LA PRATICA BASATA SU PROVE DI EFFICACIA NELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI. 3 7 novembre 2014

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1 LA PRATICA BASATA SU PROVE DI EFFICACIA NELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI 3 7 novembre 2014

2 OBIETTIVI DEL CORSO Approfondire aspetti legati al rischio di infezioni correlato alle pratiche assistenziali e delle misure di prevenzione. Fornire gli strumenti metodologici per gestire il problema nella realtà operativa. Rispondere a quesiti derivanti dalla pratica clinica attraverso la ricerca bibliografica.

3 INTRODUZIONE L efficienza e l efficacia delle prestazioni nel nuovo secolo non sono sufficienti per garantire un adeguata qualità delle cure dei cittadini che chiedono sempre più dei servizi sicuri, ed è per questo che diventa fondamentale informare e introdurre i professionisti alla cultura della PRATICA BASTA SU PROVE DI EFFICACIA

4 DEFINIZIONI: INFEZIONE OSPEDALIERA malattia di origine infettiva contratta in ambiente sanitario che aggrava la patologia di base Possono interessare le persone ricoverate ma anche il personale sanitario Al momento del ricovero non sono evidenti e neppure in incubazione. Deve manifestarsi dopo un periodo di tempo superiore al periodo noto di incubazione della forma infettiva in causa possono manifestarsi durante il ricovero (48/72h) ma anche dopo la dimissione (30gg / 1 anno x le protesi) causano mediamente un aumento di cinque giorni della degenza; richiedono l uso di risorse aggiuntive per la cura ed il ripristino dello stato di salute; sono un indice della qualità delle prestazioni erogate. POSSONO ESSERE CAUSATE DA : AGENTI ENDOGENI microrganismi normalmente presenti in sedi del corpo (mucose, cute, tratto genito/urinario, tratto gastroenterico..) AGENTI ESOGENI esterne al paziente come visitatori, personale sanitario, attrezzature sanitarie

5 DEFINIZIONI CONTAMINAZIONE: quando i germi vengono a contatto con superfici (animate o inanimate) per un breve periodo di tempo senza moltiplicarsi COLONIZZAZIONE: quando i germi dopo il contatto con superfici animate si moltiplicano senza Host reaction INFEZIONE: moltiplicazione dei germi nel corpo umano con Host reaction

6 SISTEMA DI CURE Post acuti Riabilitazione Lungodegenza Assistenza domiciliare Assistenza ambulatoriale Day service Day hospital Day surgery RSA CASE PROTETTE

7 EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI INFEZIONE OSPEDALIERA INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA SANITARIA HEALTH CARE ASSOCIATED INFECTIONS ICA

8 STIMA I.C.A. IN ITALIA INCIDENZA: 5-8% casi di infezione ospedaliera/anno direttamente responsabili di 4.500/7000 decessi 30% infezioni ospedaliere potenzialmente prevenibili Moro, infezioni prevenibili decessi prevenibili (1%)

9 Tipologia di INFEZIONI SEDI PRINCIPALI ECDC 2011/2013 OSPEDALI * Prevelenza totale 6,3% Vie respiratorie 24,1% Infezioni vie urinarie 20,8% Infezioni sito chirurgico 16,7% Batteriemie 15,8% STRUTTURE LUNGODEGENZA (RSA)** Prevelenza totale 3.4% Vie respiratorie 31,5% Infezioni vie urinarie 31,2% Cute 22,8% Gastro intestinale 5,1% in Italia il 18,2% clostridium *:PPS of HAI and antimicrobial use in European acute care hospitals **Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities, April May 2013

10 FATTORI DI RISCHIO Le persone a rischio di contrarre un ICA sono innanzitutto i pazienti e, con minore frequenza il personale ospedaliero, gli assistenti volontari, studenti e tirocinanti.

