PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI SINISTRI RAMO RCT/O DELL AZIENDA OSPEDALIERA DI DESENZANO DEL GARDA

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1 PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI SINISTRI RAMO RCT/O DELL AZIENDA OSPEDALIERA DI DESENZANO DEL GARDA INDICE 1. SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE.2 3. RIFERIMENTI Glossario 4. RESPONSABILITA MODALITA DI GESTIONE Identificativo del sinistro 5.2 Apertura del sinistro 5.3 Comitato Valutazione Sinistri (C.V.S.) 5.4 Fase di gestione del sinistro 5.5 Chiusura del sinistro 5.6 Segnalazione alla Corte dei Conti 5.7 Flussi informativi 5.8 Reportistica al Servizio Economico - Finanziario 1

2 1. SCOPO Scopo di questa procedura è descrivere le principali attività e uniformare le modalità di gestione dei sinistri aziendali in ambito RCT/O. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica ad ogni richiesta di risarcimento danni con conseguente apertura di sinistro e/o inchiesta giudiziaria e/o amministrativa di rivalsa. 3. RIFERIMENTI Circolare Regionale n. 46/SAN del 27/12/2004; Costituzione del Comitato Valutazione Sinistri (d.d.g. n. 79 del 11/02/2008); Contratto assicurativo aziendale; D.G.R. n. IX/2734 del 22/12/2011: Testo Unico delle Regole di Gestione del SSR. 3.1 GLOSSARIO Sinistro La ricezione di una richiesta di risarcimento da chiunque avanzata nonché di azione di rivalsa esperita da qualunque ente. La formale notifica dell apertura di una inchiesta giudiziaria/amministrativa per un infortunio sul lavoro o per insorgenza di malattia professionale; la formale notifica dell apertura di un procedimento penale; la ricezione di una richiesta di risarcimento da parte di Enti di Previdenza/Assistenza quali l INAIL e/o l INPS. Richiesta risarcitoria Qualsiasi citazione in giudizio od altra comunicazione scritta di richiesta danni inviata, anche tramite un organismo di mediazione, all Assicurato; si intende parificata alla richiesta di risarcimento la formale notifica dell avvio di inchiesta da parte delle Autorità competenti in relazione a danni per i quali è prestata l assicurazione nel momento in cui l Assicurato ne venga per la prima volta a conoscenza con comunicazione scritta. 2

3 Compagnia di Assicurazione La società che ha assunto il trasferimento del rischio secondo i termini stabiliti dal contratto di assicurazione. Broker Mediatore di assicurazione e riassicurazione che esercita professionalmente attività svolta a mettere in diretta relazione con imprese di assicurazione o riassicurazione, alle quali non sia vincolato da impegni, soggetti che intendano provvedere con la sua collaborazione alla copertura di rischi, assistendoli nella determinazione del contenuto dei relativi contratti e collaborando eventualmente alla loro gestione ed esecuzione. Sinistro Responsabilità Civile verso Terzi (RTC) La ricezione di una richiesta di risarcimento da chiunque avanzata nonché di azione di rivalsa esperita da qualunque Ente. La formale notifica al Contraente e/o ad un Assicurato dell apertura di una inchiesta giudiziaria/amministrativa per un infortunio sul lavoro o per insorgenza di malattia professionale; la formale notifica al Contraente e/o ad un assicurato all apertura di un procedimento penale; Sinistro Responsabilità Civile verso gli Operatori (RCO) La ricezione di una richiesta di risarcimento da parte di Enti di Previdenza/Assistenza quali l INAIL e/o l INPS; la ricezione da parte del Contraente e/o di un Assicurato di una richiesta di risarcimento da parte del danneggiato o suoi legali e/o suoi aventi diritto. Sir (Self Insured Retention) L importo che l assicurato tiene a proprio carico per ciascun sinistro, anche in termini di gestione ove il sinistro rientri integralmente in tale importo, e che non interessa in alcun modo la garanzia assicurativa. Mediazione conciliativa La normativa vigente individua nella mediazione conciliativa, presupposto obbligatorio per poter accedere alla fase giudiziaria, l attività, comunque denominata, svolta da un terzo imparziale e finalizzata ad assistere due o più soggetti, sia nella ricerca di un accordo amichevole per la composizione di una controversia, sia nella formulazione di una proposta per la risoluzione della controversia. Comitato Valutazione Sinistri (C.V.S.) Organismo a composizione multidisciplinare, con membri interni ed esterni all Azienda, con responsabilità primarie riguardanti l analisi esperta del caso e la minimizzazione dell impatto economico che potrebbe impegnare l Azienda in futuro, valutando l opportunità di un equo ristoro, attraverso lo svolgimento delle diverse attività esplicativamente descritte nel presente protocollo. 3

