Profili Neuropsicologici. Stefano Vicari

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1 Profili Neuropsicologici Stefano Vicari

2 2 Modelli Neuropsicologici Deficit funzioni esecutive (Barkley 1995, Sergeant 1999) Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa (Delay adversion- Sonuga-Barke 1994) Deficit nella processazione delle informazioni temporali (Castellanos 2002)

3 3 Modelli Neuropsicologici Deficit nella regolazione di stato (Sergeant, 1999) Fluttuazione intra-individuale della performance (Castellanos, 2007)

4 4 Due i modelli con un numero maggiore di studi Deficit delle funzioni esecutive Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa (Delay Adversion)

5 5 Modelli Neuropsicologici Deficit FE (Barkley 1995, Sergeant 1999, Brown 2006; Bidwell, 2007; Lambek, 2010) - Apprendimento implicito (Barnes, 2010) - Inibizione e WM (Kofler, 2010; Alderson, 2010; Nyman, 2010) - Effetto Stroop (Christiansen,2010) - Pianificazione (Luciana, 2009) - Flessibilità (Babb, 2010)

6 6 Recenti Review: ADHD e Funzioni Esecutive Development of EF Review (Best & Miller, 2010) EF Review and discussion (Banich, 2009) Stop-signal task- explanation and review (Verbruggen, 2008)

7 7 Deficit Funzioni Esecutive Incapacità ad inibire risposte automatiche ed inadeguate: impulsività/iperattività Incapacità a pianificare adeguatamente i compiti e mantenere il programma motorio inibendo le interferenze: disorganizzazione/iperattività Deficit nella Memoria di Lavoro: disattenzione

8 FE a livello neurobiologico: circuito talamo-cortico-striatale 8 Dalla corteccia proiezioni eccitatorie verso il neostriato Il neostriato invia proiezioni inibitorie al talamo Il talamo riverbera alla corteccia attraverso connessioni eccitatorie Noradrenalina e dopamina modulano il circuito

9 9 Funzioni Esecutive: studi clinici Studi di metanalisi mostrano un effect size moderato (0,4-0,7) rispetto all associazione tra ADHD e deficit FE (Willcutt,2005) Solo un sottogruppo di bambini con ADHD cade nelle FE (30-50%) Differenza tra i sessi: femmine = caduta maggiore in pianificazione ; maschi = inibizione della risposta (O Brien, 2010)

10 10 Diverse le componenti delle FE che risultano più compromesse tra cui Inibizione e WM (Nigg,2005) Peggior adattamento sociale e scolastico nel sottogruppo con ridotte FE in adolescenza ed età adulta (Biederman, 2004) Bb. con deficit nelle FE > compromissione cognitiva generale (Lambeck, 2010; Di Trani, 2010) Bb. senza deficit delle FE > delay adversion (Lambeck, 2010)

11 11 Un nostro studio Profili Neuropsicologici ADHD

12 12 Obiettivi Definire la presenza di un deficit delle FE in un campione di bambini italiani con ADHD Deficit generalizzato di tutte le componenti del sistema esecutivo o è possibile evidenziare delle aree più ristrette di compromissione?

13 13 Strumenti Attenzione selettiva - Uditiva: (BVN; Bisiacchi, 2005); - Visuo-spaziale: Sky Search (TEACh; Manly et al., 1999) Attenzione sostenuta: - Verbale: Score (TEACh Score; Manly et al., 1999) Inibizione: - Stroop Test (Stroop, 1935); -Verbal shifting: Opposite World (TEACh OW; Manly et al., 1999); - GO/NO-GO ; -Stop Signal Reaction Time (Logan, 1994) Pianificazione -Torre di Londra (Sannio Fancello, Vio, Cianchetti, 2006)

14 14 Descrizione del Campione di Ricerca DB ricerca numero Maschi (%) Femmine (%) Età cronologica media (range) IQ medio (range) CONTROLLI (73,5 %) 9 (26,5%) 7,9 (6,8-11,4) 95 (± 13,2) ADHD ( ) 98 (± 11,4)

15 15 Attenzione selettiva uditiva (BV ) p value =.003

16 Pianificazione (Torre di Londra - TOL) 16

17 17 Pianificazione (TOL) * ** *p value = ** p value= 0.03

18 Inibizione : Stop Signal Reaction Time 18

19 correct delayed wrong 19 NoStop trial (GO T) response RT +

20 correct correct wrong 20 delayed wrong response response RT SSD + +

21 STOP TASK PERFORMANCE (RT and SSRT) 21 Nostop Reaction Time Stop Signal RT (=RT-SSDm) * Time (ms) P of Response Control (#29) % ADHD (#41) 0

22 22 DISCUSSIONE I bambini con ADHD mostrano una compromissione significativa delle FE se confrontati con il gruppo di controllo Non tutte le componenti delle FE risultano ugualmente compromesse.

