Obesità: Terapia non Farmacologica. Ambulatorio di Nutrizione Clinica. Dipartimento Medicina Interna e Oncologia. Giovanni De Pergola

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1 Obesità: Terapia non Farmacologica Ambulatorio di Nutrizione Clinica Dipartimento Medicina Interna e Oncologia Giovanni De Pergola Lecce, 7 Maggio 2013

2 COME PERDERE PESO MEDIANTE DIETA? Dovrebbe essere teoricamente proposto un numero complessivo di calorie inferiore di kcal/die rispetto al numero delle calorie che serve per mantenere il peso stabile Dieta Ipocalorica Prescrittiva (Low Calorie Diet)

3 FATTI SE LE DIETE IPOCALORICHE EFFETTIVAMENTE INDUCONO PERDITA DI PESO, ATTENERSI AD UNA DIETA IPOCALORICA O RACCOMANDARE UNA DIETA IPOCALORICA NON FUNZIONA A LUNGO TERMINE Singoli consigli come mangiare più vegetali o assumere la colazione sono efficaci soltanto se rientrano in un piano di riduzione complessiva delle calorie assunte giornalmente Casazza K et al, NEJM, 368: , 2013

4 COME PERDERE PESO MEDIANTE DIETA? La perdita di peso è un evento relativamente facile da ottenere a breve termine Il problema reale consiste nella difficoltà di mantenere il peso perduto e nel rischio costante della recidiva.

5 Le low calorie diets hanno fallito I pazienti si annoiano a pesare La prescrizione fa sentire il paziente un malato, che si deve attenere a regole rigide Non insegna ad autogestirsi ed a scegliere gli alimenti secondo il proprio desiderio o le reali possibilità La prescrizione dietetica induce riduzione del tono dell umore (depressione) La dieta prescrittiva non è comunemente saziante e, a volte, è affamante La dieta prescrittiva è spesso monotona

6 MAGGIORE SENSO DI FAME Il risultato è tanto più deludente quanto maggiore è il senso di fame riferito dal paziente Elfhag K e Rossner S, Obes Rev, 6: 67-85, 2005

7 IMPARIAMO A CAMBIARE I COMPORTAMENTI ERRATI

8 COSA FARE? Prima di proporre una dieta è importante conoscere : 1) le abitudini alimentari (da un punto di vista quantitativo e qualitativo), 2) il comportamento alimentare (rapporto con il cibo) 3) il livello di attività fisica del paziente E necessario un modello che preveda una tattica operativa quotidiana, ma anche una strategia a lungo termine, che 1)aumenti la motivazione, 2)corregga gli errori alimentari e comportamentali, 3)favorisca l attività fisica I fattori comportamentali hanno una influenza maggiore della composizione della dieta nella perdita di peso Katan MB, 2009

9 ERRORI DIETETICI PIU COMUNI QUANTITATIVI MANGIAMO TROPPO RISPETTO AL REALE FABBISOGNO ENERGETICO MANGIAMO ANCHE SE NON ABBIAMO FAME E CONTINUIAMO A MANGIARE ANCHE SE SIAMO SAZI UNICO PASTO SERALE ABOLIZIONE DELLA COLAZIONE

10 COLAZIONE Chi non fa colazione al mattino è portato a mangiare molto di più nel corso della giornata

11 Nei bambini, l abitudine di assumere una ricco piatto di vegetali a inizio pasto facilita sia l incremento dell assunzione giornaliera di vegetali sia la riduzione del peso Spill MK et al, Am J Clin Nutr, 91: , 2010

12 Le diete ad elevata percentuale di grassi promuovono l incremento ponderale GRASSI PROTEINE o CARBOIDRATI Calorie 9 kcal/g Calorie 4 kcal/g I carboidrati e le proteine hanno un effetto saziante superiore a quello dei lipidi.

