EPATITE B DIAGNOSTICA DI LABORATORIO HBV-HCV-HIV

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1 Epatite B EPATITE B DIAGNOSTICA DI LABORATORIO HBV-HCV-HIV L interesse scientifico per il virus dell epatite B (HBV) e le sue manifestazioni cliniche negli ultimi anni è stato notevolmente alimentato dai significativi progressi intervenuti nella diagnosi e nella terapia. VIRUS DELL EPATITE B Il virus dell epatite B è l unico Hepdnavirus di intesse medico, ed è specifico per la specie umana. La particella virale completa o particella di Dane è una particella sferica del diametro di 42 nm, composta da un involucro esterno Lipoproteico (envelope) che circonda un nucleocapside di 18nm di diametro.

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4 Il genoma di HBV contiene 4 sequenze codificatrici denominate C,P,S,X I primi tre geni C,P,S codificano, rispettivamente, la proteina capsidica del core virale, l enzima polimerasi e le glicoproteine di superfice virus specifiche (inserite nell involucro pericapsidico del virione maturo) -Il gene P codifica una proteina di (90 Kd) alla quale sono associate le attività enzimatiche virus specifiche, più un peptide che serve da segnale di inizio dell attività polimerasica. -Il gene C può codificare due proteine : C e C+preC. La proteina C forma il capside virale (core) e l antigene c virus specifico (HBcAg Hepatitis B core antigen) La proteina C+preC, invece viene avviata verso l apparato secretorio cellulare e, dopo alcuni tagli proteolitici, viene eliminata all esterno della cellula, in forma di una proteina di 16 Kd che espone epitopi antigenici peculiari e viene indicata come antigene e HBeAg.

5 -Il gene S codifica le proteine di superficie (peplos del virione) di cui esse rappresentano l antigene specifico HBsAg. Il gene S presenta tre segnali di inizio della trascrizione e può codificare tre proteine di diverso peso molecolare: S di dalton o p24, S+preS1 (33Kd o p33) e S+preS1+preS2 di (39Kd o p39). Le tre proteine dopo glicosilazione sono indicate come gp27, gp36 e gp42. -Gene x codifica una proteina che attiva la trascrizione del genoma virale. Come si vede dalla rappresentazione genomica schematizzata dell HBV DNA il genoma è rappresentato da una molecola di DNA circolare parzialmente bicatenario con una catena più lunga L(-) della lunghezza di 3200 nucleotidi e una più corta S(+) di lunghezza variabile da 1700 a 2800 nt. I quattro geni codificanti organizzati in ORF(open reading frame) si trovano nella catena L-

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7 Mutazioni a livello del gene s Mutazioni a livello del gene pol Mutazioni a livello della regione precore

8 Replicazione virus HBV HBV è assolutamente specifico per la specie umana, ai cui epatociti si lega attraverso i recettori, il DNA virale viene trasferito nel nucleo della cellula ospite dove, dopo il completamento della struttura bicatenaria del genoma, ad opera degli enzimi cellulari preposti alla sintesi di riparo, viene trascritto dalla polimerasi cellulare dando inizio al ciclo di replicazione virale. I virioni una volta completati sono eliminati dalle cellule attraverso un processo di esocitosi, insieme ad una notevole quota di HBsAg, che viene prodotta in eccesso e si presenta in circolo assemblato sia in forma di particelle rotondeggianti sia in forma filamentosa. Il virione completo presenta tre glicoproteine di superficie denominate LHBs, MHBs e SHBs. Negli aggregati filamentosi sono presenti tutte e tre le diverse glicoproteine, mentre negli aggregati rotondeggianti sono presenti le SHBs e una parte variabiledi MHBs.