11 FINE PRIMA PARTE LE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI: ANALISI DI CASI - I FATTORI DI RISCHIO

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13 Fattori di rischio individuali eta sono maggiormente a rischio i neonati e bambini (< 10 anni) e gli anziani sopra i 65 anni

14 Fattori di rischio individuali STATO NUTRIZIONALE Obesità Denutrizione (carenza di proteine, immunoglobuline, complemento) Aumentano il rischio infettivo di 2-3 volte. Determinano un ritardo nella guarigione delle ferite, con conseguente aumento dell ospedalizzazione e incremento delle complicanze chirurgiche. IMMUNONUTRIZIONE

15 Fattori di rischio individuali il sesso le donne sono particolarmente soggette alle infezioni del tratto urinario e gli uomini a quelle delle vie respiratorie; Compromissione delle normali funzioni di base Gravi patologie BPCO, Splenectomizzati, Insufficienza Renale,Politraumatismi, Endocrinopatie, Neoplasie, Ustioni estese, diabete, DEFICIT IMMUNITARIO

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17 FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI Durata della degenza Carenza del personale Mancanza di informazione e formazione del personale ospedaliero alcuni reparti il rischio è maggiore nei reparti di terapia intensiva, nelle chirurgie e nelle geriatrie. PRATICHE ASSISTENZIALI- PROCEDURE INVASIVE uso scorretto di antibiotici possono generare resistenze dei microrganismi. Norme comportamentali

18 FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI SCARSAMENTE MODIFICABILI perché CORRELATI ALLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI MODIFICABILI perché CORRELATI ALL ASSISTENZA Non tutte le infezioni correlate all assistenza sono prevenibili: è, quindi, opportuno sorvegliare selettivamente quelle che sono attribuibili a problemi nella qualità dell assistenza. In genere, si possono prevenire le infezioni associate a determinate procedure, attraverso una riduzione delle procedure non necessarie, la scelta di presidi più sicuri, l adozione di misure di assistenza al paziente che garantiscano condizioni asettiche.

19 EVIDENZE GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI GIOCANO UN RUOLO DI PRIMO PIANO NEL DETERMINISMO DELLE INFEZIONI TANTO PIU A LUNGO UN PAZIENTE E ESPOSTO AD UNA QUALSIASI PROCEDURA INVASIVA TANTO MAGGIORE E IL RISCHIO DI INFEZIONE LE CARATTERISTICHE ORGANIZZATIVE DELL OSPEDALE INFLUISCONO SUL RISCHIO DI INFEZIONE

20 MODALITA di TRASMISSIONE CONTATTO DIRETTO tra una persona sana e una infetta, soprattutto tramite le mani CONTATTO TRAMITE LE GOCCIOLINE emesse nell atto del tossire o starnutire da una persona infetta a una suscettibile che si trovi a meno di 50 cm di distanza CONTATTO INDIRETTO attraverso un veicolo contaminato (per esempio endoscopi o strumenti chirurgici) VIA AEREA, attraverso microrganismi che sopravvivono nell aria e vengono trasmessi a distanza. trasmissione dell infezione a più persone contemporaneamente, attraverso un veicolo comune contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione, disinfettanti, ecc)

21 MISURE DA ADOTTARE PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO PRECAUZIONI UNIVERSALI PRECAUZIONI AGGIUNTIVE PER LE PATOLOGIE TRASMISSIBILI PER VIA AEREA, DA CONTATTO O TRAMITE DROPLET COMPORTAMENTI PRECISI RACCOMANDATI DALLE LINEE GUIDA PER PREVENIRE LE INFEZIONI ASSOCIATE A: CATERISMO VESCICALE, INTRODUZIONE DI CATETERI INTRAVASCOLARI INTERVENTI CHIRURGICI VENTILAZIONE MECCANICA

22 Prima strategia per controllare le I.O. da applicare a TUTTE le persone ricoverate per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da fonti di infezione riconosciute o no da fonte operatore paziente da fonte operatore 1. Sangue 2. Tutti i fluidi corporei, secrezioni, escrezioni (ad eccezione del sudore), sia che contengano o no sangue visibile 3. Cute non intatta PRECAUZIONI STANDARD 4. Membrane mucose.