13 GRASSI ANIMALI (SATURI)

14 ERRORI DIETETICI PIU COMUNI QUALITATIVI ELEVATO APPORTO DI GRASSI ANIMALI E GRASSI VEGETALI RAFFINATI Pereira et al, Lancet, 365: 36, 2005

15 ACIDI GRASSI TRANS

16 EFFETTI DIMOSTRATI MEDIANTE INTERVENTO DIETETICO IN POPOLAZIONI Riduzione del colesterolo LDL ed aumento del rapporto HDL/colesterolo Riduzione del la ossidabilità del colesterolo LDL Miglioramento della sensibilità insulinica e del metabolismo glucidico (soggetti normali e con diabete tipo 2) Miglioramento della funzione endoteliale (aumento NO) Riduzione dei valori della pressione arteriosa Riduzione dei fattori protrombotici e antifibrinolitici e della aggregabilità piastrinica EFFETTI SUGGERITI MEDIANTE INTERVENTO DIETETICO IN POPOLAZIONI Effetti favorevoli sul peso corporeo e sulla obesità Rallentamento del declino cognitivo e minore incidenza di Alzheimer Lopez-Miranda J et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis, 20: , 2010

17 DIE T AM EDI TER DIE T RA NE A A RRI CCH ITA IN OLI O AD I C ON TRO LLO Salas-Salvadò et al, Diabetes Care, 34: 14-19, 2011

18 Grassi Polinsaturi

19 ORATA SPIGOLA CALAMARI SGOMBRO COZZE SALMONE SARDE ALICI

20 Studi longitudinali hanno dimostrato che l assunzione di noci per 2 o 3 volte la settimana si associa ad un minore rischio di presentare aumento di peso Bes-Rastrollo M et al, Obesity, 15: , 2007 Brennan AM et al, Obesity, 168: , 2010

21 FRUTTA SECCA MINORE RISCHIO DI SVILUPPARE IL DIABETE TIPO 2 PISTACCHI NOCI LUPINI MANDORLE

22 Banel e Hu, Am J Clin Nutr, 90: 56-63, 2009

23 ERRORI DIETETICI PIU COMUNI QUALITATIVI ABBINARE DIVERSE FONTI DI CARBOIDRATI NELLO STESSO PASTO

24 ERRORI DIETETICI PIU COMUNI QUALITATIVI ELEVATO APPORTO DI ZUCCHERI (CARBOIDRATI A RAPIDO ASSORBIMENTO)

25 EFFETTO DI BEVANDE CONTENENTI SACCAROSIO SULLA ASSUNZIONE CALORICA GIORNALIERA Rolls et al, Physiol Behav, 48: 19, 1990

26 pane bianco spaghetti pane bianco spaghetti

27 INDICE GLICEMICO DEGLI ALIMENTI % Fiocchi di mais Patate Miele 50-59% Grano saraceno Spaghetti Biscotti d avena 30-39% Fagioli secchi Piselli Ceci Mele Latte Yogurt 40-49% Spaghetti integrali Arance 20-29% Fagiolini Lenticchie 70-79% Riso Patata novella 60-69% Pane bianco Grano macinato Cracker Biscotti Banana

28 CARICO GLICEMICO DEGLI ALIMENTI Il carico glicemico o CG (dall'inglese Glicemic load, abbreviato in GL) è un parametro che stabilisce l'impatto sulla glicemia di un pasto glucidico in base al suo indice glicemico (IG) e la quantità di carboidrati contenuti al suo interno. Il carico glicemico combina la qualità e la quantità di carboidrati in un numero. È il metodo per prevedere i valori della glicemia in base al tipo e alla quantità di cibo contenente carboidrati. La formula per calcolarlo è: GL = (indice glicemico di un alimento x la quantità di carboidrati contenuti nell'alimento) diviso per 100. Maggiore è il carico glicemico maggiore è il conseguente rilascio di insulina nel sangue, e quindi maggiore è la stimolazione dei processi di accumulo di grasso (lipogenesi)

29 CARBOIDRATI I carboidrati rappresentano il carburante alimentare per eccellenza e, pertanto, sono molto utili agli sportivi, a chi svolge lavoro pesanti ed agli adolescenti. I carboidrati non sono altrettanto necessari ai soggetti sedentari, sempre più numerosi nella nostra società