4 4. RESPONSABILITA Le responsabilità inerenti l iter delle richieste di risarcimento danni sono riassunte nella tabella di seguito riportata: ATTIVITA RESPONSABILITA APERTURA DEL SINISTRO E RISCONTRO A Servizio Affari Legali, Assicurativi e del CONTROPARTE COMUNICAZIONE DEL SINISTRO AL BROKER E ALLA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI FORMAZIONE FASCICOLO RELATIVO AL Servizio Affari Legali, Assicurativi e del SINISTRO ISTRUTTORIA Servizio Affari Legali, Assicurativi e del REPERIMENTO DOCUMENTAZIONE DIREZIONI DI PRESIDIO SECONDO CLINICA E INDIVIDUAZIONE COMPETENZA PROFESSIONISTI PER RELAZIONE MEDICA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE CONSULENTE MEDICO LEGALE VALUTAZIONE SINISTRO COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI TRANSAZIONE E LIQUIDAZIONE Servizio Affari Legali, Assicurativi e del STRAGIUDIZIALE CONTENZIOSO Servizio Affari Legali, Assicurativi e del MEDIAZIONE CONCILIATIVA Servizio Affari Legali, Assicurativi e del CHIUSURA ED ARCHIVIAZIONE Servizio Affari Legali, Assicurativi e del FASCICOLO SEGNALAZIONE ALLA CORTE DEI CONTI Servizio Affari Legali, Assicurativi e del FLUSSI INFORMATIVI E REPORTISTICA Servizio Affari Legali, Assicurativi e del REPORTS TRIMESTRALI SULLA Servizio Affari Legali, Assicurativi e del CONTABILITA SINISTRI (LIQUIDATI E RISERVATI) 4

5 5. MODALITA DI GESTIONE 5.1 IDENTIFICATITVO DEL SINISTRO a) Sinistro in Auto-assicurazione o in SIR: L identificativo del sinistro sarà strutturato come segue: AALL /0000 / 000 Affari Legali Anno n. progressivo nell anno b) Sinistro in polizza: Numero identificativo assegnato dalla Compagnia 5.2 APERTURA DEL SINISTRO La richiesta di risarcimento, dopo essere stata protocollata e visionata dalla Direzione Strategica, viene inviata al Servizio Affari Legali, Assicurativi e del. I sinistri dell Azienda Ospedaliera di Desenzano si distinguono in 4 tipologie: - Sinistri rientranti nella polizza assicurativa; - Sinistri in Sir; - Sinistri in autoassicurazione; - Sinistri ex gestione Faro Assicurazioni ( in liquidazione coatta amministrativa) Il Servizio Affari Legali Legali, Assicurativi e del ricevuta la richiesta risarcitoria, dopo una prima analisi della stessa ed una valutazione della completezza ed ammissibilità della medesima, procede all apertura del sinistro: - formazione fascicolo e numerazione del sinistro; 5

6 - invio al richiedente e/o al legale dello stesso di una nota di riscontro con la quale, dopo aver comunicato la presa in carico del sinistro da parte dell Azienda o la sua trasmissione alla Compagnia di Assicurazione, vengono comunicati il numero e gli altri dati identificativi ed aver specificato se il sinistro viene gestito direttamente dall Azienda Ospedaliera o dalla Compagnia. - Viene richiesto, inoltre, di trasmettere a questa Azienda: copia di tutta la documentazione sanitaria e di altra documentazione di pertinenza in possesso del richiedente; valutazione medico legale di parte sul caso in questione; lista di eventuali spese mediche sostenute; eventuale quantificazione del danno, ove non presente nella lettera di richiesta risarcimento; sottoscrizione e restituzione del modulo di consenso al trattamento dei dati personali. - Invio di una nota alla Direzione di Presidio competente, con richiesta di acquisire tutte le relazioni necessarie alla valutazione del caso e tutta la documentazione sanitaria in possesso, oltre alla dichiarazione del personale coinvolto circa le coperture assicurative personali. Particolare rilevanza per l istruttoria assumerà la Relazione sanitaria redatta dai professionisti coinvolti, che deve essere redatta nel minor tempo possibile e comunque non oltre 20 giorni dalla ricezione della richiesta; La Relazione sanitaria deve indicare: - appropriatezza delle indicazioni dell atto medico effettuato (od omesso) rispetto al caso in oggetto, sulla base della buona pratica clinica ; - valutazione di tale atto medico in termini di utilità, opportunità, necessità, indispensabilità; - indicazione della prevedibilità o meno dell evento connesso all atto medico effettuato (od omesso); - indicazione della diretta connessione tra l evento e la causa secondo le indicazioni della buona pratica clinica. - indicazione del contesto nel quale è stato effettuato l atto medico che ha determinato l evento (condizioni del paziente, circostanze di tempo e di luogo, qualifica del personale sanitario, attrezzature disponibili, etc.). - conseguenze derivanti dalla eventuale omissione dell atto effettuato, o viceversa, dalla eventuale effettuazione dell atto omesso. 6

