Il sottoscritto nato a prov il v residente in C H I E D E

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1 marca da bollo da 14,62 euro SPETT. ORDINE DEI CONSULENTI DEL LAVORO CONSIGLIO PROVINCIALE DI ROMA VIA CRISTOFORO COLOMBO, R O M A Il sottoscritto nato a prov il v residente in via cap. codice fiscale abilitazione rilasciata dalla Direzione Regionale del Lavoro per il Lazio in data e del titolo di studio di C H I E D E di essere iscritto nell Albo dei Consulenti del Lavoro di Roma e Provincia, trovandosi nelle condizioni previste dalla vigente legislazione per averne diritto. Il sottoscritto dichiara di NON aver prestato servizio, con mansioni ispettive, negli ultimi quattro anni, presso l Ispettorato Provinciale del Lavoro operante in tale Provincia. A TALE SCOPO ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. Certificato di cittadinanza italiana o documento attestante che l interessato/a ha la cittadinanza di uno degli Stati membri della Comunità Economica Europea, o documento attestante che l interessato/a è italiano/a appartenente a territori non uniti politicamente all Italia, oppure è cittadino/a di uno degli Stati esteri nei cui confronti vige un particolare regime di reciprocità; 2. Documentazione attestante l elezione di domicilio professionale; 3. Certificato autentico o autenticato di abilitazione all esercizio della professione rilasciato dall Ispettorato Regionale del Lavoro competente per territorio (autenticabile dal personale dell Ordine); 4. Certificato autentico o autenticato attestante il titolo di studio posseduto; 5. Certificato del casellario giudiziale; 6. Certificato di buona condotta morale e civile; 7. Certificato di godimento dei diritti civili; 8. Due fotografie di cui una autenticata dal personale dell Ordine e l altra firmata nel retro (nota: per i signori è gradita la foto in giacca e cravatta e per le signore con abito decoroso. Inoltre lo sfondo dell immagine deve essere omogeneo); 9. Ricevuta attestante il versamento di. 610,00 sul c/c n intestato all Ordine Consulenti del Lavoro Consiglio Provinciale di Roma. (La quota comprende: la tassa annuale di iscrizione all Albo, la tassa annuale al Consiglio Nazionale, la tassa di iscrizione una tantum, il DUI Documento Unico di Iscrizione ); 10. Ricevuta attestante il versamento di. 168,00 sul c.c per le concessioni governative. (bollettino già predisposto, disponibile presso gli uffici postali. Codice tariffa: 711T da riportare sul bollettino); 11. Dichiarazione di non incompatibilità per l iscrizione (autocertificazione); Data, Firma Prot. n /5/... Avvertenze: I documenti possono essere sostituiti da autocertificazione, così come previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e successive modifiche e integrazioni. I documenti presentati in originale o copia autentica devono essere in bollo.

2 Spett. ORDINE CONSULENTI DEL LAVORO Consiglio Provinciale di Roma Via Cristoforo Colombo, R O M A Il/La sottoscritto/a, ai sensi dell art. 18 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e dell art. 3 della legge 15 maggio 1997 n. 127, consapevole delle dichiarazioni mendaci previste dagli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (*) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILIÀ Di essere cittadino/a italiano/a o di essere cittadino/a di uno degli Stati membri della comunità economica europea, oppure di uno degli Stati esteri nei cui confronti vige un particolare regime di reciprocità; Svolgendo l attività professionale in forma autonoma dipendente, di aver stabilito il domicilio professionale a prov. via n. c.a.p. (art.16 legge comunitaria 21/12/1999 n. 526 e art. 9 lettera i) legge 12/01/1979 n. 12 Di essere in possesso del diploma/laurea di conseguito presso in data Che risulta NULLA nel proprio certificato del casellario giudiziale di Che risulta NULLA nel proprio certificato del casellario civile di Di godere dei diritti civili; Di essere iscritto all Ordine/Collegio al n. dal (solo per coloro iscritti anche presso altri Ordini o Collegi Professionali vd. Avvocati, Dottori Commercialisti o Ragionieri) Di NON trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità previste dall art. 4 della Legge 11/1/79 n. 12. NEL CASO DI SOPRAVVENIENZA DI UNA QUALSIASI DELLE SUDDETTE CONDIZIONI DI INCOMPATIBILITÀ, IL DICHIARANTE SI IMPEGNA A DARNE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALL ORDINE. Documento di identità: Tipo n. rilasciato da: in data FIRMA LEGGIBILE DEL DICHIARANTE Roma il (*) L art. 75 del D.P.R 28 dicembre 2000 n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa recita testualmente: 1. Fermo restando quanto previsto dall art. 76, qualora dal controllo di cui all art.71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. L art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa recita testualmente: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale a uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art. 4 comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1,2,e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l autorizzazione all esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione o arte.

