Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige. A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol

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1 A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige Steuern./Cod. Fisc Tel. 0471/ Fax 0471/ MWST.-Nr./Part. IVA Richiesta di ammissione nella comunitá anziani della Fondazione Casa di Riposo San Genesio Domanda e autocertificazion e (I moduli sono da compilare con i dati dell interessato/a all ammissione) Il/La sottoscritto/a nome - cognome da coniugata nata il a residente a, strada residenza nel Comune di dal/la numero telefonico, cittadinanza c h i e d e di essere ammesso/a nella comunitá anziani a San Genesio a partire dal Lui/Lei preferisce alloggio in stanza singola stanza doppia s i r i c h i e d e

2 l assunzione definitiva l assunzione temporanea fino al su iniziativa della persona richiedente di un familiare di altre persone o enti (specificare) motivo della richiesta:

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6 Persona di riferimento nel casa di necessità relazione di parentela nome residente a strada numero telefonico handy Medico di casa/fiducia Sig./sig.a Dr. indirizzo del ambulatorio Tel. tessera assistenza sanitaria n. esenzione ticket n. Persone che assistono attualmente o in passato il/la richiedente cognome e nome etá indirizzo ore reperibili all assistenza a pagamento si/no Servizi di assistenza territoriale tipo di assistenza responsabile di assistenza durata di assistenza pagamento ore per giorno giorni in settmana si/no Alloggio attuale

7 appartamento/casa titolo diritto: proprietá, affitto, uso abitazione... usufruibile fino canone d affitto Descrizione dell alloggio numero stanze escluso cucina e bagno Piano ascensor e si/no riscaldamento (a legno, olio combustibile ) barriere architettoniche

8 Il/La richiedente é consapevole che dichiarazioni false o imcomplete sono perseguite penalmente ai sensi dell art.26 della legge , n.15: Situazione economica entrate da pensioni: pensione di vecchiaia imorto mensile indennitá accompagnatoria pensione di invaliditá pensione superstiti risparmi: conto corrente importo libretto di risparmio titoli valore altri redditi: affitti... importo partecipazioni, assicurazioni... usufrutto altri fondi patromoniali: immobili importo Obbligazioni prestiti, rate d ammortamento, debiti importo diverse spese permanenti

9 Donazioni a terzi di soldi o proprietá (appartamento, immobili, risparmi...) nome (a chi) data (quando) importo Il/La sottoscritta si impegna di comunicare ogni cambiamento relativo alla situazione economica (ricevimento pensioni, altri assegnazioni, diversi redditi) all amministrazione della fondazione.

10 Composizione della famiglia: parentela nome Indirizzo nr.tel. coniuge figlio/a figlio/a figlio/a L /La interessato/a allega inoltre un certificato medico che attesta la sua autosufficienza. L autosufficenza è la premessa per l assunzione alla comunitá anziani. Il/La richiedente allega la certificazione di garanzia del suo comune di residenza. Il/La richiedente si impegna con decorrenza dell effettiva assunzione alla comunitá anziani di pagare mensilmente la retta completa parte* della retta (*) In caso, che il richiedente non è in grado di pagare la retta completa, dovrá essere allegata la dichiarazione di pagamento di un parente (vedasi allegato). Il/la richiedente chiede di ricevere alteriori informazioni al seguente indirizzo:

11 Il/La richiedente é consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni false o incomplete verranno addottate le misure penali prevviste dalla Legge nr.15/1968 l art.26. data firma del/la richiedente o sostituto/a legale Se il sottoscritto/la sottoscritta per funzioni fisiche non è in grado di firmare però è in grado di dichiarare la propria volontà, la firma può essere fatta da due testimoni (ne parenti ne famigliari). È sempre da indicare il motivo dell incapacità alla firma. Lo stesso vale anche se la richiesta non viene firmata dal/la richiedente o dal/la suo/a sostituto/a legale per altri motivi.

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