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11 HBV: marcatori sierologici HBsAg Definisce l infezione in atto: : la persistenza per più di 6 mesi consente di stabilire la presenza di una infezione cronica HBeAg Indica invariabilmente la presenza di replica / infettività Anti-HBe La sieroconversione da HBeAg a anti-hbe indica classicamente la risoluzione,, ma la positività non esclude replica/infettivit infettività Anti-HBs Indica immunità (naturale o in seguito a immunoprofilassi) Anti-HBc Presente in tutte le fasi dell infezione infezione: può essere l unico marcatore nelle infezioni croniche Anti-HBc IgM Differenzia l infezione acuta/recente dall infezione non recente

12 Significato dei marcatori sierologici di HBV Infezione HBsAg, anti-hbc HBc, anti-hbe Replica virale Danno virus- indotto Immunità HBV-DNA, HBeAg IgM Anti-HBc Anti-HBs

13 Infezione acuta da virus dell epatite B con guarigione Andamento sierologico tipico Sintomi HBeAg HBV DNA anti-hbe anti-hbc totale HBsAg IgM anti-hbc anti-hbs Settimane dopo l esposizione

14 Variazioni dei livelli di anti-hbs nel tempo Variazione (log10 mui/ml) 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2-1,4-1, Femmine Maschi

15 Livelli non protettivi di anti-hbs dopo 11 anni in rapporto con i livelli iniziali 100 Percentuale con <10 mui/ml ,4 2,6 0 <100 mui/ml <1000 mui/ml >10000 mui/ml Gabbuti et al, AMCLI 2004 Livelli di anti-hbs nel 1992

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17 L epatite B è un affezione a lunga incubazione (fino a sei mesi) che si trasmette per via interumana (PERCUTANEA) attraverso l inoculazione di sangue infetto (trasmissione per via parenterale INAPPARENTE o come infezione perinatale. Nel periodo iniziale dell infezione i virioni sono presenti in apprezzabile quantità, insieme ad un eccesso di particelle di HBsAg e di HBeAg. In seguito alla risposta immune-umorale e cellulo mediata il virus viene bloccato nell ambiente extracellulare e le cellule infette vengono eliminate e si ha la guarigione della malattia. Circa il 90% dei soggetti infettati va incontro a un infezione primaria asintomatica, mentre nel rimanente 10% dei casi, l infezione primaria risulta sintomatica. Circa 1% dei casi può sviluppare la forma fulminante, fatale nell 80% dei casi. Circa il 90%dei casi di epatite acuta volge a guarigione, mentre il 10% delle infezioni primarie evolve verso la cronicizzazione. Circa il 30% delle epatite croniche evolve verso la cirrosi.

18 Storia naturale dell infezione da HBV Fase 1 Immunotolleranza (periodo di incubazione) HBV DNA+++, HBsAg+++, HBeAg+++, ALT- Fase 2 Attività immunologica (fase acuta) HBV DNA+, HBsAg+++, HBeAg+++, ALT+++ Fase 3 Infezione risolta HBsAganti-HBs+, anti-hbc+ Infezione cronica HBsAg+ > 6 mesi HBV DNA>10 6 /ml, ALT+ Mutazioni PreC/C Fase 4 Epatite cronica HBeAg+ HBeAg+, anti-hbe-, HBsAg+, HBV DNA>10 6 /ml, ALT+ Fattovich et.al (2003). Journal of Hepatology 39: S50-S58 Mutazioni PreC/C Portatore inattivo di HBsAg HBV DNA<10 5 /ml, ALT- HBsAg+, HBeAg-, anti-hbe+, Epatite cronica HBeAg- HBeAg-, anti-hbe+, HBsAg+, HBV DNA>10 6 /ml, ALT+ Mutazioni PreC/C