7 - opinione personale riguardo al nesso etiologico tra atto medico (omesso o commesso) ed evento. Al ricevimento della documentazione dalla Direzione di Presidio il Servizio Legale, Assicurativo e del : - in caso di sinistro rientrante in polizza assicurativa trasmette tutta la documentazione alla Compagnia di Assicurazioni; - in caso di sinistro autogestito procede a inviare il paziente a visita medico legale. A questo punto il Servizio Legale, avendo l istruttoria completa, può procedere ad inserire il sinistro nel database regionale. Per i sinistri in autogestione, l Azienda Ospedaliera di Desenzano, non disponendo attualmente di uno specialista Medico Legale interno ha stipulato una Convenzione usufruisce di una consulenza esterna. Al ricevimento della perizia medico legale, il Servizio Legale procede ad inserire nell ordine del giorno del primo Comitato Valutazione Sinistri il sinistro in questione. 5.3 COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (C.V.S.) Il Comitato Valutazione Sinistri è formato, sulla base di indicazioni regionali, dal Coordinatore, dal Direttore Sanitario Aziendale, dal Risk Manager, dal Consulente medico legale, dal broker aziendale, da un avvocato esterno con funzioni consulenziali e da un rappresentante della Compagnia di Assicurazioni. Su decisione collegiale del CVS, si possono convocare, quali membri aggiuntivi per l esame dei casi specifici, i Responsabili delle Strutture coinvolte nell evento, nonché personale coinvolto o informato sui fatti. L obiettivo del CVS è quello di minimizzare l impatto economico dei sinistri. Il CVS si riunisce su convocazione del Coordinatore con regolarità periodica e tutte le volte che si rendesse necessario e comunque nel rispetto delle linee guida annuali regionali sul Risk Management. Sulla base delle risultanze dell istruttoria e della valutazione medico legale, il CVS procederà ad una valutazione globale di ogni singolo caso, decidendo la fondatezza o meno delle richieste risarcitorie e convenendo le eventuali linee difensive. 7

8 Si stabiliranno, inoltre, gli aspetti relativi alle eventuali responsabilità, ai nessi di causa ed alla valutazione dei danni, definendo gli aspetti liquidativi e/o le relative riserve. Ogni singola seduta viene verbalizzata. E cura del Servizio Legale tenere aggiornata la statistica sinistri con l indicazione delle riserve apposte nel tempo. Sulla base delle indicazioni date dal CVS, ed attenendosi alle stesse, il Servizio Legale curerà il seguito dell iter del sinistro. La decisione del CVS su ogni singola posizione verrà comunicata al personale interessato, laddove individuabile. Sarà facoltà degli interessati comunicare il proprio parere, in ogni caso non vincolante, in ordine alla condivisione o meno delle decisioni del CVS; un eventuale mancato riscontro entro dieci giorni dal ricevimento del parere, sarà considerato silenzio assenso. 5.4 FASE DI GESTIONE DEL SINISTRO Alla ricezione di un tentativo obbligatorio di mediazione il Servizio Legale effettua una valutazione in merito all opportunità di aderire alla richiesta; decisione che dovrà essere intrapresa valutando: - costi e benefici della partecipazione; - sede di convocazione ( a volte il Collegio davanti al quale si è chiamati a comparire dista centinaia di km dalla sede dell Azienda). Alla ricezione di un atto di citazione, il Servizio Legale: - in caso di sinistro rientrante in polizza assicurativa procede a trasmettere tempestivamente il ricorso alla Compagnia di Assicurazioni con la richiesta del nominativo del Legale da nominare per la rappresentanza in giudizio; - in caso di sinistro autogestito procede alla nomina del Legale, da individuare nel novero dei professionisti di cui all albo aziendale, sentito il Direttore Generale. 8