30 MODIFICAZIONI IN 5-6 ANNI PER L AUMENTO DI 10 g DI FIBRE AL GIORNO FIBRE TOTALI FIBRE CEREALI TOTALI PESO PESO WAIST WAIST Du H et al, Am J Clin Nutr, 91: , 2010

31 Costituiscono il materiale di sostegno dei vegetali Sono sostanze non digeribili in quanto resistenti all azione degli enzimi digestivi

32 ASPETTO DI ALCUNI ALIMENTI RICCHI IN AMIDO ESAMINATI AL MICROSCOPIO ELETTRONICO PANE BIANCO GNOCCHI PIZZA FRISELLA

33 FRUTTA E VERDURA MINORE RISCHIO DI SVILUPPARE IL DIABETE TIPO 2

34 SALE DA CUCINA E RISCHIO DI DIABETE TIPO 2

35 INTERVENTI PIU COMUNI DI CHIRURGIA BARIATRICA Palloncino Intragatrico Gastroplastica Orizzontale Gastroplastica Verticale Bendaggio Gastrico Regolabile Slleve Gastrectomy

36 DENSITA ENERGETICA Acqua (fornisce peso, ma non energia) Fibra (fornisce peso con poca energia) Gli alimenti ricchi di acqua e fibra hanno una bassa densità energetica. Gli alimenti ad alto contenuto di grassi hanno alta densità energetica

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40 Due et al, IntJ Obesity, 28: , 2004

41 QUAL E L UNICO ALIMENTO COSTITUITO ESCLUSIVAMENTE DI PROTEINE?

42 Diete di mantenimento ad libitum Larsen TM et al, NEJM, 363: , 2010

43 PERCHE LE PROTEINE FAVORISCONO IL DIMAGRIMENTO PIU DEI CARBOIDRATI E DEI LIPIDI? La digestione delle proteine ha un elevato costo energetico: per ottenere 100 calorie da un alimento prevalentemente proteico si consumano 30 calorie (l azione dinamica specifica delle proteine è del 30%) L azione dinamica specifica dei lipidi è pari al 12% e quella dei carboidrati è pari al 7% Un pasto iperproteico ritarda lo svuotamento gastrico e quindi ritarda la ricomparsa del senso di fame Il maggiore consumo di proteine tende ad aumentare la massa magra

44 DIETA IPOCALORICA E PROTEINE Se un individuo trascorse 8 ore senza avere assunto proteine di buona qualità, attingerà aminoacidi utilizzando la propria riserva muscolare Chi vuole dimagrire seguendo una dieta ipocalorica deve essere consapevole che una dieta non deve mai fornire meno di 1 g di proteine per Kg di peso corporeo al giorno, e che l apporto proteico va distribuito in 3 pasti

45 SOIA I dati attuali suggeriscono che i prodotti alimentari a base di soia sono buoni come altre fonti di proteine nel promuovere la perdita di peso, ma vi sono dati che permettano di ritenere che i prodotti a base di soia abbiano effetti benefici additivi Cope MB et al, Am J Clin Nut, 9: , 2008

46 Esaminati 322 soggetti in moderato eccesso ponderale kcal/die kcal/die senza restrizione calorica Shai I et al, NEJM, 359: , 2008

47 LA PIRAMIDE ALIMENTARE PROPOSTA DA OLDWAYS E SVILUPPATA CON LA HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH E L UFFICIO EUROPEO DELL OMS

48 DIE T AM EDI TER RA NE A A RRI CCH IT DIE T AI NN OC I AD I C ON TRO LLO Salas-Salvadò et al, Diabetes Care, 34: 14-19, 2011

49 Grassi et al, AJCN, 81: 611-4, 2005 Flammer et al, Am J Clin Nutr, 116: , 2007 Baba et al, AJCN, 85: ,

50 BEVANDE, PESO CORPOREO e SALUTE La perdita di peso è favorita da: 1)Abolizione di bevande zuccherine 2) Maggiore introduzione di acqua 3) Assunzione di thè verde e caffè 4) Limitata assunzione di alcool (7 kcal/g) 5) Assunzione di yogurt magro