19 Storia naturale dell infezione da HBV Fase 1 Fase 2 Immunotolleranza (periodo di incubazione) HBV DNA+++, HBsAg+++, HBeAg+++, ALT- Attività immunologica (fase acuta) HBV DNA+, HBsAg+++, HBeAg+++, ALT+++ Fase 3 Infezione risolta HBsAganti-HBs+, anti-hbc+ Epatite cronica HBeAg+ HBeAg+, anti-hbe-, HBsAg+, HBV DNA>10 6 /ml, ALT+ Infezione cronica HBsAg+ > 6 mesi HBV DNA>10 6 /ml, ALT+ Mutazioni PreC/C Mutazioni PreC/C Epatite cronica HBeAg- HBeAg-, anti-hbe+, HBsAg+, HBV DNA>10 6 /ml, ALT+ Mutazioni PreC/C Fase 4 Fattovich et.al (2003). Journal of Hepatology 39: S50-S58 Portatore inattivo di HBsAg HBV DNA<10 5 /ml, ALT- HBsAg+, HBeAg-, anti-hbe+,

23 Infezione occulta da HBV 200 pazienti HBsAg- / HCV+ 147 ECA, 48 cirrosi, 5 "minimal changes" 102 anti-hbc+ 50 epatopatie croniche HBsAg- / HCV- PCR per HBV DNA 66 / 200 HBV DNA+ (33%) 7 / 50 HBV DNA+ (14%) nessuna mutazione nel genoma HBV Cacciola et al, NEJM 1999

24 EPATITE B OCCULTA L infezione occulta del virus epatico B è definita come la persistenza del genoma virale nel tessuto epatico, e in alcuni casi anche nel siero spesso in quantità non rilevabili, in individui HBsAg negativi. Le basi molecolari dell infezione occulta sono strettamente correlate al caratteristico ciclo vitale del virus HBV. La stabilità e la lunga permanenza delle molecole di cccdna virale, associate alla lunga emivita degli epatociti fanno si che,una volta instauratisi, l infezione continui per tutta la vita in maniera subclinica. La ragione per cui i portatori dell infezione occulta sono HBsAg è oggetto di studio. Alcuni riportano che alcuni casi sono infettati da varianti S che producono un HBsAg modificato non rilevabile alle normali tecniche di determinazione HBsAg La più alta prevalenza di infezione occulta da HBV è stata riscontrata in pazienti con infezione da HCV, e recenti studi hanno dimostrato una potenziale inibizione della replicazione HBV da parte della proteina core dell HCV.

25 L infezione occulta HBV è nell 80% dei casi accompagnata alla presenza di anticorpi anti-hbc+ e anti-hbs+, mentre il rimanente 20% presenta negatività per tutti i markers sierici dell infezione HBV. INFEZIONE OCCULTA DA HBV

26 Anti-HBc isolato: frequenza Nelle aree a endemia media o bassa il quadro di anti-core isolato è presente nel: 10-20% degli infetti 1-4% di tutta la popolazione HBV-DNA positivo in circa il 10% dei casi Viremia presente soprattutto in: HCV+ (35%) HIV+ (80%) Grob et al, JMV 2000; 62:

27 HBsAg e anti-hbc isolato - italiani 30 HBsAg+ Anti-HBc only+ Frequency % ,1 2,6 3,1 4 1,7 0,3 <29 years years >60 years

28 Infezione da HBV in nuovi donatori nuovi donatori (67,6%) 26 anni (91,4%) HBV negativi (8,6%) HBV positivi C. Velati et al, ISBT (0,33%) HBsAg+/anti-HBc (8,3%) HBsAg-/anti-HBc+

29 Risultati Patterns sierologici in soggetti HBsAg-/anti /anti-hbc+ 86,7% anti-hbs+ 86,7% anti-hbs ,4% 13,3% anti-hbs- 13,3% anti-hbsanti-s+ anti-e+ 47,3% anti-s+ anti-e- 2,9% 10,4% anti-s- anti-e+ anti-s- anti-e- Anti-HBc isolato Velati C. et al, ISBT 2005

30 HBV-DNA in donatori HBsAg negativi Romanò L. et al, ISBT 2006

31 Mutanti dell HBsAg I mutanti più comuni dell HBsAg si concentrano intorno agli aa Il mutante riportato con maggior frequenza è la sostituzione Gly-Arg in posizione 145. Le immagini seguenti mostrano le variazioni di conformazione nell epitopo epitopo in seguito a questa mutazione (modello di HBsAg secondo Chen et al., Proc. Natl. Acad. Sci. 1996; 93: ).

