Lembo frontale mediano/paramediano per la riparazione di difetti distali del naso: esperienza istituzionale

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1 Lembo frontale mediano/paramediano per la riparazione di difetti distali del naso: esperienza istituzionale ROBERTO CECCHI ASL3 PISTOIA - UOC DERMATOLOGIA OSPEDALE SAN JACOPO

2 RICOSTRUZIONE DI DIFETTI DISTALI DEL NASO Seconda intenzione (difetti piccoli) Sutura diretta (difetti piccoli e centrali) Lembi locali: lembo bilobato (difetti 1,5 cm, specie eccentrici) Lembi interpolati: lembo frontale (difetti > 1,5 cm, che interessano oltre 50% della sub-unità) Innesti cutanei (difetti variabili in dimensione e spessore) Stigall L, Zitelli J. Reconstructing the nasal tip. Br J Dermatol 2014; Sep 171 (suppl 2): 23-8

3 LEMBO FRONTALE MEDIANO/PARAMEDIANO: DEFINIZIONE E INDICAZIONI Il lembo frontale mediano o paramediano è un lembo assiale di interpolazione, in 2 tempi, utilizzato universalmente per la riparazione di difetti medio/ampi (> 1,5-2 cm) e/o complessi del naso, inclusa la sua totale ricostruzione. In particolare è indicato per la ricostruzione di perdite di sostanza della parte distale e della punta nasale, specie quando è coinvolta più del 50% dell intera subunità estetica.

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5 LEMBO FRONTALE: NOTIZIE STORICHE La ricostruzione del naso origina quasi 3000 anni fa in India. La tecnica con l impiego di lembi dalla fronte è infatti descritta in un antico trattato di medicina in sanscrito, denominato Sushruta Samita del 6 secolo a.c. (Sushruta è il nome dell autore). Tale lembo era utilizzato per ricostruire il naso dopo la sua amputazione. L amputazione del naso era allora una pena piuttosto comune per vari tipi di reato, dal furto all adulterio. Nel 15 secolo l italiano Antonio Branca scoprì una traduzione in arabo del Sushruta Samita e si pensa che sia stato il primo a utilizzare questa procedura fuori dall India.

6 LEMBO FRONTALE: ALLESTIMENTO Il lembo frontale è allestito sul decorso dell arteria sopratrocleare, che scorre verso l alto nella zona centrale della fronte, emergendo dall orbita in corrispondenza dell estremità mediale del sopracciglio. Il peduncolo vascolare, allestito in sede glabellare, deve avere un ampiezza compresa fra 1-1,5 cm. La zona donatrice frontale viene riparata con sutura diretta, con innesti cutanei o per seconda intenzione. Il peduncolo verrà sezionato dopo circa 3 settimane dal primo intervento.

7 VARIETA DI LEMBI FRONTALI

8 LEMBI FRONTALI: ESPERIENZA ISTITUZIONALE Otto pazienti (4F e 4M) con carcinomi basocellulari (BCC) di estese dimensioni della regione distale e punta del naso sono stati sottoposti ad escissione chirurgica microscopicamente controllata (tecnica Tübingen) e successiva riparazione dei difetti con lembi frontali presso la UO Dermatologia di Pistoia dal 2006 al In 3 P. i BCCs erano primitivi, in 5 P. erano recidivanti. Le dimensioni dei difetti residui dopo exeresi erano tutte di diametro superiore a 2 cm. I lembi frontali erano del tipo mediano in 2 casi e paramediano in 6 casi.

9 TABLE Patient characteristics and results of micrographic surgery. Patient Age Sex Tumour Nasal Defect size Micrographic Follow-up No (years) (M,F) (P,R) site (cm) surgery (stages) (y/m) 1 79 F R dorsal/tip 3.2 x > 5 y 2 77 F P dorsal/tip 2.8 x > 5 y 3 67 M R dorsal/tip 3.0 x > 5 y 4 72 M R dorsal/tip 3.3 x > 5 y 5 78 F R dorsal/tip 2.8 x > 5y 6 68 M P dorsal/tip 2.6 x > 5y 7 70 M R dorsal/tip 2.3 x y 8 73 F P dorsal/tip 2.5 x m M: male; F: female; P: primary; R: recurrent; y: years; m: months)

10 STUDIO RETROSPETTIVO: RISULTATI N medio di stadi di exeresi micrografica 1,75 (range:1-3). 1 P. ha richiesto 3 stadi. Nessuna recidiva nei primi 7 casi (6 casi con follow-up superiore a 5 anni). Risultati estetici e funzionali giudicati molto soddisfacenti in tutti i casi da parte dei P. medesimi. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale (con eventuale sedazione del paziente).

11 STUDIO RETROSPETTIVO: EFFETTI AVVERSI Nessuna complicazione di rilievo da segnalare nel decorso post-operatorio precoce (necrosi parziale o totale del lembo, infezione, distorsioni del profilo nasale, malposizionamento delle sopracciglia). In quasi tutti i casi si è osservato stillicidio ematico per 1-2 giorni dopo l intervento, dalla superficie dermica del peduncolo. Necessari cambi di medicazione. Emostasi accurata durante l intervento. In tutti i casi si è avuto un modesto e transitorio effetto di sopraelevazione del lembo, risolto spontaneamente entro 6 mesi, senza necessità di revisione della cicatrice.

