Scuola di Specializzazione in Malattie dell Apparato Cardiovascolare U.O.C. di Cardiologia II con Emodinamica. Direttore Prof. Pasquale Assennato

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1 U.O.C. di Cardiologia II con Emodinamica Direttore Prof. Pasquale Assennato Caso Clinico Dott. Rosario Russo Dott. Gregory Dendramis

2 Donna di 67 anni, casalinga Anamnesi Fattori di rischio cardiovascolare: Ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo II, ipercolesterolemia Anamnesi familiare negativa per MCV. Frequenti episodi di cardiopalmo Controllo ecocardiografico nell aprile 2012: cardiopatia ipertensiva con funzione sistolica conservata 2

3 Anamnesi patologica prossima Giugno 2012: accesso presso il PS del nostro Policlinico per palpitazioni. ECG: 3

4 Diagnosi differenziale tachicardie a QRS stretto ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

5 Anamnesi patologica prossima - In DII è visibile un'onda P rappresentata da un'incisura sulla branca discendente del QRS - l'intervallo RP è minore del PR - L'intervallo RP ha una durata < 70 msec. TRNAV 5

6 TRNAV Forme più comuni di aritmie parossistiche sopraventricolari (2/3 di tutte le TPSV) Meccanismo elettrogenetico rientro anatomico Più frequenti nelle donne (60 % dei casi), ed in qualsiasi età Considerate come forme benigne sebbene possano essere causa di compromissione emodinamica (scompenso, sincope, shock) Esordio e fine improvvisi Recidive frequenti possono inficiare notevolmente la qualità della vita oltre a determinare la necessità di terapia farmacologia antiaritmica per tempo indeterminato. 6

7 Meccanismo patogenetico Substrato fisiopatologico: doppia via nodale con differenti proprietà elettrofisiologiche Innesco da battito ectopico sopraventricolare 7

8 Tuttavia il circuito di rientro non è solamente localizzato nel nodo AV... Molti dati derivanti da ablazioni transcatetere supportano la presenza di un circuito di rientro che coinvolge: Il nodo atrio-ventricolare. Una parte dell'atrio. Almeno due connessioni atrio nodali 8

9 Via rapida: - Regione del lembo anteriore della fossa ovale (componente atriale) - Tendine di Todaro (cellule di transizione) - Zona distale Nodo-Hissiana (escluso il nodo compatto) L'inserzione più distale al nodo AV spiega perchè la via rapida presenta minori capacità conduttive decrementali, maggiore risposta ai farmaci che bloccano il canale del sodio e minore risposta ai farmaci che bloccano il nodo AV Via Lenta: - Triangolo di Koch (tra l'anello tricuspidalico e l'ostio del seno coronarico (non si tratta di un'entità unica potendo variare nello stesso paziente) Si tratta di cellule posteriori della zona atrio-nodaleche provvedono a trasmettere l'impulsoalla zona nodo-hissiana dopo essere passate dal nodo compatto con conseguente ritardo di conduzione 9

10 Classificazione: 1. Forma tipica (slow/fast) 2. Forma atipica: 2a. Fast/slow 2b. Slow/slow 10

11 Classificazione 11

12 Caratteristiche elettrocardiografiche: - tachicardia a complessi solitamente stretti e regolari ( fc compresa tra 150 e 250 bpm) - QRS stretto, a meno che il paziente non presenti preesistenti difetti di conduzione - Nella forma tipica, o slow-fast, la conduzione retrograda si sostiene lungo la via rapida (onda P nascosta nel QRS o presenza di pseudo S o pseudo R e RP<PR) - Nella forma atipica la conduzione si sostiene lungo la via lenta per cui l'intervallo VA è lungo con RP > PR. - Attivazione atriale concentrica per cui l'onda P è negativa nelle derivazioni inferiori e positiva in avl e avr. - l'innesco della tachicardia è solitamente conseguente a un'extrasistole atriale condotta con un prolungamento dell'intervallo PR - Una manovra vagale può rallentare o terminare la tachicardia riducendo la velocità di conduzione nodale e aumentandone la refrattarietà. 12

13 Inducibilità della tachicardia: - Durante stimolazione atriale programmata con singolo extrastimolo l'impulso si bloccherà lungo la via rapida per proseguire lungo la via lenta - Brusco allungamento (jump) dell'intervallo AH (> 50 msec) - L'intervallo di accoppiamento in corrispondenza del quale si verifica il jump di AH corrisponde al periodo refrattario della via rapida e questo momento coincide con l'induzione della TRN - L'incremento dell'intervallo AH > 50 msec per un decremento dell'intervallo di accoppiamento dell'extrastimolo atriale di 10 msec durante stimolazione atriale programmata è diagnostico di doppia via nodale. 13

