REGIONE AUTONOMA VALLE D AOSTA Comune di Challand-Saint-Anselme Fraz. Quinçod n Challand-Saint-Anselme (AO)
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1 Fac-simile Allegato C1) da restituire completo di tutte le sue pagine e debitamente firmato pagina per pagina come indicato nel prosieguo. REGIONE AUTONOMA VALLE D AOSTA Comune di Challand-Saint-Anselme Fraz. Quinçod n Challand-Saint-Anselme (AO) Oggetto: Realizzazione del tratto di acquedotto comunale da Moussanet al Ru d Arlaz e fino alla vasca di Quinçod. Il Sottoscritto codice fiscale n. nato a... il.. autorizzato, nella qualità di (indicare se legale rappresentante o procuratore ed indicare gli estremi dell atto o procura che l autorizzano) a rappresentare legalmente l Impresa: Indirizzi di riferimento per gli accertamenti post-gara: - Agenzia delle Entrate di... con sede in. - Ufficio locale del Casellario giudiziale, Procura della Repubblica presso il Tribunale di. - con sede in. (per richiesta carichi pendenti). - Direzione Regionale/Provinciale del lavoro di - con sede in... - Tribunale fallimentare di.. - con sede in.... In caso di aggiudicazione ai soli fini della compilazione del DURC - C.C.N.L. applicato incidenza percentuale (%) di mano d opera. riferita alla gara in oggetto.
2 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA) Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA I. a AMMINISTRATORI MUNITI DI RAPPRESENTANZA DELLA DITTA: (elencare il nominativo di tutti i legali rappresentanti dell Impresa IN CARICA nell ultimo triennio si rammenta che per le s.n.c. si dovranno indicare obbligatoriamente tutti i soci, le s.a.s. obbligatoriamente tutti i soci accomandatari e per le ditte individuali obbligatoriamente il Titolare NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA IN CARICA FINO ALLA RESIDENZA Indirizzo Ufficio locale del Casellario giudiziale - Procura della Repubblica per la verifica carichi pendenti: DATA 2
3 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di AMMINISTRATORE IN CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): oppure per nome e per conto di tutti i Legali Rappresentanti, eventuali Procuratori e Direttori Tecnici i cui nominativi sono riportati nelle allegate schede oppure per le persone di seguito riportate:. che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato o una sentenza di patteggiamento della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico delle persone di seguito specificate: Che a carico delle persone di seguito specificate risultano le seguenti condanne o patteggiamenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano condanne o patteggiamenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione della procedura: Con allegato un documento d identità del soggetto dichiarante 3
4 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di AMMINISTRATORE IN CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): oppure per nome e per conto di tutti i Legali Rappresentanti, eventuali Procuratori e Direttori Tecnici i cui nominativi sono riportati nelle allegate schede oppure per le persone di seguito riportate:. che non sono pendenti, procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n che a carico delle persone di seguito specificate risultano pendenti i seguenti procedimenti:.. Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano procedimenti pendenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione dalla procedura: 4
5 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA) Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA I. a1 AMMINISTRATORI MUNITI DI RAPPRESENTANZA DELLA DITTA CESSATI DALLA CARICA (elencare il nominativo di tutti i legali rappresentanti dell Impresa CESSATI DALLA CARICA NELL ULTIMO TRIENNIO si rammenta che per le s.n.c. si dovranno indicare obbligatoriamente tutti i soci, le s.a.s. obbligatoriamente tutti i soci accomandatari e per le ditte individuali obbligatoriamente il Titolare) NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA MOTIVO DELLE DIMISSIONI RESIDENZA Indirizzo Ufficio locale del Casellario giudiziale - Procura della Repubblica per la verifica carichi pendenti: 5
6 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di AMMINISTRATORE CESSATO DALLA CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato o una sentenza di patteggiamento della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico delle persone di seguito specificate: Che a carico delle persone di seguito specificate risultano le seguenti condanne o patteggiamenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano condanne o patteggiamenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione della procedura: 6
7 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di AMMINISTRATORE CESSATO DALLA CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non sono pendenti, procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n che a carico delle persone di seguito specificate risultano pendenti i seguenti procedimenti:.. Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano procedimenti pendenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione dalla procedura: 7