23 PRECAUZIONI STANDARD Lavaggio delle mani Guanti Maschere e visiere Camice

24 PRECAUZIONI STANDARD Disinfezione dello strumentario e attrezzature Biancheria del paziente attenzione al contatto, trasporto Pulizia dell ambiente e corretta gestione dei rifiuti

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26 FINE SECONDA PARTE LE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI: ANALISI DI CASI - PREVENZIONE

27 DEFINIZIONE DI I.V.U. Invasione del tratto urinario da parte di microrganismi patogeni. Può coinvolgere rene, vescica, uretra o limitarsi alle urine (Batteriuria). Quando una delle parti del tratto urinario è infetta tutte le altre sono a rischio di invasione da batteri.

28 Il rischio di acquisire un infezione ospedaliera dipende: 1. Metodo e durata della cateterizzazione; 2. Qualità nella cura del catetere; 3. Suscettibilità del paziente La frequenza varia da: 1-5% dopo singolo cateterismo di breve durata; 100% dei pazienti con cateterismo con sistema aperto oltre i 4 gg.; 20% nei pazienti cateterizzati e mantenuti con un sistema di drenaggio chiuso

29 Microrganismi responsabili L apparato urinario è normalmente sterile. I germi responsabili delle I.V.U. associate al cateterismo sono: Escherichia Coli (70% circa); Proteus; Enterococco; Pseudomonas; Klebsiella; Serratia; Candida La maggior parte di tali microrganismi fa parte della flora batterica intestinale endogena del paziente, ma possono essere anche acquisiti per contaminazione crociata da altri pazienti, da personale ospedaliero, o per contaminazione di soluzioni ed utilizzo di materiale non sterile

30 I Fondamenti della Prevenzione Agire sui fattori di rischio modificabili può comportare un abbattimento del rischio di IVU fino al 40%. Tra i fattori modificabili, vi sono: Catetere urinario; Motivo della cateterizzazione; Durata del cateterismo; Tipo di drenaggio urinario scelto; Tecnica di cateterizzazione; Tecnica di gestione del catetere; Trattamento antibiotico; Ricorso a pratiche invasive

31 Scelta del catetere vescicale La scelta della dimensione è importante nella prevenzione dei traumi dei tessuti uretrali. Perciò il catetere dovrebbe essere sempre più piccolo del meato uretrale CH: nella donna in urine senza sedimento CH: nell uomo in urine senza sedimento CH: in pazienti con urine torbide e con sedimento CH: per cateterismi a lungo termine CH: per interventi alla vescica o alla prostata e macroematuria

32 Indicazioni alla cateterismo urinario I cateteri devono essere inseriti solo in presenza di una precisa indicazione clinica e devono essere rimossi il più presto possibile non appena l indicazione all uso cessi di esistere.

33 Indicazioni al cateterismo urinario Ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria; Disfunzione neurologica permanente della vescica (prendere in considerazione per prima la possibilità di un cateterismo intermittente); Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma); Interventi chirurgici che richiedono una vescica vuota; Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici topici; Esecuzione di test di funzionalità vescicale per il tempo strettamente limitato agli stessi; Incontinenza urinaria ove esistano controindicazioni cliniche all uso di metodi alternativi (urinal condom, pannoloni, terapia farmacologica); Casi gravi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale

34 Punti di accesso dei microrganismi nel sistema di drenaggio urinario 1. Punto di connessione fra sacca di drenaggio e catetere se questo viene aperto; 2. Rubinetto della sacca di drenaggio al momento in cui viene svuotata non rispettando misure di asepsi; 3. Spazio tra catetere ed uretra

35 Norme di asepsi durante le manovre sul sistema di drenaggio Lavaggio delle mani Indossare guanti puliti per la manipolazione del rubinetto Assicurarsi che il rubinetto non venga a contatto con il pavimento Utilizzare un contenitore pulito per lo svuotamento della sacca Evitare che i bordi del contenitore vengano a contatto con il rubinetto SOSTITUIRE LA SACCA MONOUSO!?