12 CASISTICA CLINICA CASO 1: F/79 anni con carcinoma basocellulare del dorso/punta del naso. Exeresi micrografica (tecnicatübingen a fresco): 2 stadi di exeresi (febbraio 06). Difetto residuo: 3,2 X 3,0 cm. Riparazione: Lembo frontale paramediano. Nessuna recidiva dopo 5 anni.

13 Difetto distale del naso e disegno di lembo frontale paramediano Allestimento di lembo frontale paramediano Lembo frontale paramediano Sutura parziale della zona donatrice frontale ed elevazione del lembo frontale paramediano

14 Rotazione di 180 sul peduncolo per raggiungere il difetto distale del naso Sgrassamento dell estremo distale del lembo per adattarsi al difetto Lembo frontale paramediano Sutura del lembo frontale sul difetto (per 3 lati) e sutura diretta della zona donatrice frontale

15 3 giorni dopo l intervento 21 giorni dopo l intervento Lembo frontale paramediano Sezione del peduncolo e rimodellamento distale del lembo 21 giorni dopo l intervento

16 Lembo frontale paramediano Aspetto clinico 6 mesi dopo l intervento

17 CASISTICA CLINICA CASO 2: M/77 anni con carcinoma basocellulare primitivo del dorso/punta del naso. Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a fresco): 2 stadi di exeresi (giugno 07). Difetto residuo: 2,8 X 2,5 cm. Riparazione: Lembo frontale paramediano. Nessuna recidiva dopo 5 anni.

18 Aspetto clinico 6 mesi dopo l intervento

19 CASISTICA CLINICA CASO 3: M/67 anni con carcinoma basocellulare recidivante del dorso/punta e ala del naso (lato sinistro). Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a fresco): 2 stadi di exeresi (ottobre 07). Difetto residuo: 3,0 x 2,8 cm. Riparazione: Lembo frontale paramediano. Nessuna recidiva dopo 5 anni.

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21 21 giorni dopo l intervento sezione peduncolo vascolare, rimodellamento e sutura.

22 CASISTICA CLINICA CASO 4: M/72 anni con carcinoma basocellulare primitivo del dorso/punta del naso. Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a fresco): 1 stadio di exeresi (aprile 08). Difetto residuo: 3,3 X 3,0 cm. Riparazione: Lembo frontale paramediano. Nessuna recidiva dopo 5 anni.

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24 CASISTICA CLINICA CASO 6: M/68 anni con carcinoma basocellulare primitivo del dorso/punta del naso. Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a fresco): 1 stadio di exeresi (maggio 09). Difetto residuo: 2,6 X 2,4 cm. Riparazione: Lembo frontale mediano. Nessuna recidiva dopo 5 anni.

25 INTERVENTO CHIRURGICO Escissione micrografica a fresco (tecnica Tübingen). 1 stadio di exeresi per margini liberi da neoplasia. Difetto residuo di 2,8 x 2,5 cm. Tecnica Tübingen

26 INTERVENTO CHIRURGICO- RICOSTRUZIONE PLASTICA CON LEMBO FRONTALE MEDIANO Elevazione e sutura zona donatrice Disegno del lembo Incisione del lembo

27 Sutura del lembo frontale Resezione del peduncolo e rimodellamento del lembo dopo 3 settimane Risultato dopo 6 mesi

28 Dopo 6 anni. Non segni di recidiva locale. Risultato estetico molto buono.

29 CASISTICA CLINICA CASO 7: M/70 anni con carcinoma basocellulare primitivo del dorso/punta del naso. Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a fresco):3 stadi di exeresi (maggio 2011). Difetto residuo: 2,3 X 2,2 cm. Riparazione: Lembo frontale paramediano. Nessuna recidiva dopo 3 anni e mezzo.

30 BCC del dorso e punta del naso (margini indistinti). 3 stadi di exeresi Risultato dopo 6 mesi

31 CASISTICA CLINICA CASO 8: F/73 anni con carcinoma basocellulare primitivo del dorso/punta del naso. Exeresi micrografica (tecnica di Tübingen a fresco):2 stadi di exeresi (febbraio 2015). Difetto residuo: 2,5 X 2,2 cm. Riparazione: Lembo frontale paramediano.

32 Resezione del peduncolo e rimodellamento del lembo dopo 3 settimane

33 Risultato dopo 3 mesi

34 CASISTICA CLINICA (PRIMO CASO EFFETTUATO) M/77 anni con carcinoma basocellulare recidivante del dorso del naso. Exeresi di tutto il rivestimento cutaneo della piramide nasale fino ai piani profondi (ottobre 1999). Lembo frontale mediano. Nessuna recidiva dopo 4 anni (deceduto nel novembre 2003).

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37 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE IL lembo frontale mediano o paramediano è un lembo assai versatile per la riparazione di difetti medio/ampi (>2 cm) del naso, inclusa la sua totale ricostruzione, con minima morbidità e risultati estetico-funzionali assai soddisfacenti. Una escissione microscopicamente controllata appare essenziale prima di una riparazione con un lembo così importante.