A. Informazioni generali Ragione sociale: Sede legale 1 : Sede operativa: Prodotto/servizio 2. Referente Azienda: No. Addetti :

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1 Vi chiediamo di compilare la presente scheda informativa necessaria ad istruire la vostra richiesta di certificazione in conformità alla UNI EN ISO 14001:2004. A. Informazioni generali Ragione sociale: Sede legale 1 : Sede operativa: Prodotto/servizio 2 Referente Azienda: No. Addetti : Manager: Staff: No. Collaboratori: Specializzati: P.IVA: C.F. : Tel : Fax : Website Esterni: B. Informazioni specifiche sull attività Processi presenti in azienda certificata: Processi speciali Processi affidati all esterno significativi alla gestione ambientale Dettagliare i prodotti Dettagliare i servizi 1 Stato, citta, via, codice postale alter informazioni utili 2 Decrizione dello scopo della certificazione (attività effettivamente svolta) P19/03 issue 2_it June 05 Page 1 of 5

2 Impatti ambientali significativi Sistemi di gestione certificati Qualità Sicurezza altro C. Informazioni sul sito produttivo Conformità edilizia SI IN SANATORIA NO In area ambientale protetta SI IN PROSSIMITA NO In area urbana SI IN PROSSIMITA NO In area turistica SI IN PROSSIMITA NO In area agricola SI IN PROSSIMITA NO Produzione Uffici Magazzino Area esterna L azienda opera in questo sito produttivo dal: Area totale del sito produttivo: No. di dipendenti nel sito produttivo: Turni di lavoro: SI NO Orario giornaliero: Periodo di picco massimo di attività: D. Informazioni generali sugli aspetti ambientali ASPETTI Immissioni/ Emissioni Scarichi sul suolo/sottosuolo Rifiuti Consumo acqua/energia Utilizzo prodotti chimici Logistica CONFORMITA LEGISLATIVA -AUTORIZZAZIONI P19/03 issue 2_it June 05 Page 2 of 5

3 Ciclo di vita del prodotto Materia prima Altri aspetti non considerati Sicurezza E. Requisiti legali AUTORIZZAZIONE ENTE DATA AUTORIZZAZIONE RICHIESTA INOLTRATA DA RICHIEDERE F. Informazioni relative allo schema ed al settore di certificazione Consulente Motivazione Accreditamento Campo di applicazione per agevolazioni finanziarie per la partecipazione a gare di appalto per scelta volontaria transfer da altro non accreditato accreditato solo schema accreditato nel settore Data entro cui si desidera ottenere la certificazione G. Informazioni aggiuntive da fornire all organismo a completamento della valutazione Timbro e firma Data: P19/03 issue 2_it June 05 Page 3 of 5

4 ANALISI DEL CAMPO DI APPLICAZIONE CLIENTE BUSINESS CODICI EA/NACE Livello di competenza Aspetti Impatti Rischi Basso Medio Alto Analisi del rischio Alta Media Bassa Controllo obbligatorio (autorizzazioni) Complessità delle operazioni Severità dei rilasci REQUISITI RELATIVI AGLI IMPATTI/ASPETTI/RISCHI AMBIENTALI ASPETTI/ IMPATTI Codici EA Rischio Competenza Codici EA Rischio Competenza Emissioni di aria/vapore Qualità dell aria Scarico acqueo Fornitura idrica Morfologia del terreno Utilizzo del terreno Retaggio Trasporto Qualità dell acqua dolce Ecosistema dell acqua dolce Aspetti sociali e della comunità Aspetto economico P19/03 issue 2_it June 05 Page 4 of 5

5 Qualità del mare Ecosistema marino Acqua freatica Controllo dei rifiuti Minimizzazione dei rifiuti Smaltimento dei rifiuti Contaminazione del terreno Qualità del suolo Ecosistemi della terra/aria Utilizzo delle risorse Ciclo biologico Sanità pubblica Servizio di emergenza Conservazione ambientale Etica Odori Utilizzo dell enrgia Elettricità Gas Carbone Olio Material prime Rumore Vibrazione Elettromagnetismo Commenti (Per favore indicate gli aspetti e gli impatti relativi per la vostra attività) P19/03 issue 2_it June 05 Page 5 of 5