3 SCHEDA ANAGRAFICA DA RESTITUIRE COMPILATA IN TUTTE LE PARTI Cognome: Nome: N. di iscrizione all Ordine Data di iscrizione: PARTITA IVA: C.F. INDIRIZZO RESIDENZA INDIRIZZO CORRISPONDENZA INDIRIZZO STUDIO Indicare il recapito telefonico che si vuole pubblicare sul sito dell Ordine Indicare la circoscrizione del comune di Roma in cui risiede il domicilio professionale Firma Data,.

4 Ordine dei Consulenti del Lavoro Consiglio provinciale di Roma INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Ai sensi del d. lgs. 196/2003 sulla protezione dei dati personali) da compilare e spedire per posta all Ordine Via Cristoforo Colombo n Roma Desideriamo informarla che il d. lgs. 196/2003 prevede la tutela e la protezione dei dati personali. Secondo il riferimento normativo indicato, tale trattamento sarà improntato ai principi di necessità, correttezza, liceità e trasparenza e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 della legge predetta, Le forniamo quindi le seguenti informazioni: 1. Finalità del trattamento dei dati. il trattamento di dati personali oggetto della presente normativa, ha le seguenti finalità: a) inserimento di informazioni aggiuntive all interno dell Albo dei Consulenti del lavoro della provincia di Roma; b) invio di comunicazioni tramite posta elettronica relativamente a iniziative dell Ordine, corsi, convegni e seminari, convenzioni in essere o future riservate alla categoria. 2. Modalità del trattamento dei dati in relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali, nel rispetto della legge e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Titolare del trattamento, avviene mediante elaborazioni manuali, strumenti informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi. I dati personali, nel rispetto delle modalità di cui sopra, potranno altresì essere detenuti su supporti informatici. 3. Rifiuto di conferimento dei dati il conferimento dei dati è facoltativo. L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali comporta l impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto Comunicazione dei dati I dati personali possono venire a conoscenza dei responsabili o degli incaricati del trattamento preposti allo svolgimento dei compiti previsti all interno e per conto dell'ordine medesimo; e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 a soggetti terzi, pubblici o privati. 5. Titolare del trattamento Il Titolare del trattamento è l Ordine dei Consulenti del lavoro, Consiglio provinciale di Roma, C.F , con sede legale in via Cristoforo Colombo n Roma, nella persona del Presidente Adalberto Bertucci. 6. Diritti dell interessato In ogni momento potrete esercitare i Vostri diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell art. 7 del CODICE che riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 1.L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'art.5 comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Roma, 28 marzo 2006 Il Presidente Adalberto Bertucci

5 Consenso scritto I dati sono forniti direttamente dall interessato e per sua diretta volontà in quanto l inserimento dei dati aggiuntivi non è previsto da leggi e regolamenti. In relazione alle informazioni sopra fornite e per poter effettuare il trattamento dei dati è necessario raccogliere il consenso scritto dell interessato. (Si prega cortesemente di scrivere in stampatello leggibile) Il sottoscritto... iscritto all Ordine dei Consulenti del lavoro, della provincia di Roma, n... indirizzo spedizione posta... n di telefono... n di fax... indirizzo ... Acconsente al trattamento dei dati personali relativamente alla presente informativa Non acconsente al trattamento dei dati personali relativamente alla presente informativa In fede Roma,.../.../... (firma)...

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