51 THE E CAFFE (CONSUMO MODERATO) MINORE RISCHIO DI SVILUPPARE IL DIABETE TIPO 2

52 CAFFE e SALUTE Il maggiore consumo di caffeina si associa ad un minore aumento del peso corporeo nell arco di 12 anni Lopez-Garcia et al, AJCN, 83: , 2006 Il caffè esercita un azione anticefalgica ed un effetto preventivo sul decadimento cognitivo e sulla malattia di Parkinson Il caffè stimola la secrezione gastrica, la peristalsi intestinale e l attività coleretica del fegato Kempf et al, AJCN, 91: 950-7, 2010

53 La incorporazione degli acidi fenolici del caffè nelle molecole di colesterolo LDL rende queste ultime resistenti ai fenomeni di ossidazione Natella F et al, AJCN, 86: 604-9, 2007 Bidel et al, Diabetologia, 49: , 2006

54 Aumento della sensibilità insulinica Inibizione dell attività dell -glucosidasi (acido clorogenico) Van Dieren et al, Diabetologia, 52: , 2009 Il maggiore consumo di caffè riduce il rischio di gotta Choi e Curhan et al, AJCN, 92: 922-7, 2010

55 DIETA SALUTARE CHE PERMETTA DI SAZIARSI E DI INTRODURRE UN MINORE NUMERO DI CALORIE Dieta ricca in fibre (verdura (3-4 volte al giorno), frutta (2 volte al giorno), legumi, pasta integrale, pane integrale ed altri cereali integrali) Dieta povera in zuccheri semplici (scarso consumo di zucchero da cucina, dolci, frutta particolarmente dolce, marmellate, miele e bevande zuccherine) Dieta relativamente iperproteica (15-20%), che preveda pesce molto più frequentemente della carne e l abbinamento di pasta e legumi Consumo giornaliero di latte scremato o yogurt magro ed uso moderato di formaggi e salumi magri Dieta che preveda olio di oliva quale condimento, e non burro, maionese od altri tipi di condimenti grassi Dieta che preveda un saltuario consumo di frutta secca e cacao Dieta che preveda il consumo di caffè e thè quali bevande

56 L haeavy drinking (> 30 g/die), e in particolare il consumo di liquore, si associa ad un maggiore rischio di sindrome metabolica (aumento del waist, della pressione arteriosa, della glicemia e dei trigliceridi) Baik e Shin, AJCN, 87: , 2008

57 ALCOOL EFFETTI FAVOREVOLI DI QUANTITA LIEVI E MODERATE (< 30 g/die uomo e < 20 g/die donna) Aumento della sensibilità insulinica Aumento del colesterolo HDL (apoa1) e riduzione dei trigliceiridi Riduzione del colesterolo LDL (apo B) Aumento dell adiponectina Riduzione di biomarker infiammatori e di molecole di adesione Aumento del numero delle cellule progenitrici delle cellule endoteliali Maggiore produzione di NO da parte delle cellule endoteliali Rapporto favorevole tra fattori protrombotici e fibrinolitici Minore rischio di obesità (minore espressione di adipochine nel T.A.) Minore rischio di ipertensione Basso rischio cardiovascolare Johansen et al, BMJ, 2006

58 LATTE MAGRO E DERIVATI (CONSUMO MODERATO) MINORE RISCHIO DI SVILUPPARE IL DIABETE TIPO 2

59 Un incremento dell assunzione di alimenti dairy (latte magro e derivati) riduce lo stress ossidativo ed infiammatorio proprio della sindrome metabolica Stancliffe et al, Am J Clin Nutr, 94: , 2011

60 FATTI IL RIFORNIMENTO DI PASTI GIA PRONTI O DI PASTI SOSTITUTIVI PROMUOVE UNA MAGGIORE PERDITA DI PESO Casazza K et al, NEJM, 368: , 2013