9 In entrambi i casi il mandato di rappresentanza e difesa in giudizio viene conferito attraverso l adozione di una delibera del Direttore Generale e con la sottoscrizione di quest ultimo sull originale dell atto di citazione. 5.5 CHIUSURA DEL SINISTRO La fase di transazione e liquidazione è a cura del Servizio Legale secondo le indicazioni e i limiti definiti dal CVS ed approvati dal Direttore Generale. Sarà cura del Servizio Affari Legali inviare una nota al richiedente e/o al suo legale, con la quale si comunica che per mero spirito transattivo e senza riconoscere nulla nel merito, l Azienda sarebbe disposta a definire il sinistro stragiudizialmente (in un determinato modo), chiedendo la restituzione della quietanza sottoscritta per accettazione da Controparte e con la rinuncia ad ogni eventuale altra azione. Nel caso in cui la transazione vada a buon fine verrà approvata con delibera del Direttore Generale. Il sinistro si chiude quando: - il terzo è stato risarcito dalla Compagnia Assicurativa; - interviene una condanna dell autorità civile al pagamento del risarcimento del danno; - interviene una transazione; - il terzo non viene risarcito perché la Compagnia assicurativa lo chiude senza seguito per non aver riconosciuto la responsabilità della Struttura; - nel caso di sinistro in autogestione, il Comitato Valutazione Sinistri non ha ravvisato responsabilità dell Ente, pertanto viene respinto; - interviene una condanna che respinge il ricorso di parte attorea; - il sinistro sia stato aperto a seguito di procedimento penale, quando interviene l archiviazione dello stesso e non sia nel frattempo intervenuta richiesta risarcitoria in sede civile. 9

10 In ogni caso e qualsiasi sia la modalità, la chiusura del sinistro viene comunicata alla Direzione Aziendale e al Responsabile dell U.O. interessata, con preghiera a quest ultimo di diffondere la notizia agli interessati e avvisando che gli atti possono essere visionati presso il Servizio Legale. 5.6 SEGNALAZIONE ALLA CORTE DEI CONTI Il presupposto dell obbligo di denuncia di danno erariale alla Corte dei Conti è costituito normalmente dal verificarsi di un fatto dannoso per la finanza dell Ente. Ne deriva che non sorge alcun obbligo di denuncia al momento della constatazione di fatti che manifestino una mera potenzialità lesiva. L Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda può subire un danno erariale da responsabilità di uno o più operatori in caso di colpa professionale nei seguenti casi: - essendo prevista dal contratto assicurativo una SIR di ,00, ogniqualvolta la compagnia assicurativa liquida un sinistro per un ammontare superiore alla SIR, l Azienda ha comunque un esborso di ,00; - qualora il sinistro sia inferiore all importo della SIR l esborso è a totale carico dell Azienda; - sinistri non rientranti nel periodo di copertura della Polizza ( perché denunciati precedentemente all entrata in vigore della stessa); - sinistri denunciati alla Compagnia Faro Assicurazioni, posta in Liquidazione Coatta Amministrativa; - tutte le transazioni extragiudiziarie verranno trasmesse d ufficio alla Corte dei Conti. - in caso di esborso dell Azienda Ospedaliera per sussistenza di responsabilità (a seguito sentenza o per riconoscimento della Compagnia), sarà presentata segnalazione alla Corte dei Conti. Sarà compito del Servizio Affari Legali aziendale predisporre la scheda di segnalazione. Dal momento che, come indicato nella circolare del 02/08/2007 della Procura Generale presso la Corte dei Conti, l indicazione nominativa di coloro ai quali possa essere presuntivamente imputato l evento lesivo costituisce un elemento facoltativo della denuncia, tranne i casi in cui sia chiara la responsabilità di determinati soggetti nella determinazione dei fatti dannosi ( ad esempio in caso di condanne penali), ci si limiterà ad una rappresentazione oggettiva della vicenda senza l identificazione degli autori del danno, di competenza della Corte dei Conti, a meno che non sia la stessa Corte dei Conti a farne esplicita richiesta. 10

11 Tale scheda di segnalazione, previamente approvata dal Direttore Generale, verrà inviata alla Procura Regionale della Corte dei Conti a cura del Servizio Legale aziendale. 5.7 FLUSSI INFORMATIVI Tutti i flussi informativi obbligatori sui sinistri, di cui alle disposizioni regionali, nonché la gestione dei software gestionali e la produzione della reportistica di riferimento è a carico del Servizio Legale aziendale. 5.8 REPORTISTICA AL SERVIZIO ECONOMICO FINANZIARIO Il Servizio Legale procede trimestralmente a trasmettere al Servizio Economico finanziario aziendale i reports sulla gestione sinistri comprensivi dei sinistri liquidati e riservati. 11