllo VACCINI: a virus ucciso (anche bivalente insieme al vaccino verso HBV: Twinrix)

23 Categorie alle quali viene raccomandata la vaccinazione Forze Armate: missioni in zone ad endemia elevata Viaggiatori in aree ad elevata endemia (Asia, Africa, Mediterraneo meridionale, centro e sud America) Operatori ecologici, in particolare addetti al trattamento e smaltimento di acque reflue e liquami. + misure di igiene!

24 HEV E un virus enterico (Calicivirus, genere Norovirus). L epatite è simile a quella da HAV Di solito causa infezioni acute

25 HEV virus nudi resistenti all inattivazione Il periodo di contagio si estende da prima dei sintomi a dopo i sintomi Il virus può essere eliminato anche in modo asintomatico

26 Trasmissione di HEV L infezione si trasmette per via orofecale: ingestione di alimenti contaminati frutti di mare, acqua contaminata Il virus può essere trasmesso da manipolatori di alimenti, bambini e persone che lavorano in day-hospital

27 Soggetti a rischio d infezioni di HEV Persone che si alimentano abitualmente di cibi poco cotti Persone che vivono in paesi con cattive condizioni igieniche Bambini: malattia lieve, asintomatici, day hospital: maggiore sorgente di trasmissione di HAV Adulti. Epatite ad inizio brusco Donne in gravidanza: alta mortalità associata con HEV

28 Trattamento, Prevenzione e Controllo dell epatite da HEV Interruzione della via oro-fecale Clorurare l acqua Uso di siero immune Vaccino con virus ucciso

29 Virus dell epatite C (HCV)

30 HCV Caratteri generali: Identificato nel 1989 Responsabile di una forma di epatite che era stata definita non-a, non-b Famiglia Flaviviridae Genere Hepacivirus Virus a RNA lineare ad elica singola a polarità positiva Presenza di mantello Diametro di 50-70nm

31 GENOMA nucleocapside (gene C) L RNA codifica per la sintesi di proteine strutturali (una proteina del nucleocapside e due RNA proteine del rivestimento esterno) e di Proteine dell envelope E1 e E2 proteine non strutturali importanti per la replicazione virale: una proteasi una elicasi una RNApol RNAdip

32 Caratteristica importante è la variabilità della sequenza genomica. Sono suddivisi in 6 genotipi (clades) e all interno del genotipo in sottotipi. ITALIA I genotipi 1b, 1a e 4 sono i meno responsivi alla terapia con IFN.

33 Quasispecie: In un singolo soggetto con infezione primaria predomina una popolazione di virus omogenea dal punto di vista genetico ma, sotto la pressione della risposta immunitaria dell ospite, può modificarsi nel corso del tempo, portando all emergenza di una o più sottopopolazioni virali che, a seguito della modificazione genetica abbiano ottenuto un vantaggio in termini di sopravvivenza della specie

34 Terminologia FAMIGLIA GENERE SPECIE GENOTIPO SOTTOTIPO Term Definition %Nucleotide Similarity Genotype Genetic heterogeneity among different HCV isolates Subtype Closely related isolates within each of the major genotypes Quasispecies Complex of genetic variants within individual isolates QUASISPECIE

35 HCV in One Infected Person Genotype (population) a 1 } b 4 Genotype 1a HCV sequences retrieved from a single person: A Quasispecies 30% nucleotide difference 25-30% Amino acid difference Well-established diversity Subtype (population) ~20% nucleotide difference a Quasispecies (individual) 1-5% nucleotide difference

36 La conseguenza dell eterogeneità genica dell HCV e della sua capacità di mutazione genetica (e quindi fenotipica) sono alla base: a) della frequente cronicizzazione dell infezione (il virus sfugge al sistema immunitario dell ospite) b) della possibile reinfezione anche con ceppi virali di diverso genotipo c) della non soddisfacente efficacia della terapia con IFN d) della difficoltà di allestire un vaccino

37 Genoma virale I componenti strutturali includono il core (C) e 2 proteine del mantello (E1 ed E2). E1 e E2 sono codificate in regioni ipervariabili e presentano un alto grado di mutazioni, che sono il risultato di una pressione selettiva dovuta agli Ab virus-specifici E2 contiene il sito di legame per il CD81 (TETRASPANINA), espresso sugli epatociti e sui linfociti B, che è il recettore per il virus. Le proteine non strutturali sono: NS2, NS3 (elicasi), NS4A, e NS5B (RNA-pol RNA-dip). elicasi, proteasi e polimerasi sono importanti per il ciclo vitale del virus e bersagli per la terapia antivirale.