61 BENEFICI CON CAMMINATE A PASSO SVELTO di Loreto et al, Diabetes Care, 28: , 2005

62 Ekelund U et al, Diabetes Care, 32: , 2009

63 Loss of Fat-Free Mass (% TOTALE DI CALO PESO) L ATTIVITA FISICA AIUTA A MANTENERE LA FAT-FREE MASS DURANTE LA PERDITA DI PESO 35 *P< UOMINI DONNE SOLO DIETA DIETA + ATT FISICA Ballor e Poehlman, Int J Obesity, 18: 35, 1994

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65 Sono state esaminate 201 donne in sovrappeso od obese, che hanno ridotto l introito calorico a kcal/die L attività fisica variava da < 1000 kcal/week a > 2000 kcal/week Le donne che dopo 24 mesi avevano perso > 10% del peso iniziale avevano una media di 275 min/week (> 39 min/die) e 1835 kcal/week (262 kcal/die) Jakicic JM et al, Arch Intern Med, 17: , 2009

66 Sono stati esaminati 202 adulti in sovrappeso od obesi sottoposti a SBT > 2500 kcal/week kcal/week < 1000 kcal/week > 2500 kcal/week kcal/week < 1000 kcal/week RISULTATI A 30 MESI Tate DF et al, Am J Clin Nutr, 85: 954-9, 2007

67 FATTI UN AUMENTO DEL LIVELLO DI ATTIVITA FISICA AUMENTA LO STATO DI SALUTE, INDIPENDETEMENTE DAL PESO CORPOREO E DAL CALO PONDERALE L attività fisica è in grado di mitigare gli effetti negativi della obesità, persino senza perdita di peso Casazza K et al, NEJM, 368: , 2013

68 FATTI L ATTIVITA FISICA O L ESERCIZIO FISICO RAPPRESENTA UN VALIDO AIUTO PER IL MANTENIMENTO DEL PESO I programmi di attività fisica sono importanti, sopratutto per i bambini, ma se ci riferiamo all attività fisica finalizzata a perdere peso, è necessaria un reale impegno per quanto attiene alla quantità del movimento (non soltanto una mera partecipazione) Casazza K et al, NEJM, 368: , 2013

69 FATTI LA PERSISTENZA DELLE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO LA PERDITA DI PESO PROMUOVE IL MANTENIMENTO DEL PESO PERSO La obesità è una condizione cronica, che richiede un management per mantenere il peso perso Casazza K et al, NEJM, 368: , 2013

70 DISTURBI DEL COMP. ALIMENTARE FATTORI PSICOLOGICI ASSOCIATI CON IL RIGUADAGNO DEL PESO BINGE EATING e EMOTIONAL EATING Elfhag K e Rossner S, Obes Rev, 6: 67-85, 2005 La riduzione dell emotional eating è determinante per il mantenimento di una significativa perdita di peso Teixeira PJ et al, Obesity, 18: , anni di trattamento in bambini con età tra i 7 e i 17 anni Braet, Obesity, 14: , 2006

71 MOTIVAZIONE Teixeira PJ et al, Obesity Reviews, 2005 Elfhag K e Rossner S, Obes Rev, 6: 67-85, 2005 Sono state esaminate 217 donne con diabete tipo 2 ed in eccesso ponderale, che potessero svolgere attività fisica moderata Motivational Interviewing Control West et al, Diabetes Care, 30: , 2007

72 FATTI PER I BAMBINI IN ECCESSO PONDERALE, I PROGRAMMI CHE COINVOLGONO I GENITORI E LE ABITUDINI FAMILIARI PROMUOVONO UNA MAGGIORE PERDITA DI PESO ED IL MANTENIMENTO DEL PESO PERSO I programmi forniti a scuola o i corsi strutturati al di fuori dell ambiente familiare possono essere utili o politicamente corretti, ma quelli che coinvolgono i genitori e sono proposti in casa ottengono migliori risultati Casazza K et al, NEJM, 368: , 2013

73 GESTIONE DELLE ASPETTATIVE IL TRATTAMENTO INTEGRATO Moderata riduzione di peso (5-10%) a lungo termine Nutrizione equilibrata Attività fisica Modificazioni del comportamento Terapia farmacologica Trattamento integrato

74 GRAZIE PER L ATTENZIONE