LA NUTRIZIONE CLINICA NEL DIABETE MELLITO. Enrica Manicardi

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1 LA NUTRIZIONE CLINICA NEL DIABETE MELLITO Enrica Manicardi S.S. Diabetologia e Disturbi del Comportamento Alimentare Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - Reggio Emilia Una corretta alimentazione è una componente comportamentale importante nel trattamento del diabete. Nonostante ciò sia noto da molti anni, la percentuale di diabetici di tipo 2 (DM2) che non aderiscono alle prescrizioni dietetiche arriva al 62% (1). Ciò è per il curante fonte di frustrazione, perché significa non ottenere il target glicemico necessario a prevenire e/o trattare le complicanze croniche del diabete. Le ripercussioni negative della non adesione alla dieta si riflettono anche sul controllo pressorio e sul profilo lipidico. Con la terapia medica nutrizionale (TMN) si intende raggiungere i seguenti obiettivi: a. Mantenere valori glicemici il più vicino possibile al range di norma, bilanciando l apporto di cibo con l attività fisica e con la terapia farmacologica b. Raggiungere livelli pressori e lipidici ottimizzati. c. Fornire un apporto calorico adeguato a raggiungere e/o mantenere un peso corporeo ragionevole, crescita e sviluppo fisiologici. d. Gestire i fattori di rischio e prevenire le complicanze acute (ipoglicemia e patologia acuta intercorrente) e croniche (ipertensione, iperlipemia, gastroparesi, malattia cardiovascolare, nefropatia e altre complicanze micro e macrovascolari) del diabete. e. Migliorare lo stato globale di salute f. Rispettare tutte le necessità nutrizionali, tenendo conto dei gusti, delle preferenze culturali, del desiderio di variare, al fine di conservare il piacere che reca il cibo e restringendo le scelte solo quando strettamente necessario. L importanza relativa di ciascun goal nutrizionale varia in funzione dei connotati clinici del singolo paziente. Si intende per terapia medica nutrizionale (MNT) il processo attraverso il quale la prescrizione nutrizionale tiene conto delle condizioni mediche del paziente, dello stile di vita, dei fattori personali e costituisce una componente integrata della gestione della malattia diabetica e dell educazione all autocontrollo (3). Vengono fissati obiettivi a breve termine (4-6 settimane) e a lungo termine per: grado di compenso metabolico, lipidi, pressione arteriosa, variazioni di peso corporeo, programma di attività fisica. La sola MNT è in grado di ridurre l emoglobina glicosilata dell 1% nel diabetico di tipo 1, del 2% nel DM2 di nuovo riscontro e dell 1% nel DM2 con durata media di malattia di 4 anni (4-7). La MNT deve tenere conto dei seguenti fattori chiave: Apporto calorico (adeguato alla spesa energetica). Calo ponderale, incremento dell attività fisica e mantenimento del peso corporeo. Apporto di carboidrati nel singolo pasto e complessivo giornaliero. Distribuzione dei pasti 70