38 proteine non strutturali: NS2 (proteasi) NS3 (elicasi) NS4A NS5B (RNA-pol RNA-dip). Una regione dell NS5A è definita regione determinante la sensibilità all IFN Le proteine dell HCV inibiscono l apoptosi e l azione dell IFNalfa legandosi al recettore del TNF (TNFr) e alla proteina kinasi R(PKr). Queste azioni prevengono la morte della cellula ospite e promuovono l infezione persistente.

39 Replica virale La replica avviene grazie alla RNA-pol RNA-dip Il virus codifica una singola poliproteina di 3011 aa, che viene processata in 10 proteine strutturali e altre proteine regolatorie. - antirecettore virale: E2 - recettore cellulare: CD81

40 BLOOD Cell Entry Formation of new HCV particles BLOOD Endosomal Compartment RNA + RNA Polymerase (NS5B) Dr. Shoshana Levy Dr. Sergio Abrignani Dr. François-Loïc Cosset +

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42 Patogenesi Attacco, penetrazione, moltiplicazione del virus, formazione di particelle virali e antigeni virali che compaiono anche sulla superficie della cellula. Induzione della CMI: i CTL riconoscono gli Ag virali, si legano ed esplicano l attività citotossica. Il risultato è la distruzione della cellula (riconosciuta come non self) e dei virus in essa contenuti. Tale processo determina l aumento delle transaminasi nel sangue ma è anche il processo che porta alla guarigione e alla eliminazione del virus.

43 Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legare gli antigeni del virus. Gli anticorpi neutralizzano gli antigeni e possono impedire a nuove cellule di essere infettate. La malattia è l espressione della reazione del sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus infiltrazione linfocitaria infiammazione fibrosi portale e periportale necrosi lobulare

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46 Epidemiologia HCV è diffuso in tutto il mondo Circa il 3% della popolazione mondiale ha una infezione cronica Circa l 1-2% della popolazione residente in Europa Occidentale e nel Nord America si ritiene che sia portatore cronico di HCV Il 90% dei pazienti AIDS è infettata da HCV fascia di età più esposta: tra i anni L alta incidenza di infezioni croniche asintomatiche promuove la diffusione

47 Modalità di trasmissione: via parenterale = sangue infetto Altre vie possibili: trasmissione sessuale trasmissione verticale trasmissione ospedaliera (attraverso una colonscopia, durante una dialisi, durante un intervento chirurgico, etc).

48 Sangue: oggi 1 caso su unità di sangue trasfuso. Ma: chiunque abbia ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992, anche se non ha alcun sintomo o segno clinico di malattia, dovrebbe eseguire il test per la ricerca dell infezione da HCV. Tossicodipendenza per droghe IV Esposizione professionale Rischio relativo: HBV è trasmesso nel 30% d esposizioni, HCV nel 3%, HIV dello 0,3%

49 Trasmissione parenterale inapparente: strumenti chirurgici non sterilizzati: dentista agopuntura estetista barbiere tatuaggi piercing oggetti taglienti o abrasivi (rasoi, lamette, spazzolini da denti).

50 Clinica dell epatite C L HCV causa 3 tipi di patologie: a) epatite acuta con risoluzione dell infezione e guarigione (15% dei casi) b) infezione cronica persistente (70% dei casi) c) rapida progressione a cirrosi (15% dei casi)

51 La maggior parte delle infezioni è asintomatica Epatite acuta: non frequente (su 100 pazienti solo il 15% guarisce) Quadro clinico Periodo d incubazione: 15 gg-4 mesi. Periodo pre-itterico: caratterizzato da sintomi aspecifici come: stanchezza, mancanza d appetito, nausea, dolore epatico. Dura pochi giorni. Periodo itterico: compare l ittero (a livello della cute e delle sclere), colore scuro delle urine, tendono a scomparire i sintomi della fase pre-itterica, aumento delle transaminasi (2-3000; v.n. 0-45). Tale fase ha una durata di 2-4 settimane Periodo di convalescenza: la malattia evolve favorevolmente, riduzione delle transaminasi fino alla normalità

