Lo stile di vita: dai grandi trial ai team diabetologici

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1 AUTORE Claudio Tubili Mauro Rossini Maria Grazia Carbonelli Direttivo Regionale ADI Lazio Titolo Relazione Lo stile di vita: dai grandi trial ai team diabetologici

2 campione durata - RR(%) Malmo, IGT 6 63 Da Quing, IGT, 45 anni 6 31(D) 46 (AF) DPS, 2001 DPP, IGT, sovrappeso 3234 IGT, sovrappeso (m) IDPP,2006 sovrappeso (m) Alcuni importanti studi di intervento pubblicati negli ultimi 20 anni che hanno dimostrato che un approccio intensivo sullo stile di vita in termini di educazione alimentare e di incremento dell attivita fisica in soggetti a rischio riduce l incidenza del diabete di tipo 2

3 FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY (Tuomiletho J, N Engl J Med 2001; 344: ) (Lindstrom J, Lancet 2006; 368: ) 5 % peso 30% kcal da grassi 10% kcal grassi saturi 15 g/1000 kcal fibra > 4 h/sec. Esercizio - 58 % Il DPS, condotto su 122 soggetti con IGT ha dimostrato che il conseguimento degli obiettivi riduce del 58% il rischio relativo di diabete. Il follow up successivo al trial ha dimostrato un mantenimento nel tempo dei benefici derivati dall intervento educazionale.

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5 DPP: incidenza cumulaiva di Diabete (N Engl J Med 2002; 346: ) Il DPP ha studiato 3 grandi coorti (circa 1000 soggettti ciascuna) e ha dimostrato che l intevento intensivo dieta, attivita fisica riduce il rischio a 4 anni di sviluppare Diabete del 58%, contro il 31% della metformina

6 DPS: Mezzi Incoraggiato l uso di cereali integrali, verdura, frutta, latte scremato, carne a basso contenuto di grassi, olii ricchi in acidi grassi monoinsaturi Diario alimentare di 3 giorni 4 volte l anno 7 visite con il dietologo nel primo anno, poi ogni 3 mesi Incoraggiato esercizio aerobico (passeggiare, correre, nuotare, praticare giochi con la palla aerobici, sciare) Sessioni di training Il costo in termini di risorse professionali ed economiche di un intervento sullo stile di vita (counselling individuale) costituisce un ostacolo alla realizzazione di questi obiettivi nella pratica clinica

7 DPP: Protocollo di intervento intensivo sullo sile di vita 1. Preparazione del personale: aspetti specifici di nutrizione e gestione dell attività fisica per seguire adeguatamente i partecipanti allo studio 2. Interventi generali: 16 incontri individuali nelle prime 24 settimane e successivi contatti o visite 1 volta al mese per tutta la durata dello studio Incontri di gruppo teorici (3 all anno) e sessioni di attività fisica (2 alla settimana) Sviluppo di strategie comuni per mantenere gli obiettivi posti (campagne periodiche motivazionali con competizioni tra team e passeggiate di gruppo) 3. Interventi mirati: Strategie individuali: training specifico in rapporto alle differenze culturali su alimentazione, esercizio fisico, automonitoraggio, tecniche di controllo degli stimoli, raggiungimento degli obiettivi, problem-solving Per chi aveva comunque difficoltà a mantenere gli obiettivi: motivazione su base individuale come prestito di attrezzatura per attività fisica a casa, abbonamenti in palestre qualificate, diete speciali, visite a domicilio

8 in molti paesi sono stati proposti piani sanitari di prevenzione del diabete Anche se tali iniziative sono lacunose nel panorama europeo

9 IL TEAM DIABETOLOGICO Le persone affette da alterazioni glicemiche o diabete devono ricevere, preferibilmente da un dietologo o da un dietista, esperti in terapia medica nutrizionale (MNT) del diabete e quindi inseriti nel team diabetologico, una terapia medica nutrizionale individualizzata al fine di raggiungere gli obiettivi terapeutici. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) In questo contesto una possibile soluzione e il team diabetologico, in cui convergono piu figure professionali che possano assicurare un assistenza multidisciplinare integrata