32 HBsAg: escape mutant principale Wild-type gly in pos.145 Mutante arg in pos.145

33 In quali circostanze sono stati trovati i mutanti dell HBsAg HBsAg? Sono stati trovati in almeno tre situazioni: 1) insuccesso della vaccinazione in neonati da madri HBsAg-positive 2) fallimento della immunoprofilassi in pazienti sottoposti a trapianto di fegato 3) diagnosi di infezione da HBV in soggetti negativi per HBsAg Riferimento: Locarnini, S. A Hepatitis B Virus Surface Antigen and Polymerase Gene Variants: Potential Virological and Clinical Significance. Hepatology 27:

34 MUTAZIONI Mutazioni a livello del gene S L HBsAg è costituito da 226 aa; può essere presente sia in forma glicosilata (gp27) che in forma non glicosilata (p24). La proteina contiene tre domini idrofobici transmembrana e due idrofilici. Si è osservata sperimentalmente che la maggior parte delle mutazioni avvengono nei due domini idrofilici poichè le due regioni sono esposte all attacco degli anticorpi dell ospite e di conseguenza le mutazioni rappresentano un escape alla pressione immunitaria Mutazioni a livello della regione pre-core La regione pre-c contiene una struttura secondaria detta epsilon necessaria per la sintesi del DNA virale all interno dei capsidi immaturi. Mutazioni in questo dominio potrebbero influenzare il meccanismo di replicazione e la persistenza virale.

35 Mutazioni a livello del gene p IL gene è costituito da almeno 4 domini; il dominio della polimerasi codifica per la DNA-polimerasi DNA e RNA dipendente, che determina la retrotrascrizione dell RNA-pregenomico in DNA. La presenza di mutazioni in questa sequenza è responsabile della comparsa di mutanti HBV resistenti al trattamento anti virale con analoghi nucleosidici inibitori della trascrittasi inversa.

36 s-s- Loop 1 of a determinant Y 131 F 133 Vaccine Escape Mutants: T126S M133L D144E T131N K141E G145R s-s s--s- 149 s-s- D 164 E G R D E Loop 2 of a determinant Carman, W. J Viral Hepatitis : M I 195 I M W S 196

37 TEST DI SCREENING: caratteristiche HBsAg La pronta identificazione dei soggetti affetti da epatite B è essenziale per assicurare loro le cure necessarie per prevenire o ritardare l evoluzione della malattia e prevenire la trasmissione del virus. Pertanto il test di screening deve essere: SENSIBILITA ECCELLENTE. Per evitare falsi negativi Per una diagnosi precoce SPECIFICITA ELEVATA. Per evitare falsi positivi CAPACITA DI RILEVARE MUTANTI HBsAg. QUANTITATIVO. Curva di calibrazione compresa tra mui/m

38 Livelli di HBsAg nell epatite B acuta e cronica HBsAg IU/mL ,1 Acute Convalescent Chronic HBeAg+ Chronic HBeAg- A. Rodella et al, J Clin Virol 2006; 37:

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41 Interpretazione dei markers sierologici HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb IgM HBcAb IgG HBV DNA ALT Interpretazione Pos Neg Pos Neg Pos Neg Infezione acuta Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Norm. Inf. in risoluzione Immunità Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Norm. Vaccinato Responder Pos Neg Neg Pos Neg Pos Neg +/- +/- Inf. cronica senza replicaz. Pos Neg Pos Neg Neg Pos /- Inf. cronica con replicaz. Pos Neg Neg Pos Neg Pos Inf. cronica mutante Pre C con replicaz. Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Norm. Vecchia inf. risolta Falso positivo Neg Neg Neg Neg Neg Pos +/- +/- Inf. cronica Low level