8 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA) Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA I. a2 PROCURATORI CON PIENI POTERI DI RAPPRESENTANZA DELLA DITTA (elencare il nominativo di tutti i PROCURATORI dell Impresa IN CARICA NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA IN CARICA FINO ALLA RESIDENZA Indirizzo Ufficio locale del Casellario giudiziale - Procura della Repubblica per la verifica carichi pendenti: DATA 8
9 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di PROCURATORE CON PIENI POTERI IN CARICA. sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): oppure per nome e per conto di tutti i Legali Rappresentanti, eventuali Procuratori e Direttori Tecnici i cui nominativi sono riportati nelle allegate schede oppure per le persone di seguito riportate:. che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato o una sentenza di patteggiamento della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico delle persone di seguito specificate: Che a carico delle persone di seguito specificate risultano le seguenti condanne o patteggiamenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano condanne o patteggiamenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione della procedura: 9
10 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di PROCURATORE CON PIENI POTERI IN CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): oppure per nome e per conto di tutti i Legali Rappresentanti, eventuali Procuratori e Direttori Tecnici i cui nominativi sono riportati nelle allegate schede oppure per le persone di seguito riportate:. che non sono pendenti, procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n che a carico delle persone di seguito specificate risultano pendenti i seguenti procedimenti:.. Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano procedimenti pendenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione dalla procedura: 10
11 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA) Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA I. a3 PROCURATORI CON PIENI POTERI DI RAPPRESENTANZA DELLA DITTA CESSATI DALLA CARICA (elencare il nominativo di tutti PROCURATORI dell Impresa nell ultimo triennio CESSATI DALLA CARICA) NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA MOTIVI DELLE RESIDENZA Indirizzo Ufficio locale del Casellario giudiziale - Procura della Repubblica per la verifica carichi pendenti: DIMISSIONI 11
12 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di PROCURATORE CESSATO DALLA CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato o una sentenza di patteggiamento della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico delle persone di seguito specificate: Che a carico delle persone di seguito specificate risultano le seguenti condanne o patteggiamenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano condanne o patteggiamenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione della procedura: 12
13 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE. Il sottoscritto... in qualità di PROCURATORE CESSATO DALLA CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non sono pendenti, procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n che a carico delle persone di seguito specificate risultano pendenti i seguenti procedimenti:.... Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano procedimenti pendenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione dalla procedura: 13
14 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA) Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA I. b che l Impresa ha idonea direzione tecnica per la realizzazione dei lavori in oggetto ai sensi dell art. 26 del D.P.R. 34/2000 ed elenca il nominativo dei direttori tecnici: (elencare il nominativo di tutti i direttori tecnici dell Impresa nell ultimo triennio IN CARICA). DIRETTORI TECNICI: NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA IN CARICA FINO ALLA RESIDENZA Indirizzo Ufficio locale del Casellario giudiziale - Procura della Repubblica per la verifica carichi pendenti: DATA 14
15 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE OPPURE QUALORA LA DICHIARAZIONE SIA RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE. Il sottoscritto... in qualità di Direttore Tecnico IN CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato o una sentenza di patteggiamento della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico delle persone di seguito specificate: Che a carico delle persone di seguito specificate risultano le seguenti condanne o patteggiamenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano condanne o patteggiamenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione della procedura: 15
16 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE OPPURE QUALORA LA DICHIARAZIONESIA RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE. Il sottoscritto... in qualità di Direttore Tecnico IN CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non sono pendenti, procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n che a carico delle persone di seguito specificate risultano pendenti i seguenti procedimenti:... Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano procedimenti pendenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione dalla procedura: 16