2 Adeguamento della terapia farmacologia in base alla glicemia riscontrata, al cibo, alla attività fisica. Apporto nutrizionale (di proteine, di carboidrati e di grassi). Apporto Calorico: L apporto calorico è funzione di diversi fattori quali il peso corporeo attuale in funzione del peso desiderabile e della salute del paziente, il peso storico del paziente, la distribuzione del tessuto adiposo, la circonferenza addominale, la massa muscolare, i fattori genetici, l emoglobina glicosilata. La restrizione calorica determina miglioramento del compenso metabolico, ancor prima di ottenere calo ponderale. La glicemia a digiuno è infatti in gran parte determinata dalla produzione epatica notturna di glucosio, che si riduce dopo pochi giorni di restrizione calorica (6, 8, 9). Sono disponibili numerose formule per valutare l apporto calorico indicato al singolo paziente, che tengono conto dell età, del sesso, dell attività lavorativa, del peso attuale e dell altezza (10). Dall apporto così calcolato si sottraggono Kcal per ottenere un calo ponderale di 0,5-1 Kg. Gli apporti calorici inferiori alle 1200 Kcal/die difficilmente riescono a soddisfare tutti i fabbisogni nutrizionali a lungo termine. Nella valutazione nutrizionale il parametro di riferimento è ora l indice di massa corporea (BMI), calcolato ottenendo il rapporto tra peso corporeo in Kg e altezza in metri al quadrato (mq). Il BMI varia per razza e composizione corporea; per la razza caucasica vengono considerati normali valori compresi tra 18,5 e 24,9 Kg/mq. Calo Ponderale, Incremento dell attivita Fisica e Mantenimento del Peso Corporeo Nel DM2 obeso il calo ponderale determina sia una riduzione dell insulino resistenza caratteristica di questa condizione,che un aumento della secrezione di insulina (9). Se il paziente ottiene calo ponderale svolgendo regolare attività fisica, spesso non è necessario che raggiunga il peso ideale, ma è sufficiente un calo ponderale pari al 5-10% del peso iniziale per avere duraturi e significativi miglioramenti di glicemia, dislipidemia ed ipertensione (11). Nel DM2 un calo ponderale di 6-7 Kg è in grado di migliorare l emoglobina glicosilata, la glicemia a digiuno, l insulinemia, il colesterolo HDL, la trigliceridemia (13). Anche la mortalità totale e cardiovascolare risultano ridotte a distanza di 12 anni dall ottenimento di calo ponderale di tale entità (14). Il calo ponderale: è raccomandato inizialmente un calo ponderale pari al 5-10% del peso di partenza, da ottenere preferibilmente associando alla modica deprivazione calorica 30 minuti di attività fisica, da praticarsi nel maggior numero possibile di giorni alla settimana. Gli obiettivi ponderali successivi sono funzione del calo glicemico ottenuto(15). La glicemia a digiuno di base condiziona la quantità di peso che è necessario perdere per raggiungere una risposta glicemica ottimizzata: mentre per glicemia compresa tra 108 e 144 mg/dl è sufficiente perdere 10 Kg di peso (pari a circa il 16% del peso iniziale, sono necessari ben 22 Kg in meno (35%) se il peso iniziale è compreso tra 216 e 252 mg/dl (6). Numerose sono le strategie proposte per ottenere calo ponderale, che comprendono il conteggio delle calorie, l utilizzo di pasti sostitutivi o di elaborate liste di scambio per pianificare i pasti, nel rispetto delle esigenze del paziente e del suo stile di vita. Le liste di 71

3 scambio, che erano state abbandonate per la loro complessità, sono ora state rivisitate ed i gruppi di cibo sono stati ridotti a 3 (carboidrati, carne e suoi sostituti, grassi). Si tiene conto anche del contenuto di sodio e di fibre(16). Lo stesso trattamento del diabete può avere effetti sul peso corporeo, di cui occorre informare il paziente: i troglitazoni determinano ritenzione idrica e ridistribuzione del tessuto adiposo, con aumento del grasso sottocutaneo. Al contrario la terapia insulinica determina vero e proprio incremento ponderale. Apporto di Carboidrati L apporto di carboidrati nel singolo pasto è particolarmente importante quando il paziente riceve trattamento insulinico, dal momento che solo un apporto costante consente di evitare un ampia variabilità glicemica e/o la comparsa di ipoglicemie, in particolare nei pazienti che non sono in grado di adeguare il trattamento farmacologico in funzione dell apporto di carboidrati. Il conteggio dei carboidrati consente al paziente in grado di effettuarlo una maggiore libertà, consentendogli di adeguare la terapia farmacologia al pasto da lui scelto, ottenendo al tempo stesso un miglior controllo della glicemia postprandiale. Quest ultima è, secondo le linee guida dell International Diabetes Federation (IDF), reperibili sul sito tra gli obiettivi principali della terapia del diabete di tipo 2, al fine di prevenire le complicanze micro e macrovascolari. Le linee guida forniscono anche specifici target di trattamento per la glicemia post-prandiale (140 mg/dl) che dovrebbero essere perseguiti al pari di quelli, ampiamente noti, dell emoglobina glicosilata. Viene pertanto stressato il concetto di carico glicemico, inteso come prodotto tra quantità di carboidrati e indice glicemico. L apporto ideale di carboidrati è compreso tra 30 e 45 grammi ai pasti principali e tra 15 e 20 grammi agli spuntini, arrivando così a costituire dal 45 al 55% delle calorie totali. Sono raccomandati almeno 130 g di carboidrati al giorno. Distribuzione dei Pasti I pazienti che maggiormente risentono della distribuzione dei pasti sono quelli in terapia con secretagoghi come solfaniluree o glinidi e quelli in terapia insulinica con 4 somministrazioni di analogo, rapido ai 3 pasti e lento al momento di coricarsi (schema basal bolus). Nel caso in cui tali pazienti desiderino consumare spuntini con apporti superiori ai 15 grammi di carboidrati,richiedono boli supplementari di analogo rapido. Contenuto Nutrizionale La composizione ottimale in macronutrienti della dieta del diabetico è controversa (17 19): se da una parte un elevato contenuto di carboidrati può determinare rialzo pressorio (19), l aumento del contenuto di grassi monoinsaturi può aumentare il rischio di aterosclerosi (20) e l eccesso di proteine può promuovere lo sviluppo di nefropatia diabetica. Non ancora sufficientemente indagati risultano poi altri fattori quali la scelta dell apporto proteico (animale o vegetale), dei grassi, delle fibre (soprattutto solubili), il contenuto di acidi, le modalità di cottura e di conservazione, il tasso e l efficienza di digestione e assorbimento dei diversi nutrienti (21,22). 72