42 PROFILO 1 HBsAg Anti-HBs Anti- HBc IgM Anti- HBc Anti- HBe HBeAg HBV- DNA P <10mU P P P N P INFEZIONE ACUTA O CRONICA CON REPLICA VIRALE

43 PROFILO 2 HBsAg Anti- HBc Anti- HBs Anti- HBc IgM Anti- HBe HBeAg HBV- DNA N <10mU P P N N N/P CORE WINDOW

44 PROFILO 3 HBsAg Anti-HBs Anti- HBc IgM Anti- HBc Anti- HBe HBeAg HBV- DNA N <10mU P N N N N CORE ISOLATO

45 PROFILO 4 HBsAg Anti- HBc Anti- HBs Anti- HBc IgM Anti- HBe HBeAg HBV- DNA P <10mU P N N P <10 4 PORTATORE INATTIVO

46 PROFILO 5 HBSAg Anti- HBc Anti- HBs Anti- HBc IgM Anti- HBe HBeAg HBV- DNA P <10mU P P N P >10 4 EPATITE CRONICA CON REPLICA VIRALE ( e minus variant)

47 PROFILO 6 HBsAg Anti-HBs Anti- HBc IgM Anti- HBc Anti- HBe HBeAg HBV- DNA N >10mU P N N N/P N IMMUNIZZAZIONE POST-INFEZIONE

48 PROFILO 7 HBsAg Anti-HBs Anti- HBc IgM Anti- HBc Anti- HBe HBeAg HBV- DNA N >10mU N N N N N IMMUNIZZAZIONE POST-VACCINALE

49 EPATITE D HDV Il virus dell epatite Delta è il più piccolo virus ad RNA che infetta l uomo. E un virus difettivo. Necessita della presenza del virus dell epatite B nella cellula per infettarla. L infezione può avvenire contemporaneamente a quella dell HBV (coinfezione) o successivamente (sovrainfezione)

50 Una storia lunga quindici anni Prince A.M., Brotman B., Grady G.F. et al: Long-incubation post-transfusion transfusion hepatitis without serological evidence of exposure to hepatitis B virus. Lancet II, , 244, 1974 Choo,, Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a DNA clone derived from blood-borne borne non-a/non A/non-B B viral hepatitis genome. Science 224: , 362, 1989

51 VIRUS DELL EPATITE C (HCV) La scoperta del virus dell epatite C, nel 1989 è stata possibile grazie a tecniche di biologia molecolare che hanno consentito di dimostrare, nel sangue di uno scimpanzé infettato con materiale di provenienza umana un antigene virus specifico, e di produrlo come proteina ricombinante, con la conseguente ed immediata introduzione in commercio di un test per la ricerca degli anticorpi specifici,prima ancora che il virus stesso fosse stato identificato. CARATTERI GENERALI: -Identificato nel Responsabile di una forma di epatite che era stata definita non-a, non-b -Famiglia FLAVIVIRIDAE -Genere HEPACIVIRUS -Virus a RNA lineare ad elica singola a polarità positiva.presenza di mantello -Diametro di 30-60nm

52 -Genoma (9.100) nucleotidi Codifica per la sintesi di 10 proteine suddivise in PROTEINE STRUTTURALI una proteina del nucleocapside (gene C) due proteine del rivestimento esterno (E1 e E2) PROTEINE NON STRUTTURALI (importanti per la replicazione virale) una proteasi una elicasi una RNA polimerasi RNA dipendente NS1,NS2,NS3,NS4A,NS4B,NS5A,NS5B

53 GENOMA DI HCV e poliproteina prodotta dalla sua traduzione. La poliproteina tradotta viene successivamente maturata da proteasi virali e cellulari in un minimo di 10 prodotti.

