La chirurgia maggiore e le complicanze (respiratorie)

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1 La chirurgia maggiore e le complicanze (respiratorie) Paolo Taccone Terapia Intensiva Postoperatoria Dipartimento di Anestesia e rianimazione Ospedale policlinico di Milano

2 Anche la più piccola complicanza polmonare può essere fatale nel postoperatorio. Anche il più piccolo colpo di tosse è un evento traumatizzante per i pazienti

3 Sono importanti? SONO FREQUENTI: 20% dei pazienti SONO DANNOSE: associate a morbidità e mortalità SONO COSTOSE: + di quelle cardiache, tromboemboliche ed infettive e portano ad un aumento della degenza

4 Incidenza: variabile!

5 Complicanze respiratorie 1) Quali sono i soggetti a rischio? 2) Quali sono? 3) Si possono prevenire?

6 Aumenta il rischio con 1) Caratteristiche dei pazienti ± 2) Caratteristiche della chirurgia

7 Fattori di rischi: Paziente 1) Età 2) Fumo 3) Obesità NO?!?

8 Fattori di rischi: Paziente 4) Patologia respiratoria cronica: - BPCO - asma - OSAS - ipertensione polmonare 5) Altro: - scompenso cardiaco - disturbi fattori metabolici - infezione delle vie respiratorie

9 ASA status vs PPCs

10 Esami strumentali Emogas, FEV1 e FVC, Rx, test cardiopolmonare In chirurgia non toracica: nullo/basso valore predittivo di complicanze e outcome In chirurgia toracica: fondamentali per resecabilità chirurgica

11 Chirurgie a rischio Tipo di anestesia (e NMBA) Durata della chirurgia Tipo di chirurgia

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13 Chirurgia Riduzione dell FRC e del VT (fino ad una settimana dopo l intervento!) Riduzione della capacità contrattile del diaframma (<50% anche dopo VLS!) Riduzione dell efficacia della tosse Riduzione della ventilazione basale e ritenzione delle secrezioni

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15 Tipologia di chirurgia E il singolo fattore più predittivo per le complicanze respiratorie postoepratorie Il rischio è inversamente proporzianale alla distanza tra incisione e diaframma 20% per chirurgia toracica/addome superiore vs 7-8% altro (addome inferiore, testa/collo, arti) Laparoscopia?

16 Quali Atelettasia Polmonite Broncospasmo Riacutizzazione BPCO

17 Quali (meno frequenti) Occlusione delle vie respiratorie Pneumonitis Complicanze OSAS Versamento pleurico Edema polmonare Ipossiemia da sindrome addominale compartimentale

18 Insufficienza respiratoria postoperatoria Definizione ambigua P/F<300 o PaO2<60 in AA Generalmente si riferisce ai casi che necessitano supporti respiratori prolungati e/o gestione intensiva

19 Atelettasia

20 Complicanza postoperatoria polmonare più frequente Presentazione clinica variabile (asitnomatico o ipossiemia e aumento del alvoro respiratorio) Picco di incidenza tra 2a-5a giornata postop

21 Patogenesi

22 Atelettasia: cause Diminuzione della compliance polmonare Riduzione della ventilazione regionale Accumulo di secrezioni Riduzione della capacità respiratoria e della tosse per dolore

23 Atelettasia intraoperatoria

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25 Incidenza 6%

26 Incidenza 90%!!!

27 Chirurgia toracica

28 Diagnosi differenziale Ipossiemia più precoce - Ipoventilazione da residua curarizzazione/anestesia - Ostruzione delle vie aeree da manipolazione chirurgica o reazione allergica

29 Atelettasia: trattamento Se secrezioni (tosse frequente/abbondante): =>FTR (postura/percussione) => aspirazione (FBS II livello!!!) Se no secrezioni: =>CPAP

30 Polmonite Hospital-acquired/Ventilator-associated (HAP/VAP): entro 5 giorni Manifestazioni: febbre, leucocitosi, secrezioni, addensamento all Rx Nei caso più severi: ipossemia, distress respiratorio con dispnea/tachipnea, ipercapnia

31 Polmonite: gestione Diagnosi differenziale complessa Frequenti falsi negativi agli esami colturali (>50%) Abx overtreating in particolare nei casi più severi), eventuale de-escalation therapy (Attenzione fattori di rischio per MDR) FTR e mobilizzazione

32 Broncospasmo Manifestazione: dispnea, tachipnea, sibilii, oppressione toracica, ipercapnia, TV ridotti, prolungamento espiratorio Cause: aspirazioni, reazioni allergiche, reazione a farmaci istamino-liberatori, riacutizzazione BPCO/asma (riflesso scatenato da aspirazione/intubazione/chirurgia)

33 Broncospasmo: terapia Rimuovere cause (farmaci, riflessi) Trattamento farmacologico: short-acting B2, short-acting anticolinergici, eventuali steroidi sistemici

34 Riacutizzazione BPCO Aumento della dispnea/tosse/secrezioni Broncodilatatori±sterodi NIV vs reintubazione

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36 Prevenzione delle complicanze: Stop fumo! preoperatorio Ottimizzazione BPCO: FTR, broncodilatatori±steroidi Gestione dell asma (tp ottimizzata? FEV1>80% e non sibilii): broncodilatatori periperatori±steroidi Infezioni vie respiratorie (rimandare/abx) Training dei muscoli inspiratori/ftr

37 Prevenzione delle complicanze: intraoperatorio Tipo di anestesia: locoregionale nei pazienti ad elevato rischio NMBA: evitare la coda di curarizzazione Lung-protective ventilation (VT<6-8 ml/kg)

38 Prevenzione delle complicanze: postoperatorio Controllo del dolore No SNG!!! Ricovero protetto? Mobilizzazione precoce ed espansione polmonare

39 Prevenzione: icough

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43 Conclusioni Le complicanze respiratorie postoperatorie sono importanti dal punto di vista clinico!!! per lo più prevenibili o trattabili (se prontamente diagnosticate!)

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