23 23 In particolare non sono compromesse: le abilità attentive con l eccezione dell attenzione selettiva uditiva; le abilità di shifting

24 24 Risultano al contrario compromesse L attenzione uditiva Le abilità di pianificazione Le abilità di Inibizione della prima risposta

25 25 Non tutte le prove hanno mostrato la stessa sensibilità nell evidenziare il deficit. In particolare tra le prove utilizzate per misurare il deficit di inibizione solo lo Stop Signal Reaction Time ha mostrato un ottima sensibilità

26 26 Delay Adversion Deficit nella capacità di valutare ricompense collocate lontano dall atto Il bambino non è più in grado di associare un atto ed una ricompensa temporalmente distanti Ciò determina un errore nella possibilità di scelta di ricompense future rispetto alle attuali.

27 Delay aversion a livello neurobiologico: circuito della ricompensa Il circuito connette la corteccia frontale con lo striato ventrale (nucleo accumbens) Le zone della corteccia coinvolte sono il cingolato anteriore e la corteccia orbitofrontale Tale connessione è poi riverberata alla corteccia attraverso il pallido ventrale ed il talamo La Dopamina è nuovamente un modulatore del sistema. L amigdala è coinvolta nell attribuzione del valore alla ricompensa Sonuga-Barke E.J Biological Psychiatry

28 28 Delay Aversion: studi clinici -Preferenza per una ricompensa più piccola ma immediata rispetto ad una più grande ma posticipata (Sonuga-Barke, 2008) - Effect size (moderato) in studi diversi che hanno utilizzato prove diverse (Willcutt,2006)

29 29 Eterogeneità cognitiva e modelli patofisiologici multipli I dati riportati dimostrano una eterogeneità nei meccanismi neuro-cognitivi I diversi profili cognitivi mostrano però una ampia area di sovrapposizione reciproca Si può ipotizzare che nel singolo bambino i diversi domini funzionali siano compromessi in misura diversa.

30 30 Eterogeneità cognitiva e modelli patofisiologici multipli Ruolo dello striato su cui convergono i circuiti di regolazione cognitiva (corteccia prefrontale dorsolaterale, FE Fredde ), i circuiti di regolazione della ricompensa (corteccia prefrontale orbito-mediale, FE Calde )

31 Eterogeneità cognitiva e modelli patofisiologici multipli 31

32 32 Eterogeneità neurocognitiva ed eterogeneità clinica Diversi sottotipi DSM IV TR : inattenzione o iperattività/impulsività Comorbidità con disturbi esternalizzanti (DOP, Condotta) Comorbidità con disturbi internalizzanti (ansia, disturbi dell umore)

33 33 Ringraziamenti OPBG Deny Menghini, Floriana Costanzo Luigi Marotta, Cristina Caciolo, Carmen Napolitano, Marta Calcagni, Marco Armando, Luigi Mazzone, Pierpaolo Pani Santa Lucia Foundation: Giovanni Augusto Carlesimo Marco Bozzali Margherita Di Paola CNR Maria Cristina Caselli Virginia Volterra Università di Roma La Sapienza: Laura Petrosini Laura Mandolesi

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35 35 Comorbidità Spesso i sintomi ADHD si presentano in comorbidità con altre patologie psichiatriche (Elia, 2008) % pazienti con ADHD presentano almeno una comorbidità (Gillberg, 2004)

36 Disturbo Oppositivo Provocatorio ADHD (da Gillberg et al, 2004) Disturbo della Condotta Disturbi dell Umore Ansia Tic Disturbi dell Apprendimento Disturbi dello Spettro Autistico

37 37 Alcuni indici di prevalenza Maggiore comorbidità = ESTERNALIZZANTE 42-90% Disturbo Oppositivo Provocatorio /Disturbo della Condotta (Jensen, 1997, Angold et al, 1999; Cunningham end Boyle 2002; Gillberg, 2004;Bauermeister,2007)

38 38 Alcuni indici di prevalenza Pochi studi sulle comorbidità internalizzzanti 15-51% Ansia/Depressione (Jensen 1997 ;Angold 1999; Gillberg 2004; Scatz and Rostain, 2006;Bauermeister 2007; Bowen, 2008;)

39 39 Altre Comorbidità 25-40% Dislessia 10-60% Discalculia 50% Disturbo della Coordinazione Motoria 25-50% Disturbi del Sonno 30% Enuresi /Encopresi (Bhatia 1991; Gillberg 2004; Owens 2005; Willcutt 2005) 65-80% Sintomi dello spettro autistico (Clark 1999; Gillberg 2004)

40 40 Osservazioni cliniche ADHD + Ansia = prestazioni migliori nelle FE fredde (Attenzione selettiva e falsi allarmi= p=0.018, effect size = 0.078)rispetto agli ADHD e gruppo di controllo (Vloet et al 2010) ADHD + DOP = prestazioni peggiori in Delay Aversion (Wåhlstedt et al 2009) No specifici endofenotipi ADHD a seconda della specifica comorbidità (Nanda et al, 2009)