54 La caratteristica più importante dell HCV è l ipervariabilità genomica. Proprio sulla base di questa eterogeneità genetica, gli isolati virali che maggiormente differiscono nella sequenza genomica sono stati suddivisi in tipi, o GENOTIPI. All interno di ogni genotipo sono stati successivamente raggruppati i virus isolati che, pur tra loro differenti nella sequenza genomica, non lo erano in grado tale da suggerire l opportunità di una classificazione in un genotipo ulteriore; essi sono stati raggruppati in numerosi sottotipi. La distribuzione geografica dei diversi genotipi dell HCV è ampiamente variabile. In Italia e in Europa vi è una netta prevalenza del genotipo 1b. I genotipi hanno un diverso significato clinico;per es i genotipi 1a, 1b, e 4 sono meno responsivi alla terapia.

55 La conseguenza dell eterogeneità genica dell HCV e della sua capacità di mutazione genetica sono alla base: a) Della frequente cronicizzazione dell infezione ( il virus sfugge al sistema immunitario dell ospite) b) Della possibile reinfezione anche con ceppi virali di diverso genotipo c) Della non soddisfacente efficacia della terapia con IFN d) Della difficoltà di allestire un vaccino

56 Infezione da HCV: esiti Esposizione sett. Infezione da HCV Nessuna infezione ~16% ~84% ~84% Infezione acuta sintomatica Infezione acuta asintomatica Risoluzione spontanea <20%? Infezione persistente >80% 15% 20% Cirrosi epatica Riferimenti: 1. Orland, et al., Hepatology,

57 Sieroreversione anti-hcv Kondili et al, GUT 2002 studio di popolazione in Italia centrale prevalenza: 2,5% incidenza: 28/ /anno negativizzazione: : 19,4% in anni Mazzeo et al, GUT 2003 studio di popolazione in Italia settentrionale prevalenza: 3,5% incidenza: 50/ /anno negativizzazione: : 17% in 10 anni

58 DIAGNOSI DI LABORATORIO PER INFEZIONE DA HCV Test di screening: Il test di screening prevede la rivelazione degli anticorpi specifici del virus dell epatite C (anti HCV) I metodi attualmente in commercio utilizzano sia antigeni ricombinanti delle zone non strutturali (NS3 e NS4) che antigeni strutturali della regione core di HCV. Successivamente,sono stati introdotti i test cosiddetti di terza generazione, nei quali è presente un antigene della regione NS5? Vedi studio della Regione toscana. TEST DI CONFERMA La sensibilità e la specificità di questi test è molto elevata, ma la probabilità di ottenere falsi positivi è elevata ; pertanto è opportuno verificare i test positivi con un metodo di conferma.

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60 Virus dell epatite C (HCV): organizzazione funzionale del genoma e antigeni ricombinanti % di omologia nucleotidica tra genotipi diversi Regione strutturale Regione non strutturale 5 UTR C E1 E2/ NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 UTR 3 Capside/core Glicoproteine envelope Proteasi/ elicasi RNA polimerasi RNAdipendente 1 a gen. 2 a gen. 3 a gen.? C100-3 C22-3 C200 C22-3 C33-C C100-3 NS5

61 RIBA HCV (test di conferma) E un immunoblot su strisce di nitrocellulosa, che utilizza sia antigeni ricombinanti sia peptidi sintetici da proteine strutturali e non strutturali del virus. La presenza di anticorpi di tipo IgG contro antigeni virali si evidenzia in forma di bande distinte che consentono di identificarli in base alla loro reattività antigenica. RISULTATI a) Positivo: almeno 2 bande b) Negativo: nessuna banda c) Indeterminato: 1 sola banda Secondo le linee guida di (CDC- Atlanta USA 2003) Un test sierologico anti HCV è ritenuto :

62 1) POSITIVO se: Screening + e RIBA o NAAT sono positivi oppure screening + NAAT e RIBA + 2) NEGATIVO se: Screening Screening + e RIBA Screening +, RIBA e NAAT 3) Indeterminato se: screening + e RIBA indeterminato (status immunologico nei confronti di HCV non definito) LIMITAZIONI della metodica immunoassay di screening Il test immunoassay anti HCV diventa positivo dopo 6-8 settimane dal contagio; indica una infezione attiva o pregressa, ma non è in grado di distinguere tra forma ACUTA, CRONICA o RISOLTA. Di solito segue un test di conferma.