52 L HCV può guarire entro 6 mesi, se persiste oltre questo periodo si parla di epatite cronica (vedi). Epatite fulminante: Raramente l infiammazione è molto violenta da provocare in breve tempo la distruzione dell organo con compromissione delle attività metaboliche del fegato. La mortalità è elevata, l unica possibilità di guarigione è costituita dal trapianto di fegato eseguito con urgenza.

53 Epatite cronica: E una infiammazione permanente del fegato, provocata dalla persistenza del virus. Transaminasi: elevate per più di 6 mesi. la forma cronica è del tutto asintomatica, per cui il riscontro spesso avviene in modo casuale (esami del sangue eseguiti per altri motivi). La conferma è grazie ad una agobiopsia del fegato, che consente l analisi istologica del tessuto epatico. Epatite cronica persistente: danno epatico modesto, scarsamente progressivo (si aggrava con il passare del tempo) e può anche andare incontro a guarigione spontanea con il passare degli anni. Epatite cronica attiva: il danno epatico è più intenso, progressivo e con scarsissima tendenza alla guarigione spontanea.

54 Evoluzione della epatite C

55 Indicatori del rischio di progressione della epatite cronica da HCV Fattori virali: il genotipo 1b, sembra associato ad una evoluzione più grave. Presenza di quasispecie: un n più elevato di quasispecie virali è stato associato a forme più gravi di epatite cronica. Fattori dell ospite: età al momento dell infezione; l acquisizione dopo i 40 anni influenza negativamente la progressione dell infezione. Durata dell infezione: le epatiti presenti da più tempo rispondono meno bene alle terapie. Sesso: il sesso maschile è associato ad una peggiore evoluzione dell infezione. Altri fattori: consumo di alcool Coinfezione da HBV e HIV.

56 NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS

57 Manifestazioni extraepatiche: La crioglobulinemia mista: che è una sindrome clinica provocata dalla formazione di IC che precipitano. Sintomi: astenia, dolori artro-muscolari, artrite, porpora cutanea, vasculite. Neuropatia periferica, sensitivo-motoria e glomerulonefrite. Patologie tiroidee sindrome di Sjogren glomerulonefrite porfiria cutanea tarda.

58 La diagnosi è sierologica: ricerca di anticorpi anti-hcv Il protocollo prevede: a) test di screening e b) test di conferma Dopo il test di conferma, rilevamento del genoma (RNA virale) mediante RT-PCR: IMPORTANTE PER DETERMINARE LA CARICA INFETTANTE (genomi virali/ml) E IL GENOTIPO VIRALE e quindi STABILIRE IL TRATTAMENTO CON I FARMACI ANTIVIRALI

59 Diagnosi HCV-Ab (EIA, ELISA): metodica di screening. Indica una infezione attiva o pregressa, ma non è in grado di distinguere tra forma acuta, cronica o risolta. La sieroconversione si verifica dopo 3-6 mesi dal momento del contagio. Sensibilità del 97%. Il test ELISA viene utilizzato anche per lo screening dei donatori sani afferenti alle banche del sangue.

60 HCV-Ab (RIBA): Test di conferma da eseguire in tutti i casi di positività del test EIA. HCV-RNA (RT-PCR): Rileva la presenza di RNA virale nel sangue. Utile per il monitoraggio della risposta alla terapia, e per stabilire le probabilità di risposta in base al valore iniziale. Positivo dopo 1-2 settimane dal contagio. Un valore negativo non indica assenza del virus, per cui non può essere utilizzato per escludere la presenza di infezione. HCV

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62 Pattern of Acute HCV Infection with Clearance HCV ANTIBODY Symptoms +/ +/ HCV RNA ALT Normal MONTHS 2 3 YEARS TIME AFTER EXPOSURE 4

63 Pattern of Acute Hepatitis C with Progression to Chronic Infection HCV ANTIBODY Symptoms +/ +/ HCV RNA ALT Normal MONTHS 2 3 YEARS TIME AFTER EXPOSURE 4

