Nutrizione parenterale in Urgenza

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1 1 Nutrizione parenterale in Urgenza 1 Carmelo D'Amato M.D.

2 2 Nutrizione Parenterale Rientra nelle due forma di nutrizione artificiale Enterale Parenterale 2

3 3 Nutrizione Artificiale Somministrazione guidata o forzata per via enterale (in un tratto del canale alimentare) o parenterale (endovenosa) delle sostanze nutritive non somministrabili per via fisiologica. 3

4 Scelta della nutrizione artificiale Nella condizione in cui il paziente: non possa non debba non voglia NUTRIRSI

5 5 Nutrizione parenterale in urgenza In ospedale la NA è indicata nelle seguenti condizioni: -Malnutrizione -Rischio di Malnutrizione -Ipercatabolismo -Riposo Intestinale -Farmaconutrizione 5

6 MALNUTRIZIONE Squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti ti Malnutrizione Proteico Calorica (MPC)

7 MALNUTRIZIONE Malnutrizione Proteico Calorica (MPC) Malattia nella malattia Influenza negativamente la prognosi della malattia di base concausa di morbilità e mortalità

8 MALNUTRIZIONE Malattia nella malattia Riduzione dell accrescimento nei bambini Diminuzione delle difese immunitarie aumento delle infezioni Ipotermia Scompensi delle funzioni respiratoria, gastrointestinale e cardiovascolare Rallentamento della cicatrizzazione delle ferite Rallentamento della riabilitazione Aumento della durata della degenza ospedaliera Aumento dei costi

9 MALNUTRIZIONE Malattia nella malattia Danno strutturale Danno funzionale

10 10 Nutrizione parenterale in urgenza Malnutrizione = urgenza 10

11 11 Nutrizione parenterale in Urgenza TIMING 11

12 12 Nutrizione parenterale in Urgenza Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med June 29,

13 13 Nutrizione parenterale in Urgenza Trial multicentrico randomizzato condotto in 39 mesi. Popolazione: 4640 pazienti 2312 gruppo ad inizio precoce (NP associata ad NE dopo 48 ore dall ll ingresso in Terapia Intensiva) 2328 al gruppo ad inizio tardivo (NP associata ad NE dopo 8 giorni dall ingresso in Terapia Intensiva). I pazienti del gruppo ad inizio tardivo avevano maggiori probabilità (intorno al 6% in più) di essere dimessi prima dalla Terapia Intensiva e dall ospedale (hazard ratio, 1.06; intervallo di confidenza 95%; p value=0.04); minore incidenza di infezioni, di colestasi ed un ricorso inferiore alla ventilazione ed alla dialisi, ridotti costi ospedalieri. In entrambi i gruppi simili tassi di sopravvivenza a 90 giorni. 13

14 14 Nutrizione parenterale in Urgenza La nutrizione parenterale rientra nelle forme di nutrizione artificiale guidata e forzata 14

15 15 Nutrizione parenterale in Urgenza FORZATA GUIDATA 15

16 16 Nutrizione parenterale in Urgenza CONSENSO INFORMATO 16

17 17 Nutrizione parenterale in Urgenza CONSENSO INFORMATO ALLA NUTRIZIONE AL POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO 17

18 18 Nutrizione parenterale in Urgenza CONSENSO INFORMATO MODALITA POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO 18

19 Nutrizione Parenterale Centrale Periferica Il tipo di accesso venoso dipende dalla posizione del terminale del catetere venoso - in vena cava-atrio atrio - in vena periferica

20 20 Nutrizione parenterale in Urgenza accessi venosi periferico o centrale 20

21 NUTRIZIONE PARENTERALE Terapia nutrizionale che prevede l utilizzo l della via endovenosa. I regimi nutrizionali sono costituiti da miscele o soluzioni endovenose. I prodotti infusionali dovranno essere tutti farmaci sterili, compatibili e a tollerabilità testata VENA CENTRALE ACCESSO VENA PERIFERICA

22 Accessi venosi Centrali Inserzione in Vena Cava Superiore Accesso percutaneo attraverso V.Succlavia o V.Giugulare

23 Accesso Venoso Centrale

24 PN Centrale: Indicazioni NP di lunga durata Pazienti gravemente malnutriti Pz ipermetabolici Pz con inadeguato accesso periferico Pz con elevate richieste di elettroliti

25 Dispositivi a lungo termine Port-a-cath

26 Accesso Venoso Periferico Puntura percutanea di vene lontane dal Cuore

27 27 Nutrizione parenterale in Urgenza Vantaggi della N.P.P. Assenza di complicanze legate alle manovre di inserzione e posizionamento del CVC Ridotta incidenza di sepsi Ridotta esigenza di sorveglianza clinico assistenziale Possibilità di somministrazione discontinua Maggiore accettabilità del paziente 27

28 NUTRIZIONE PARENTERALE INDICAZIONI Centrale Nutrienti a concentrazioni più elevate e volumi inferiori Elevate osmolarità Lunghi periodi Periferica Regimi calorici ed apporti azotati contenuti Osmolarità contenute Brevi periodi Controindicazione alla incannulazione di vena centrale

