Il sottoscritto (cognome e nome). nato a Prov..., il e residente a Prov... in via/piazza...n. CAP Cod. fiscale

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1 Spett.le Comune di Quartucciu Settore Gestione del Territorio Via Nazionale n Quartucciu (CA) Oggetto: Manifestazione di interesse a partecipare al cottimo fiduciario per l affidamento del inerente l adeguamento del Piano urbanistico comunale al Piano paesaggistico regionale (PPR) ed al Piano di Assetto idrogeologico (PAI). GIG: D30 Il sottoscritto (cognome e nome). nato a Prov...., il e residente a Prov.... in via/piazza....n. CAP Cod. fiscale tel Fax. P.E.C. in qualità di: libero professionista singolo (art. 90 lett. d) D.Lgs. n. 163/2006): Partita IVA Titolo.... iscritto all Ordine degli. della Provincia di... al n.., con Partita IVA.... rappresentante dei seguenti liberi professionisti associati nelle forme di legge (art. 90 lett. d) D.Lgs. n. 163/2006) con Partita IVA. - Nome e cognome C.F. Titolo.. iscritto all Ordine degli.. della Provincia di... al n.. con Partita IVA.. - Nome e cognome C.F. Titolo.. iscritto all Ordine degli.. della Provincia

2 di... al n.. con Partita IVA.. legale rappresentante società di professionisti (art. 90 lett. e) D.Lgs. n. 163/2006) con Partita IVA, denominazione società..., con sede in Prov.... in via/piazza....n. CAP tel Fax. P.E.C. legale rappresentante società di ingegneria (art. 90 lett. f) D.Lgs. n. 163/2006) con Partita IVA..., con sede in Prov.... in via/piazza....n. CAP tel Fax. P.E.C. legale rappresentante prestatori di servizi di ingegneria ed architettura (art. 90 lett. f-bis) di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabiliti in altri Stati membri D.Lgs. n. 163/2006), con Partita IVA.., con sede nello Stato..... città via/piazza.... n. - tel. Fax. P.E.C. mandatario di raggruppamento temporaneo (art. 90 lett. g) D.Lgs. n. 163/2006) già costituito con scrittura privata autenticata del. (allegata in copia), composto da (si ricorda d indicare il giovane professionista): - Mandatario Nome e cognome C.F.

3 - Mandante Nome e cognome C.F. (giovane professionista) - Mandante Nome e cognome C.F. - Mandante Nome e cognome C.F. futuro mandatario di raggruppamento temporaneo (art. 90 lett. g) D.Lgs. n. 163/2006) ancora da costituirsi. In tal caso, ai sensi dell art. 37 comma 8 D.Lgs. n. 163/2006, la manifestazione d interesse deve essere sottoscritta da tutti gli operatori economici che costituiranno il raggruppamento temporaneo (a tal proposito compilare il modello B), nonché contenere l impegno che, in caso di aggiudicazione del cottimo, gli stessi operatori conferiranno mandato collettivo speciale di rappresentanza ad uno di essi, qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. (si ricorda d indicare il giovane professionista): - Futuro Mandatario Nome e cognome C.F. - Futuro Mandante Nome e cognome C.F. (giovane professionista) - Futuro Mandante Nome e cognome C.F.

4 - Futuro Mandante Nome e cognome C.F. legale rappresentante consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 90 lett. h) D.Lgs. n. 163/2006) con Partita IVA.... denominazione consorzio... con sede in Prov.... in via/piazza....n. CAP tel Fax. P.E.C. (Barrare la casistica ricorrente a seconda del caso,, in mancanza si intenderà non resa la relativa dichiarazione) CHIEDE Di essere invitato/a alla successiva procedura di cottimo fiduciario, ai sensi dell art. 125 del D.lgs. n. 163/20006, per l affidamento di servizi attinenti all'urbanistica e alla paesaggistica categoria del n. 12 dell allegato II A del D.Lgs. n. 163/20006: Adeguamento del Piano urbanistico comunale al Piano paesaggistico regionale (PPR) ed al Piano di Assetto idrogeologico (PAI) A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA Per se stesso e se del caso per tutte le persone fisiche e giuridiche rappresentate (Barrare le caselle interessate, in mancanza si intenderà non resa la relativa dichiarazione) di non trovarsi in alcuna delle condizioni d incompatibilità previsti dal D.lgs n. 163/2006 di possedere i requisiti di ordine generale (art. 38 D.Lgs. n. 163/2006) di non trovarsi comunque in alcuna delle condizioni previste dall art. 253 del D.P.R. n. 207/2010 come espressamente individuate nello stesso

5 di non avere contenziosi con il Comune di Quartucciu di trovarsi in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore di eventuali lavoratori dipendenti o collaboratori, secondo la legislazione del paese di provenienza di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione di provenienza; che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative ai reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956 che, nei propri confronti, negli ultimi cinque anni non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità o per delitti finanziari; di non aver commesso nell esercizio della propria attività un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; (solo se ricorre lo status giuridico) attesta l osservanza, all interno della società di appartenenza che partecipa alla selezione, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa di aver preso esatta cognizione della natura del da prestare e di tutte le condizioni e circostanze generali e particolari che possono influire sul suo svolgimento di non essere stato sottoposto a provvedimenti disciplinari irrogati dal competente Ordine di appartenenza; di obbligarsi ad attuare a favore del personale impiegato nel (anche se trattasi di soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori di operare nel rispetto delle norme che disciplinano il lavoro dei disabili ex legge n. 68/1999; di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ovvero, (nel caso in cui si sia avvalso di piani individuali di emersione di cui alla citata legge), che il periodo di emersione si è concluso;

6 di impegnarsi a fornire, nel termine che sarà indicato dall Ente, tutta la documentazione necessaria per le eventuali verifiche di quanto dichiarato; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e condizioni contenute nell avviso di cui trattasi. di possedere i requisiti di idoneità (art. 39, D.Lgs. n. 163/2006) di possedere i requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi (art. 42, D.Lgs. n. 163/2006 e art. 263,D.P.R. n. 207/2010) giacché ha già svolto ovvero in corso di svolgimento, negli ultimi dieci anni, i seguenti due servizi di pianificazione generale di cui alla Categoria n. 12 dell Allegato II A del D.Lgs. n. 163/20006 (CPV unitamente al CPV ) per un importo totale superiore a ,82 e come meglio specificato nell avviso: Si specifica che: a) il CPV (Servizi di urbanistica e architettura paesaggistica) è relativo alla parte inerente la pianificazione urbanistica di carattere generale e non attuativa; b) il CPV (Studi di fattibilità, servizi di consulenza, analisi) è relativo alla inerente la VAS. 1 Descrizione Luogo Committente Date di riferimento Inizio Fine Servizio svolto Servizio in svolgimento 12 CPV Importo 12 CPV Importo Totale importo

7 2 Descrizione Luogo Committente Date di riferimento Inizio Fine Servizio svolto Servizio in svolgimento 12 CPV Importo 12 CPV Importo Totale importo Luogo. data... Firma leggibile e timbro ALLEGATI OBBLIGATORI: fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore e di tutti gli altri soggetti indicati. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30/6/2003, n. 196 i dati personali forniti dal concorrente saranno raccolti presso il Comune di Quartucciu, per le finalità di gestione della procedura di gara e saranno trattati presso archivi informatici e/o cartacei, anche successivamente alla conclusione della procedura di gara stessa per le medesime finalità. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione. L interessato gode dei diritti di cui all art. 13 della citata legge tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra cui il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti del Comune di Quartucciu, titolare del trattamento. Luogo. data... Firma leggibile e timbro