Cosa cambia dopo i grandi trials Dr Carlo Sponzilli ASST Santi Paolo e Carlo - Milano

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1 Cosa cambia dopo i grandi trials Dr Carlo Sponzilli ASST Santi Paolo e Carlo - Milano

2 The lower the better

3 Rischio relativo di mortalità CHD Lo studio Shanghai 2.00 Col. totale basale (mg/dl) ³ Colesterolo totale medio (mg/dl) Dati dello studio Shanghai, condotto in 9021 soggetti cinesi con un follow-up di 8 13 anni Il numero delle morti per cardiopatia ischemica in ciascuno dei gruppi di colesterolo basale è indicato da una linea verticale che rappresenta una deviazione standard Chen Z et al., BMJ 1991; 303:

4 Eventi CHD (%) Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e C-LDL on trial Y = x R 2 = p < S-P PCSK9? PROVE-IT-PR HPS-P 4S-S A2Z 20 HPS-S A2Z 80 TNT 10 TNT 80 LIPID-S PROVE-IT-AT CARE-S IMPROVE-IT CARE-P LIPID-P Colesterolo LDL (mg/dl) Gli eventi sembrano azzerarsi per un C-LDL di 30 mg/dl O Keefe et al, JACC, 2004.

5 The lower the better Statine + farmaco

6 Niacina e statine AIM HIGH 2012

7 Niacina e statine HPS2-THRIVE 2014

8 Ezetimibe Inibisce l Assorbimento del Colesterolo nel Piccolo Intestino Ezetimibe: Meccanismo d azione 1 Inibizione della NPC1L1 2 Riduzione del trasporto di colesterolo al fegato HMG-CoA 3 Riduzione del colesterolo epatico 4 Aumentata espressione di recettori per LDL 5 Aumentata clearance del LDL-C Fegato Pool Colesterolo (Micelle) NPC1L1 X 1 Ezetimibe 3 Recettori Remnant Colesterolo Pool Colesterolo 4 Espressione Recettori LDL 5 2 CM 2 CMR Sangue LDL-C Ateroma NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1; HMG-CoA = 3-hydroxy-3-methylglutaryl acetyl coenzyme A; CMR = chylomicron remnant. 1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:

9 Le Statine Inibiscono la Sintesi del Colesterolo Statine: Meccanismo d azione 1 Inibizione della HMG-CoA reduttasi 2 Riduzione produzione epatica di colesterolo 3 Aumentata espressione di recettori per LDL 4 Aumentata clearance del LDL-C Pool Colesterolo (Micelle) HMG-CoA Statine X 1 2 Colesterolo Pool Colesterol o Fegato 3 Espressione NPC1L1 Recettori Remnant Recettori LDL 4 CMR CM Sangue LDL-C Ateroma HMG-CoA = 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A; NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1; CMR = chylomicron remnant. 1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:

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11 Events/1000 Patients/Year Total Primary Endpoint Events Risk Differences for 1000 Patients per Year with Ezetimibe/Simva * * * * p<0.05; others NS

12 Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome: The IMPROVE-IT Trial First, Additional, and Total Primary Endpoint Events During Follow-Up by Randomization Group

13 The lower the better Statine + farmaco

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15 Effect of Naturally Random Allocation to Lower Low-Density Lipoprotein Cholesterol on the Risk of Coronary Heart Disease Mediated by Polymorphisms NPC1L1 HMGCR or Both : A 2 2 Factorial Mendelian Randomization Study Journal of the American College of Cardiology, 2015

16 Inactivating Mutatios in NPC1L1 Identified in the Study The Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators. N Engl J Med 2014

17 The lower the better Statine + farmaco

18 Impact of Dual Lipid-Lowering Strategy With Ezetimibe And Atorvastatin On Coronary Plaque regression In Patients With Coronary Artery Interventions Kenichi Tsujita et al J Am Coll Cardiol 2015;66: )

19 The lower the better Statine + farmaco

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21 Adjusted risk of Physician reported Haematuria by achieved low-density lipoprotein cholesterol Adjusted risk of physician reported Type 2 Diabetes by achieved low-density lipoprotein cholesterol

22 The lower the better Statine + farmaco

23 Trends in Statins use and in statins non-adherence/discontinuation in adults > 40 years in Denmark Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management

24 statins

25 The lower the better Statina + Ezetimibe Statine + farmaco

26 Cosa dicono le Linee Guida?

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29 Hegele R. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:00-

30 nuova nota 13 Quale paziente (livello di rischio decrescente) - score >10%, -malattia coronarica/bypass aortocoronarico -stroke ischemico, -arteriopatie periferiche, -pregresso infarto, -diabete con uno o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d'organo (come la microalbuminuria) -IRC grave (FG ml/min/1.73m2). - risk score >5% e < 10% -dislipidemie familiari -ipertensione severa -diabete senza fattori di rischio CV e senza danno d'organo, -IRC moderata (FG ml/min/1.73m2). Quando possibile prescrivere SSN Colesterolo LDL > 70 mg/dl (obiettivo raccomandato < 70 mg/dl) Colesterolo LDL > 100 mg/dl (obiettivo raccomandato < 100 mg/dl) Quale farmaco atorvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina simvastatina rosuvastatina nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine -In caso l obiettivo non sia stato raggi unto ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita -In caso d intolleranza a tutte le statine è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia -Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti a interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (>40 mg). simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina -Se necessaria riduzione LDL > 50% preferire atorvastatina -In caso l obiettivo non sia stato raggiunto rosuvastatina o ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita -In caso d intolleranza a tutte le statine è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia Risk score 4% -5% Colesterolo LDL > 115 mg/dl (obiettivo raccomandato < 115 mg/dl) simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina NOTA 13

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32 Le cose più belle della vita o sono immorali o sono illegali oppure fanno ingrassare George Bernard Shaw