14 Trattamento: 14

15 Settembre 2012: Scuola di Specializzazione in Malattie dell Apparato Cardiovascolare Anamnesi patologica prossima Ricovero presso la nostra U.O. in elezione per eseguire studio elettrofisiologico. 15

16 Nei limiti Scuola di Specializzazione in Malattie dell Apparato Cardiovascolare Esame obiettivo Esami di laboratorio Nei limiti 16

17 Ecocardiogramma (13/09/2012) SIV: 12 mm VTD VSX: 80 ml FE: 55% DIAMETRO A-P ATRIO SX: 33 mm AREA ATRIO SX: 16 cmq RADICE AORTICA: 30 mm PAPS: nella norma Al doppler 17

18 In data 14/09 veniva sottoposta a studio elettrofisiologico La stimolazione atriale programmata con singolo extrastimolo determina Jump su via lenta (tipico comportamento da doppia via nodale). Aritmia non inducibile nonostante infusione di isoproterenolo Tre erogazioni di radiofrequenza nella zona posteriore del triangolo di Koch che hanno determinato brevi episodi di tachicardia giunzionale 18

19 U.O.C. di Cardiologia II con Emodinamica Direttore Prof. Pasquale Assennato Studio elettrofisiologico endocavitario ed ablazione trans catetere mediante radiofrequenze Dr. Gregory Dendramis Dr. Gianfranco Ciaramitaro 19

20 Studio elettrofisiologico endocavitario (SEF) Esame diagnostico che, tramite il posizionamento di un numero variabile di elettrocateteri multipolari all interno del cuore, permette la registrazione dell attività elettrica cardiaca e lo studio della conduzione A-V. Permette inoltre la stimolazione cardiaca in siti diversi, al fine di mappare le camere cardiache e ricostruire il meccanismo elettrofisiologico di un eventuale aritmia. 20

21 Studio elettrofisiologico endocavitario (SEF) Uno SEF standard in genere richiede il posizionamento di 4 cateteri 1. sede parasinusale, 2. sede hissiana, 3. apice del ventricolo destro, 4. seno coronarico 21

22 Studio elettrofisiologico endocavitario...in quali pazienti? 1. Sincope di natura non determinabile; 2. Cardiopalmo parossistico da causa indeterminata,induzione dell aritmia; 3. Ablazione in pazienti con aritmie documentate e sostenute; 4. Studio e valutazione della preeccitazione ventricolare sintomatica; 5. Studio e valutazione della preeccitazione ventricolare asintomatica in alcune categorie di soggetti (atleti, lavoratori a rischio per sé ed altri) per una migliore stratificazione prognostica del rischio aritmico. 22

23 Studio elettrofisiologico endocavitario le complicanze In media intorno all 1-2,5% (diagnostiche ed interventistiche) Elettriche: BAV completo, induzione di aritmie ventricolari maligne; Emodinamiche e vascolari: ematomi nella sede di inserzione dei cateteri, fistole a-v, flebiti, trombosi venose, embolie, perforazioni vascolari e cardiache, tamponamento cardiaco. 23

24 Ma cosa andiamo a registrare 24

25 Induzione di TSV da rientro al SEF Si ottiene con la stimolazione atriale programmata (SAP) 1. singolo o doppio extrastimolo (St2, St3), 2. pacing atriale a frequenza crescente, 3. burst ad alta frequenza. 25

26 SAP con singolo o doppio extrastimolo Si riduce l accoppiamento St1-St2 fino al periodo refrattario effettivo (PRE) del NAV; dopo si aumenta il drive o si passa al doppio extrastimolo. St2 (il primo dei 2 extrastimoli) sarà fisso e circa 50 msec maggiore del PRE del NAV. 26

27 SAP con doppio extrastimolo induzione di TRNAV 27

28 16/02/13 28

29 L ablazione transcaterere mediante radiofrequenze 29

30 un po' di storia 1982: primi tentativi di ablazione del nodo A-V mediante shock erogati da un defibrillatore attraverso un catetere, allo scopo di creare un blocco completo in pazienti con TSV. Anni 90: inizia l era dell ablazione con radiofrequenze. Le RF attraversando il tessuto determinano l accelerazione degli ioni e lo sviluppo di un riscaldamento di tipo resistivo. 30