41 41 Prognosi ADHD + Comorbidità = Prognosi peggiore (Biederman, 1996; Connor, 2003; Connor, 2003; Bauermeister, 2007; Bowen, 2008; ) Ansia sociale = maggior rischio disturbi dell Umore e dipendenza da sostanze (Bowen, 2008) Disturbo oppositivo Provocatorio = maggior rischio Disturbo Antisociale (Krull, 2007)

42 42 Un nostro studio Comorbidità Internalizzanti: Ansia e ADHD

43 43 Obiettivi Individuare un profilo neuropsicologico di bambini con ADHD e Comorbidità internalizzanti Indagare il ruolo dell ansia nei deficit delle FE

44 Strumenti 44 Attenzione selettiva - Uditiva: (BVN; Bisiacchi, 2005); - Visuo-spaziale: Sky Search (TEACh; Manly et al., 1999) Attenzione sostenuta: - Verbale: Score (TEACh Score; Manly et al., 1999) Inibizione: - Stroop Test (Stroop, 1935); -Verbal shifting: Opposite World (TEACh OW; Manly et al., 1999); Pianificazione -Torre di Londra (Sannio Fancello, Vio, Cianchetti, 2006) Ansia -MASC (March, 1999)

45 45 Descrizione del campione GRUPPO Età cronologica media (ds) Sesso M,F QI media (ds) ADHD 25 9,5 (±1.5) 21, (±11.4) ADHD+AD (±2.5) 21, (±16.4) Controllo (±1.4) 23, (±10.1)

46 Descrizione del campione 46

47 47 Attenzione selettiva uditiva (BV ) * *p value =.004

48 48 Pianificazione (TOL) ** * **p value.0001 * p value =.003

49 49 Inibizione della Risposta (SSRT) * *p value.05

50 Table 4 50 Measures of performance for Exectutive Function tasks Dependent measures M (and SD) Controls ADHD ADHD+ANX (n=25) (n=25) (n=25) ANOVA Selective attention BVN correct responses 36,1 (4,5) 32,9 (4,9) 34,7 (6,7) F(2-87)= 2.43 * 2,5 (2,3) 5,7 (4,2) 3,1 (3,9) F(2-86)= 6.41 ** BVN false response Sustained attention 8,3 (1,7) 7,3 (2,5) 7,5 (2,1) F(2-88)= 1.72 SCORE correct response Planning TOL correct responses TOL time Interference effect STROOP errors STROOP time Inhibition SSRT tempi di reazione risposte corrette GNG tempi di reazione 27,1 (3,6) 25,1 (3,4) 25,1 (3,4) F(2-89)= ,6 (65,2) 107,9 (51,6) 118,3 (36,7) F(2-63)= 8,07 ** 2,06(1,89) 4,6 (8,0) 3,4 (2,1) F(2-62)= ,0 (23,31) 62,7 (25,5) 65,7 (23,6) F(2-61)= ,85 (15,6) 315,6 (28,01) 253,4 (10,5) F(2-47)= 3.31** 497,1(63,7) 465,4(72,2) 456,9 (62,5) F(2-56)= 1.35

51 51 DISCUSSIONE I bambini con ADHD mostrano una compromissione significativa in Attenzione selettiva e Pianificazione sia rispetto al gruppo ADHD + AD che rispetto al gruppo di Controllo Non tutte le componenti delle FE sono discriminanti tra i due gruppi sperimentali

52 52 In particolare: Attenzione Selettiva (BVN) C è differenza significativa nella prova di Attenzione Selettiva Uditiva a favore del gruppo ADHD + Anx che ottiene una prestazione peggiore rispetto al gruppo di controllo, ma migliore rispetto al gruppo ADHD ADHD + ANX = meno falsi positivi (p value.001) meno omissioni (p value.06)

53 53 In particolare: Pianificazione (TOL) ADHD + ANX più accurati degli ADHD + tempo (p value.02) + risposte corrette (p value.04)

54 54 Non ci sono differenze significative nelle altre aree indagate: - Attenzione sostenuta - Stroop - Shifting Non ci sono differenze nei sottogruppi DSM IV

55 55 Conclusioni Ansia fattore protettivo nelle performance delle Funzioni Esecutive in bambini con ADHD.

56 56 Conclusioni In Particolare: i bambini con Ansia in comorbidità hanno un arousal maggiore che consente loro migliore attenzione e capacità di pianificazione.

57 57 Prospettive future Descrivere sottotipi e variabilità NPSI con test sensibili Approfondire profilo NPSI ADHD + Ansia confrontando misurazioni di stato e di tratto. Estendere l analisi ad altre comorbidità Internalizzanti (Depressione, DOC, altri Disturbi dell Umore) Neuroimaging

58 58 Prospettive future Lo studio del profilo neuropsicologico ADHD e relative comorbidità può fornire importanti informazioni in merito alla prognosi ed alle differenti necessità terapeutiche