36 E poi. Fissaggio adeguato del catetere; Evitare ostruzioni del flusso urinario; Prelievo sterile dei campioni di urina; Educazione del personale alle corrette tecniche di inserimento e cura del catetere; Aggiornamento periodico del personale sull uso, nuove tecniche e procedure relative alla cateterizzazione

37 PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO (L.G.1999) FASE PRE OPERATORIA Non depilare il paziente a meno che i peli in prossimità del sito d incisione non interferiscano con la procedura chirurgica e in questo caso utilizzare rasoi elettrici (IA) Far eseguire una doccia con soluzione antisettica almeno la notte antecedente il giorno dell intervento (IB) profilassi antibiotica dove necessario secondo modalità precise (IA)

38 FASE INTRA OPERATORIA LAVAGGIO E DISINFEZIONE DELLE SUPERFICI AMBIENTALI CAMPIONI MICROBIOLOGICI STERILIZZAZIONE DELLO STRUMENTARIO CHIRURGICO ABBIGLIAMENTO CHIRURGICO E TELERIE TECNICHE ASETTICHE E CHIRURGICHE

39 CURA DELL INCISIONE NEL POST- OPERATORIO Proteggere il sito per ore con medicazioni sterili (IB) Lavarsi le mani prima e dopo il cambio di medicazione (IB) Utilizzare tecniche sterili per il cambio medicazioni (II) Istruire familiari e pazienti sui segni per SSI (II) Non raccomandazioni a mantenere coperta l incisione dopo 48 ore ne sul tempo appropriato per la doccia

40 Prevenzione infezioni correlate a cateterismo venoso centrale (L. G. 2011) monitorare regolarmente i siti d inserzione attraverso ispezione visiva o palpazione selezione del sito ottimale di inserzione, vena succlavia nell adulto se non controindicata rivalutazione quotidiana della necessità della linea venosa centrale con rimozione immediata delle linee non necessarie

41 Igiene delle mani lavaggio antisettico prima e dopo palpazione del sito d inserzione, l inserimento, cambio medicazione, altre manovre dirette Precauzioni di barriera massime Antisepsi della cute con clorexidina 2% in alcool isopropilico 70% non applicare solventi organici (es. etere) cambiare medicazione quando sporca, staccata, umida,bagnata non usare di routine antimicrobici topici sul sito di inserimento del catetere cambiare medicazione su cvc ogni 2 giorni se garza oppure ogni 7 giorni se medicazione trasparente cambiare medicazione su cvc tunnellizzati o impiantati non piu di 1 volta a settimana finche il sito non sia guarito

42 SET D INFUSIONE sostituire i set ad intervalli non superiori a 72 ore prima di accedere al sistema disinfettare le porte per iniezione o i raccordi con iodoforo o alcol 70. utilizzare solo dispositivi sterili per l accesso quando una linea non e usata, chiuderla con tappo sterile non utilizzare il contenuto di fiale monodose per usi successivi disinfettare il diaframma di accesso alle fiale multidose prima di prelevare la soluzione completare le infusioni di sangue e/o emoderivati entro 4 ore dall inizio dell infusione completare le infusioni isolate di lipidi entro ore dall inizio dell infusione per prevenire la colonizzazione del catetere o bsi non somministrare di routine profilassi antibiotica

43 Solo attraverso la segnalazione è possibile intervenire supportando i professionisti nella revisione e modifica dei processi al fine di prevenirne l insorgenza

44 GRAZIE