31 La lesione creata ha un diametro di 5-6 mm ed una profondità di 2-3 mm. Perché la lesione sia efficace si deve raggiungere una temperatura di circa 60 C. Frequenza variabile tra 300 e 750 khz, Energia variabile tra 30 e 75 W. < 50 C = transient loss > 50 C = permanent damage > 80 C = coagulum necrosi coagulativa emorragia ed infiammazione 31

32 Courtesy Boston Scientific 32

33 Aspetti anatomo-patologici Le modificazioni della zona di confine tra lesione e tessuto circostante sono determinanti per l eventuale recidiva aritmica successiva alla procedura. Se il tessuto target non si trova nella La precisione è un pre-requisito zona di necrosi ma in quella di flogosi, fondamentale..non è un semplice allora è possibile la recidiva aritmica. gonfiaggio di un pallone da angioplastica 33

34 Indicazioni all ablazione TSV da rientro intranodale (60-65% delle TSV) TSV da rientro ortodromico (circa 30% delle TSV) Flutter atriale (flutter tipico refrattario alla terapia medica) Fibrillazione atriale (insoddisfacente controllo della risposta ventricolare) Tachicardie ventricolari (monomorfe, mappabili, forme idiopatiche, refrattarie alla terapia medica, forme lente, forme sostenute) 16/02/13 34

35 L ablazione trans catetere della tachicardia da rientro nodale misura terapeutica in classe I per : 1. episodi aritmici sintomatici e sostenuti resistenti alla terapia farmacologica, 2. pazienti intolleranti alla terapia farmacologica, 3. rifiuto della terapia farmacologica protratta nel tempo. 35

36 L ablazione nella TRNAV: i reperi anatomici Il nodo atrioventricolare si forma per coalescenza di due fasci di fibre atriali: strutture anatomiche distinte proprietà elettrofisiologiche differenti Per meglio visualizzare queste due vie è molto importante conoscere l anatomia del triangolo di Koch 3 lati: annulus tricuspidalico tendine di Todaro ostio del seno coronarico 36

37 1. L apice del triangolo di Koch (nodo AV e il fascio di His) è una struttura anteriore, 2. il seno coronarico è posteriore e definisce la porzione posteriore del setto atriale. la via rapida è anteriore e superiore è localizzata lungo il tendine di Todaro; la via lenta è posteriore ed inferiore si localizza lungo l anulus tricuspidalico, vicino l ostio del seno coronarico. 37

38 16/02/13 38

39 Inizialmente il target dell ablazione era costituito dalla via rapida struttura anteriore molto vicina al nodo AV ed al fascio di His si complicava in circa il 20% dei casi con un blocco AV completo. Dagli inizi degli anni 90 si sono sviluppate diverse tecniche volte ad ottenere l ablazione della via lenta. efficacia molto vicina al 100% percentuali di recidive intorno al 2-3% minimo rischio (< 1%) di danneggiare il nodo atrioventricolare. 39

40 Per l ablazione della via lenta sono possibili tre diversi approcci: 1.mappaggio elettrofisiologico, 2.mappaggio anatomico, 3.mappaggio elettroanatomico. 1.Identificare i limiti anatomici del triangolo di Koch, 2.Effettuare il mappaggio della via lenta: il catetere ablatore viene mosso lungo l annulus tricuspidalico, in prossimità dell ostio del CS, alla ricerca del potenziale di via lenta. 40

41 Potenziale endocavitario atriale e ventricolare con rapporto atrio-ventricolo 1:5 Potenziale di Jackman Generalmente in prossimità dell ostio del seno coronarico deflessione rapida che segue un potenziale atriale di bassa ampiezza ed è temporalmente attivato dopo l atriogramma registrato all ostio del seno coronarico 41

42 A questo punto vengono erogate radiofrequenze (max 60 C). Se la posizione del catetere corretta: battiti giunzionali tachicardia giunzionale. Se compaiono i battiti giunzionali è bene erogare RF per altri sec. Se dopo 10 o 15 secondi di RF non compaiono battiti giunzionali è bene interrompere l erogazione e cambiare la posizione del catetere ablatore. 16/02/13 42

43 Il successo dell ablazione è documentato: 1. impossibilità di indurre l aritmia allo studio elettrofisiologico di controllo, 2. valutando la riduzione del PRE del NAV post ablazione. 43

44 Ma chi c è dietro la figura di questo abile schermitore? 44

45 45

46 Grazie per l attenzione 46

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