10 il medico nutrizionista e il dietista svolgono un ruolo educazionale mirato non tanto alla prescrizione dietetica tradizionale, ma soprattutto al miglioramento dello stile di vita e al suo mantenimento nel tempo (Doc. AMD SID 2011 La Prevenzione del Diabete Mellito tipo 2 dalle evidenze alle strategie di implementazione )

11 Un approccio educazionale alimentare e necessario anche dopo l esordio del diabete

12 Ostacoli Tempo Spazi Pregiudizi

13 Comportamento alimentare

14 TERAPIA COMPORTAMENTALE Strategie di comportamento adace a rinforzare il cambiamento delle abitudini alimentari e della anvità fisica e metodi nel superare gli ostacoli al calo ponderale con sessioni individuali o di gruppo FERSTER ET AL 1962 STUART 1972 RAZIONALE : insistere sui principi dell apprendimento per modificare comportameni disfunzionali (intake cal. ACvità fisica)

15 Procedure Auto- monitoraggio Tecniche di controllo degli simoli Dieta ipocalorica SIle di vita anvo Tecnica di risoluzione dei problemi RistruCurazione cogniiva Intervento sulle relazioni interpersonali Strategie di prevenzione delle ricadute

16 TERAPIA COMPORTAMENTALE strategie ContraCo terapeuico ObieNvo ragionevole a breve e lungo termine Bilancio decisionale

17 I contenuti di un intervento di educazione alimentare sono indicati dalle Linee Guida Internazionali e soprattutto dagli Standard di Cura AMD SID

18 OBIETTIVI DELLA TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE Ottenere e mantenere livelli di glicemia quanto più possibile vicini alla norma Ottenere livelli di lipidemia ottimali Mantenere valori pressori adeguati Garantire un adeguato apporto calorico Prevenire, ritardare o trattare fattori di rischio o complicanze legate alla nutrizione Migliorare o mantenere lo stato di salute generale grazie ad una nutrizione ottimale

19 Raccomandazione nutrizionali per il trattamento del diabete Bilancio energetico e peso corporeo Un calo ponderale è raccomandato per tutti i soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25,0 29,9 kg/m2) od obesi (BMI 30 kg/m2). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L approccio principale per ottenere e mantenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell apporto calorico e un aumento dell attività fisica. Una moderata riduzione dell apporto calorico ( kcal/ die) e un modesto incremento del dispendio energetico ( kcal/die) permettono un lento ma progressivo calo ponderale (0,45 0,90 kg/settimana). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Nel breve periodo sia una dieta naturalmente ricca in fibre vegetali sia una dieta a basso contenuto di grassi, sia una dieta a basso contenuto di carboidrati possono essere efficaci nel determinare un calo ponderale. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Uno dei principali obiettivi e il calo ponderale nei soggetti sovrappeso ed obesi, che rappresentano la maggioranza dei diabetici di tipo 2

20 RCT multicentrico 5145 diabetici di tipo 2 Intervento intensivo sullo stile di vita associato a dieta ipocalorica vs terapia convenzionale goals: Calo ponderale >7 % 175 /settimana di esercizio Calo di peso: 5.6% vs 0.7% HbA1c : -0,36% vs 0.09% Miglioramento significativo di PA, TGS, HDL Arch Intern Med 2010, 170, 17

21 Average Weight Loss Per Subject Completing a Minimum 1-Yr Intervention Rassegna Sistematica su 80 studi; soggetti; completers (69%) La dieta ipocalorica e l esercizio inducono calo ponderale del 5-9%, (alcune migliorie quando si aggiungono farmaci) a 6 mesi; negli studi protratti fino a 48 mesi si e mantenuto un calo del 3-6%, senza ritorno al peso iniziale Franz et al. J Am Diet Assoc. 2007;107:1736