63 HCV Ag: importanza dell infezione attiva Anti-HCV (+) Portatore di HCV (Persistenza dopo epatite acuta C) Infezione pregressa da HCV (guarigione dopo epatite acuta C o eliminazione dopo infezione persistente) HCV-RNA (+) o HCV Core Ag (+) Falsi positivi Da: S. Iino, Kiyokawa Hospital, & H.Yoshizawa, Hiroshima University, Japan

64 Quadri sierologici nell infezione da HCV Anti-HCV Negativo Positivo Negativo Positivo HCV RNA/ HCV Ag Negativo Positivo Positivo Negativo Interpretazione Assenza di infezione Infezione attiva (acuta o cronica) Infezione recente Infezione cronica in pazienti immunocompromessi Infezione risolta (guarigione) Infezione cronica con viremia bassa o intermittente Falsa positività per anti-hcv Anticorpi passivi

65 Infezione acuta da HCV HCV-RNA IU/mL HCV Ag fmol/l Anti-HCV HCV-RNA HCVAg 100 Start of treatment 1 30-mar mag-09 3-giu giu ott-09 1 M.C. Medici et al, J Clin Virol 2011; 51:

66 Utilità clinica di un test sensibile per HCV Core Ag 1. Diagnosi: utilizzo combinato dei test per anti-hcv e del test hs-hcv Core Ag per identificare le fasi precoci di infezione acuta 2. Discrimine: il test per HCV Ag può distinguere i portatori di HCV (con possibile evoluzione in cirrosi epatica o carcinoma epatocellulare) dalle infezioni pregresse e dai pazienti guariti 3. Popolazioni ad alto rischio: identificazione delle infezioni in soggetti (ancora o persistentemente) negativi per anti-hcv

67 Algoritmo suggerito per la diagnosi di infezione da HCV in asintomatici Test di screening per anti-hcv Negativo STOP Positivo O RIBA per Anti-HCV Negativo NAT per HCV RNA Negativo Indeterminato Positivo Positivo STOP Ulteriori test di laboratorio (es.. PCR, ALT) Valutazione clinica PCR negativo ALT normali PCR positivo, ALT elevate Da: MMWR 1998;47 (No. RR 19)

68 HCV: algoritmo potenziale (Prof. Roggendorf) anti-hcv (Immunoassay) Reattivo Non reattivo (negativo) HCV Core Ag NO infezione da HCV? Positivo Infezione da HCV Negativo HCV RNA Alternativa: 2 test EIA o Immunoblot Positivo Negative Infezione da HCV Infezione pregressa o falso positivo anti-hcv

69 Sierologia HCV - considerazioni La positività anticorpale non persiste indefinitamente dopo guarigione La frequenza di cronicizzazione è probabilmente inferiore a quanto attualmente considerato (80%) Gli studi trasversali sottostimano la diffusione dell infezione I risultati borderline o negativi alti con i test di screening, spesso discordanti e/o indeterminati ai test supplementari, indicano prevalentemente delle code di reattività in via di risoluzione

70 HCV in Italia (popolazione aperta): alcuni studi ,9 Anti-HCV+ HCV-RNA+ 84,1 75,7 % positività ,4 63,2 66,7 64,4 53,5 64, ,6 16,7 2,7 10,4 2,4 3,5 6,5 2,6 3,2 0 Guadagnino (1997) Maio (2000) Coppola (2000) Di Stefano (2002) Kondili (2002) Mazzeo (2003) Pendino (2005) Cozzolongo (2009) Zani (2011)