MODULO A MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE AGLI ELENCHI FORNITORI DELLA CNPADC

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "MODULO A MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE AGLI ELENCHI FORNITORI DELLA CNPADC"

Sara Chiesa
7 anni fa
Visualizzazioni

1 MODULO A MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE AGLI ELENCHI FORNITORI DELLA CNPADC Allegato 2_Modulo di richiesta iscrizione agli Elenchi dei Fornitori Pagina 1 di 5

2 Pag. 2 di 5 Modulo A MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE AGLI ELENCHI DEI FORNITORI CNPADC (compilare la domanda in tutte le sue parti) Il/La sottoscritto/ nato/a a il in qualità di della non sede in, Via,n, CAP, capitale sociale iscritta al Registro delle Imprese di, al n., codice fiscale n., partita IVA n., di seguito denominata Impresa, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata (artt. 75 e 76 D.P.R: 445/2000), sotto la propria responsabilità D I C H I A R A 1. che questa Impresa è iscritta dal al Registro delle Imprese di, per attività di (Nel caso in cui la domanda è presentata da un professionista indicare e allegare il relativo attestato d iscrizione all albo professionale); 2. che, in relazione agli ultimi tre esercizi ed alle categorie di specializzazione per le quali si chiede l iscrizione, l impresa ha conseguito ricavi per Esercizio Ricavi specifici ( ) 3. che l impresa è in possesso delle seguenti Certificazioni/Abilitazioni: Tipo Data Rilascio 4. che l impresa rispetta tutte le norme in tema di assicurazioni sociali ed obbligatorie, di corresponsione alle maestranze dei minimi retributivi previsti dai contratti collettivi di lavoro di

3 Pag. 3 di 5 categoria ed il corretto adempimento relativamente ai versamenti IVA e ritenute fiscali sui redditi di lavoro dipendente, secondo quanto stabilito dall art. 13 ter del DL 83/2012; 5. che l impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi assicurativi, previdenziali ed assistenziali per gli eventuali lavoratori dipendenti; 6. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione l impresa elegge domicilio in Via/Viale/Piazza n, CAP o Nome e cognome:.... o Telefono: /.. o Fax: /. o Cellulare: /. o ... o di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) 7. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13, D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 8. che le coordinate bancarie dell impesa sono: COORDINATE BANCARIE INTERNAZIONALI DI CONTO CORRENTE (IBAN) BANCA DI APPOGGIO FILIALE / AGENZIA CODICE PAESE CIN EUROPEO CIN IT CODICE ABI CODICE CAB NUMERO CONTO CORRNTE INFORMAZIONI ECONOMICHE/FIANZIARIE E TECNICO/PROFESSIONALI 9. che, come risultante dai bilanci depositati negli ultimi tre esercizi, l impresa ha dichiarato i seguenti fatturati e capitale sociale: Ultimo Bilancio d Esercizio Bilancio di esercizio Bilancio esercizio Fatturato Capitale sociale

4 Pag. 4 di 5 PRINCIPALI CLIENTI IN ORDINE DECRESCENTE DI FATTURATO: 10. che, negli ultimi tre esercizi, l impresa ha avuto i seguenti principali clienti: Tipologia di servizi/forniture/lavori Data contratto Importo contratto Cliente 11. che l impresa possiede i requisiti di ordine tecnico-organizzativo stabiliti dall art. 90 del D.P.R. 207/2010 per l esecuzione di lavori di importo pari o inferiore a ,00; Nel caso di imprese già in possesso dell'attestazione SOA relativa ai lavori da eseguire, non è richiesta ulteriore dimostrazione circa il possesso dei requisiti. INFORMAZIONI SUL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Nome e Cognome del Rappresentante Sicurezza EVENTUALI ALTRE INFORMAZIONI Dichiarato quanto sopra, l Impresa manifesta il proprio interesse ad essere interpellata per affidamenti attinenti una o più categorie di specializzazione di cui all allegato 1 e pertanto CHIEDE di essere iscritta agli Elenchi Fornitori della CNPADC nella seguente sezione Sezione a) Sezione b) per Forniture Beni Servizi Lavori E SPECIFICA

5 Pag. 5 di 5 le categorie e sottocategorie di specializzazione per le quali chiede l iscrizione: (Indicare la/le categorie di specializzazione tra quelle elencate nell allegato al documento Elenco delle categorie di specializzazione, allegato alle Disposizioni per l istituzione e la gestione degli elenchi dei fornitori e la relativa classe d importo per le quali si fa richiesta di iscrizione): Categoria Classe di importo (solo per la categoria Lavori ) Firma del Titolare/Legale Rappresentante Trattamento dati conferiti. I dati personali raccolti dall Ente ai fini dell istituzione e della gestione degli Elenchi dei Fornitori saranno oggetto di trattamento esclusivamente per il fine in vista del quale sono stati raccolti. Documentazione da allegare: 1. Copia documento d identità in corso di validità del legale rappresentante; 2. Copia di iscrizione al Registro delle imprese rilasciato dalla CCIAA e dati di Camera di Commercio con postilla antimafia e fallimentare, oppure dichiarazione sostitutiva di certificazione di iscrizione all Albo professionale di riferimento; 3. Autodichiarazione di cui dell art. 38 del D.lgs 163/2006, resa ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 ; 4. Copia ultimo bilancio depositato, ovvero ultimo Unico e Modulo F24 per i fornitori che non hanno l obbligo di presentazione del bilancio; 5. Certificazione SOA comprovante la capacità economica e tecnica dell Impresa di qualificarsi per l esecuzione di appalti pubblici di lavori di importo maggiore a ,00; 6. Certificazioni attestanti l idoneità tecnico-professionale ai sensi del D.lgs. 81/08 e ss.mm.ii. o idonea dichiarazione sostitutiva di certificazione; 7. Idonea/e referenza/e bancaria/e comprovata/e con dichiarazione di uno o due istituti di credito operanti negli stati membri della UE o di intermediari autorizzati ai sensi del D.lgs 385/1993.

Documenti analoghi

Provincia dell Ogliastra

Provincia dell Ogliastra ALLEGATO 1 MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Indagine di mercato finalizzata all affidamento, mediante cottimo fiduciario, della fornitura di un Server da Rack 19, nell ambito del Progetto Pilota Le