4 L apporto di alcool deve essere moderato (1 bicchiere di vino nella donne e 2 nel maschio al dì), e consumato preferibilmente pasto; il contenuto calorico deve essere considerato e pertanto ulteriori limitazioni sono necessarie se il paziente deve perdere peso. Oltre al contenuto di carboidrati, anche gli altri componenti della dieta devono essere consumati con attenzione: in particolare il consumo di grassi saturi e trans va ridotto in considerazione della loro dimostrata aterogenicità. La Formulazione di una Prescrizione Dietetica Occorre innanzi tutto conosce le abitudini alimentari e le preferenze dietetiche del paziente, valutarne l attività fisica svolta, l ambiente sociale, la scolarità, le esigenze di orario, ed altri eventuali ostacoli. L anamnesi alimentare, eventualmente raccolta con la compilazione del diario alimentare compilato per 3 7giorni, può essere molto utile nel valutare i gusti, le abitudini, l apporto calorico spontaneo e le preferenze. I cambiamenti richiesti tra la dieta abituale e quella che si va a proporre devono tenere conto delle abilità del paziente e del suo stile di vita, devono essere proposti gradualmente, dando rilievo al calo ponderale, allo stile di vita, all apporto quotidiano di carboidrati. Spesso è necessario adottare delle tecniche di motivazione, a sostegno dei sacrifici e delle rinunce che il paziente è convinto di dovere affrontare. Si sono inoltre dimostrati utili incontri educazionali a gruppi (24), soprattutto condotti utilizzando cibo reale, per aumentare le abilità del paziente nel riconoscere il contenuto calorico e di carboidrati del pasto. Durante le visite le nozioni vanno poi ripetute e vanno specificamente chieste notizie sul cibo e sulla attività fisica. L American Diabetes Association (ADA) formula per la TMN del diabetico le seguenti raccomandazioni (23): 1. Le fonti dei carboidrati da preferirsi sono: frutta, verdura, grano intero, legumi, latte scremato 2. I grassi saturi non devono rappresentare più del 7% dell apporto calorico ed il contenuto dei grassi trans deve essere fortemente scoraggiato 3. L apporto giornaliero di colesterolo deve essere inferiore a 200 mg 4. L apporto proteico giornaliero deve rappresentare il 15-20%, ma deve essere ridotto nell insufficienza renale lieve a 0,8-1 g/kg/die ed a 0,8 g/kg/die nella insufficienza renale grave 5. L apporto di fibre utile alla correzione della glicemia è di 14 grammi per 1000 Kcal/die 6. E corretto un apporto di sodio di 2300 mg/die. Pazienti con scompenso cardiache o devono invece scendere al di sotto dei 2000 mg 7. È prudente limitare l apporto di saccarosio e tenerne conto nel conteggio dei carboidrati in funzione dell apporto insulinico 8. Saccarosio, alcol, dolcificanti non calorici sono sicuri quando consumati ai livelli raccomandati; metà dell apporto di carboidrati dell alcol deve essere considerato nel conteggio dei carboidrati. 73

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