64 TERAPIA EPATITE C ACUTA Epatite acuta: Riposo a letto Dieta adeguata Alimentazione ipercalorica (ricca di zuccheri) e di proteine, e povera in lipidi Sospensione dei farmaci, alcolici, pillola. Epatite fulminante: Compensare le funzioni metaboliche che il fegato non riesce ad esercitare. La forma fulminante: mortalità elevata (80%) Trapianto di fegato: sopravvivenza del 60%

65 TERAPIA EPATITE C CRONICA Per la terapia è fondamentale determinare a) il genotipo b) la quantità di genomi virali nel sangue

66 TERAPIA EPATITE C CRONICA IFN-alfa pegilato (cioè coniugato glicole polietilenico, PEG) + Ribavirina. L identificazione del genotipo (e del sierotipo: anticorpi genotipo-specifici) del virus dell epatite C è utile per formulare la terapia da adottare. I pazienti con genotipo 2 e 3 rispondono meglio alla terapia a base di Interferone rispetto ai pazienti con genotipo 1 Genotipo HCV-RNA qualsiasi < > Durata della terapia 6 mesi 6 mesi 12 mesi

67 TERAPIA EPATITE C CRONICA NUOVI FARMACI Kwong AD et al. Discovery and development of telaprevir: an NS3-4A protease inhibitor for treating genotype 1 chronic hepatitis C virus. Nat Biotechnol Nov 8;29(11): Cunningham M, Foster GR. Efficacy and safety of telaprevir in patients with genotype 1 hepatitis C infection Therap Adv Gastroenterol March; 5(2):

68 NUOVI FARMACI directly acting antivirals (DAAs): HCV NS3-4A protease inhibitors Telaprevir Boceprevir Faldaprevir Simeprevir HCV NS5B polymerase nucleoside inhibitors Sofosbuvir host-targeted antivirals (HTAs): Cyclophilin inhibitors (cyclosporine-derived) Alisporivir

69 HCV: prevenzione: Un vaccino efficace non è disponibile Problemi: a) La grande variabilità genomica b) La natura quasispecie dell HCV c) La difficoltà di individuare se esiste o quale sia la risposta anticorpale protettiva d) Scarse conoscenza sulla patogenesi dell epatite C e) Limitatezza del modello sperimentale

70 HCV: Raccomandazioni: Dovrebbero eseguire il controllo dei markers per l epatite B e C tutti coloro che: in passato (prima del 1990) sono stati sottoposti a trasfusioni di sangue o di emoderivati. Sono sottoposti a emodializzati Hanno una storia di tossicodipendenza Hanno avuto rapporti sessuali a rischio Sono conviventi di portatori di epatite B o C Sono pazienti con transaminasi elevate E inoltre opportuno limitare il consumo di alcolici La vaccinazione anti-epatite B è raccomandata a tutti i pazienti con infezione da HCV

71 Come ridurre il rischio di trasmissione dell infezione da HBV o HCV: A) Le persone che sanno di avere una infezione da virus B o C, o che sappiano di avere avuto dei fattori a rischio per il contagio, dovrebbero astenersi dalla donazione di sangue, seme, organi. B) In caso di rapporti sessuali a rischio è fortemente raccomandato l utilizzo del profilattico. C) I familiari di persone con infezione da virus B o C non dovrebbero usare in comune strumenti da toilette potenzialmente taglienti o abrasivi (rasoi, lamette spazzolini). D) I tossicodipendenti dovrebbero evitare di utilizzare siringhe e altri strumenti in comune (e soprattutto L USO DELLE DROGHE..!!!)

72 E stato descritto un virus della epatite G (HGV) (Flavivirus) È stato riclassificato come GB virus C *. Poco conosciuto. Sangue trasfuso che conteneva il virus ha causato epatiti (è spesso isolato in soggetti HCV+, HBV+ e HIV+) Attualmente si ritiene che il virus abbia soprattutto effetti sul sistema immune *...GB Virus C is named after the surgeon, G. Barker, who first fell ill in 1966 with a non-a non-b hepatitis which at the time was thought to have been caused by a new, infectious hepatic virus...