17 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA) Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA I. b1 DIRETTORI TECNICI CESSATI DALLA CARICA NELL ULTIMO TRIENNIO NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA MOTIVO DELLE DIMISSIONI RESIDENZA Indirizzo Ufficio locale del Casellario giudiziale - Procura della Repubblica per la verifica carichi pendenti: 17
18 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE OPPURE QUALORA LA DICHIARAZIONE SIA RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE. Il sottoscritto... in qualità di Direttore Tecnico CESSATO DALLA CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE ( o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato o una sentenza di patteggiamento della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico delle persone di seguito specificate: Che a carico delle persone di seguito specificate risultano le seguenti condanne o patteggiamenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano condanne o patteggiamenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione della procedura: 18
19 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). ALL ORIGINALE OPPURE QUALORA LA DICHIARAZIONESIA RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE. Il sottoscritto... in qualità di Direttore Tecnico CESSATO DALLA CARICA sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA IN MERITO AL CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI o di documento equivalente, se l Impresa non è di nazionalità italiana): che non sono pendenti, procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956 n che a carico delle persone di seguito specificate risultano pendenti i seguenti procedimenti: Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico delle persone non risultano procedimenti pendenti. Si precisa che le dichiarazioni o i certificati devono essere presentati, a pena l esclusione dalla procedura: 19
20 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE O PRODURRE I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE (PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA). E ESENTATO DALLA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI AUTODICHIARAZIONE IL CONCORRENTE CHE PRODUCE IN ALLEGATO I CERTIFICATI IN ORIGINALE O IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE. Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA III.a) IN MERITO AL CERTIFICATO DELLA CANCELLERIA FALLIMENTARE DEL TRIBUNALE (O DI DOCUMENTO EQUIVALENTE, SE L IMPRESA NON È DI NAZIONALITÀ ITALIANA): che l Impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività, di regolamento giudiziario o di concordato preventivo o di ogni altra analoga situazione; che l Impresa non ha in corso una procedura di dichiarazione di fallimento, di amm.ne controllata, di concordato preventivo oppure di ogni altra procedura della stessa natura; che a carico dell Impresa non si sono verificate procedure di fallimento o di concordato nel quinquennio anteriore alla data della gara. dichiara: che a carico della Ditta risultano le seguenti pendenze:... Se il presente spazio non è compilato si intende che a carico della ditta non risultano pendenze. Si rammenta che l impresa può eventualmente produrre il certificato della Cancelleria Fallimentare del tribunale in originale o copia conforme all originale con data non anteriore a sei mesi dalla gara (in tal caso è esentato sia dalla compilazione che dalla firma della scheda). 20
21 Il sottoscritto dichiara che il presente modulo, composto da pagine in parte prestampate ed in parte compilate a carico dell impresa, è stato letto, accettato, e quanto nello stesso riportato corrisponde al vero. Dichiara inoltre di essere consapevole delle eventuali verifiche in sede di gara e che l errata dichiarazione o la mancata o incompleta produzione dei documenti richiesti a comprova delle dichiarazioni rese sarà motivo di esclusione dalla procedura con le sanzioni previste dalle vigenti leggi. ALLA FIRMA DEL SOGGETTO DICHIARANTE DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOGGETTO FIRMATARIO, PENA L ESCLUSIONE. (sono comunque valide le firme con autentica notarile o autenticate da funzionari delegati dall Amministrazione Comunale), lì P.S. Tutte le firme devono essere in originale, pena l esclusione dalla procedura do gara. N.B. Le schede relative alle autodichiarazione dei Casellari (pagine 3, 6, 9, 12, 15, 18) e dei Carichi pendenti (pagine 4, 7, 10, 13, 16, 19) possono essere duplicate a seconda della necessità del soggetto concorrente. 21
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ALLEGATO A2 DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 Oggetto: procedura aperta per la stipula di un contratto per la fornitura di carta in risme per stampanti e fotoriproduttori.
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