22 Dieta Equilibrata Proteine g/kg Lipidi < 30% Rapporto S/M/P 1:1:1 Carboidrati 50-60% Colesterolo < 300 mg/die Fibre g/die Calorie quelle necessarie per ottenere o mantenere il peso corporeo desiderabile

23 CHO Complessi Amilasi CHO Semplici Glucosio, Fruttosio, Galattosio I Carboidrati rappresentano il principale fattore che condiziona il profilo glicemico, soprattutto nelle fasi postprandiali; la classificazione chimica (semplici e complessi) non riflette del tutto il comportamento in vivo dei vari tipi di carboidrati

24 Digestive Enzymes glucose glucose glucose glucose glucose glucose glucose glucose Digestive Enzymes glucose glucose glucose glucose molti amidi (carboidrati complessi) determinano, quando sottoposti a processi tecnologici di raffinazione e cottura, dei livelli glicemici simili a quelli degli zuccheri semplici

25 Indice glicemico Parametro di riferimento tra area di incremento della glicemia di un determinato alimento rispetto all area di incremento ottenuta con un alimento di riferimento contenente la stessa quantità di carboidrati. Gli alimenti di riferimento usati sono il glucosio e il pane bianco

26 Carico glicemico Indice glicemico di uno specifico alimento mol?plicato per la quan?tà di CHO contenu? in una porzione media di cibo consumato

27 Indice glicemico (A a/a r x 100) Carico Glicemico (g x IG/100) non esiste un pieno consenso sull utilita dell indice glicemico (e della sua evoluzione concettuale rappresentata dal carico glicemico)

28 Effect of ripening on resistant starch and total sugars in Musa paradisiaca sapientum: glycemic and insulinaemic responses in normal subjects and NIDDM paients (Lintas C, Cappelloni M, Adorisio S, ClemenK A, Del Toma E. Eur J Clin Nutr 1995; 49, S3, 303) mmol/l mmol/l Normal subj. NIDDM subj. uno dei luoghi comuni dei pazienti, talvolta ripreso da alcuni medici, e che alcuni alimenti siano dannosi ed altri concessi: un degli obiettivi principali della terapia medico nutrizionale e quello di garantire un apporto completo di nutrienti attraverso la piu ampia varieta delle scelte alimentari. In questo studio ad esempio, effettuato ormai molti anni addietro dall INRAN e dal SCF, emerge come anche la banana, tradizionalmente guardata con diffidenza da medici e pazienti, se non troppo matura, non induce glicemie postprandiali diverse da quelle di altri tipi di frutta

29 CONCLUSIONI I GRANDI TRIAL HANNO DIMOSTRATO LA POSSIBILITA DI PREVENIRE E DI CURARE IL DIABETE TIPO 2 AGENDO SULLO STILE DI VITA; LA MODIFICA DELLO STILE DI VITA RICHIEDE UN NOTEVOLE IMPEGNO IN TERMINI DI RISORSE UMANE E DA PARTE DEGLI STESSI PAZIENTI, CHE DEVONO ESSERE PERTANTO MOTIVATI ED EDUCATI LE ALTE RISORSE NECESSARIE PER UN INTERVENTO SULLO STILE DI VITA RICHIEDONO L INTERAZIONE DI PIU FIGURE PROFESSIONALI NELL AMBITO DEL TEAM DIABETOLOGICO

30 conclusioni E tra le molteplici espressioni terapeuiche,orientate ad onmizzare il compenso metabolico e scongiurare le complicanze, l adeguamento dello sile di vita (correca alimentazione e costante anvita fisica),cosituisce indubbiamente la terapia piu difficile da realizzare, ma che spesso puo cambiare la storia naturale della malana.

31 grazie dell attenzione

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