29 Osmolarità limite per la N.P.P. La lesività dell endotelio endotelio vasale posseduta è direttamente proporzionale alla loro osmolarità delle soluzioni iniettabili Il limite di tolleranza della miscela per vena periferica è in genere di 800 mosm/l Isaac, Am.J.Clin.Nutr., 1977 Gazitua, Arch.Surg., 1979 Daly, JPEN, 1985 Messing, Clin.Nutr., 1986 Mattioli, IT.J.Surg.Sci., 1989 Maki, Ann.Int.Med., 1991 Payne-James, JPEN, 1993

30 Fabbisogni energetici/proteici Fabbisogni energetici stimati per pazienti non/moderatamente stressati Fabbisogni di azoto stimati per pazienti non/moderatamente stressati Peso del paziente Fabbisogno energetico stimato usando kcal/kg Peso del paziente Fabbisogni d'azoto stimati usando gn/die 40 kg kcal/die 50 kg kcal-die 60 kg kcal/die 70 kg kcal/die 40 kg gn/die 50 kg gn/die 60 kg gn/die 70 kg gn/die

31 Sacca per nutrizione parenterale SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE PERIFERICA 3 volumi 1440, 1920, 2400 ml (1000, 1400, 1700 kcal) Osmolarità 750 mosm/l (al di sotto delle 800 mosm/l) ben tollerata per vena periferica. Osmolarità < 800 anche con le più comuni additivazioni: con Soluvit,Vitalipid e Addamel = 762 mosm/l con Dipeptiven = 760 mosm/l con Omegaven = 720 mosm/l

32 Periven: una formulazione in 3 volumi che garantiscono sempre l adeguato apporto calorico Composizione Volumi (ml) 2400,0 PERIVEN 1920,0 1440,0 Azoto (g) 9,0 7,2 5,4 Aminoacidi (g) Glucosio (g) LCT (g) Cal Tot Npkcal Cal Gluc Cal Lip % cal lip/cal glic 57/43 57/43 57/43 Sodio (mmol) Potassio (mmol) Magnesio (mmol) 6,7 5,3 4,0 Calcio (mmol) 3,3 2,7 2,0 Fosfati (mmol) 18,0 14,0 11,0 Acetato (mmol) 65,0 52,0 39,0 Cloruri (mmol) 78,0 62,0 47,0 Solfato (mmol) 6,7 5,3 4 ph 5,6 5,6 5,6 Osmolarità (mosm/l) Periven 2400 soddisfa totalmente il fabbisogno nutrizionale di un paziente di circa 70 kg I 3 volumi permettono una flessibilità di dosaggio per coprire i fabbisogni della maggior parte dei pazienti.

33 Periven - descrizione VAMIN 18 Novum + elettroliti GLUCOSIO 11% + Calcio Cloruro Biidrato Periven INTRALIPID 20%

34 Sicurezza e maneggevolezza modalità di ricostituzione

35 Rottura dei setti Sicurezza e maneggevolezza modalità di ricostituzione Con e senza sovrasacca... Nota: I liquidi si miscelano an che se il setto orizzontale rimane chiuso

36 Sicurezza e maneggevolezza modalità di ricostituzione

37 Le additivaz ioni Sicurezza e maneggevolezza modalità di ricostituzione Rompere il cappuccio copriporta Inserire l ago e aggiungere gli additivi attraverso la porta centrale Le membrane delle porte sono sterili e autosigillanti.

38 Sicurezza e maneggevolezza modalità di ricostituzione Inserire il set d infusione Le membrane delle porte sono sterili e autosigillanti.

39 Periven: osmolarità 750 mosm/l L osmolarità di 750 mosm/l consente di salvaguardare l integrità delle vene e di rimanere anche dopo le eventuali aggiunte al di sotto delle 800 mosm/l (valore limite per una nutrizione parenterale periferica)

40 40 Nutrizione parenterale in Urgenza GRAZIE 40

41 41 Nutrizione parenterale in Urgenza 41

42 42 Nutrizione parenterale in Urgenza 42

43 43 Nutrizione parenterale in Urgenza 43

44 44 Nutrizione parenterale in Urgenza 44

45 45 Nutrizione parenterale in Urgenza 45

46 46 Nutrizione parenterale in Urgenza 46

47 47 Nutrizione parenterale in Urgenza 47

48 48 Nutrizione parenterale in Urgenza 48

49 49 Nutrizione parenterale in Urgenza 49

50 50 Nutrizione parenterale in Urgenza 50

51 51 Nutrizione parenterale in Urgenza 51

52 52 Nutrizione parenterale in Urgenza TIMING 52

53 53 Nutrizione parenterale in Urgenza 53

54 54 Nutrizione parenterale in Urgenza 54

55 55 Nutrizione parenterale in Urgenza 55

56 56 Nutrizione parenterale in Urgenza 56

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