Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n con sede in Provincia Via/Piazza n,c.a.p. C.F. P.I. Tel.

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1 Fac-simile di domanda All Azienda Ospedaliera Universitaria nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n con sede in Provincia Via/Piazza n,c.a.p. C.F. P.I. Tel. Fax CHIEDE di essere inserito nell elenco dei soggetti da invitare alle procedure per l affidamento delle attività di : (Barrare le parti che interessano) progettazione preliminare lavori coordinamento della sicurezza in fase di progettazione progettazione definitiva lavori progettazione esecutiva lavori coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione direzione dei lavori per i seguenti settori: (Barrare le parti che interessano) edilizia sanitaria edilizia in genere geologia geotecnica restauro immobili vincolati ristrutturazioni complesse infrastrutture varie strutture speciali impianti meccanici, termoelettrici e fotovoltaici impianti elettrici reti telefoniche e telematiche impianti elevatori idraulica arredamento abilitazione D.Lgs. n. 494/96 altro ALLEGARE ELENCO INCARICHI ESEGUITI DATA FIRMA 1

2 All Azienda Ospedaliera Universitaria nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n con sede in Provincia Via/Piazza n,c.a.p. C.F. P.I. Tel. Fax Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA 1. che la Società.. è iscritta nel Registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio di per la seguente attività... ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione. data di iscrizione. della ditta/data termine forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) 2. di essere iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei.. al n... per la specializzazione in.; 3. di essere iscritto all elenco tenuto presso il Ministero dell Interno per la progettazione e certificazione antincendio L. n. 818/84, istituito con D.M. del (1); 4. la sussistenza dei requisiti di cui all art. 53 DPR n. 554/99 previsti per le società di ingegneria (2); 5. di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento delle attività di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e/o in fase di esecuzione, ai sensi del D.Lgs. 494/96 e ss. mm. e ii.(3); 6. che la Società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una delle suddette situazioni; 2

3 7. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 legge n. 575; 8. che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, che non è stata emessa la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode,riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 9. che non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; che non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile nè sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, che non è stata emessa la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 nei confronti dei soggetti cessati nel triennio antecedente dalla carica di titolare o direttore tecnico (per le Imprese individuali); di socio o direttore tecnico (per le società in nome collettivo) di soci accomandatari o direttore tecnico ( per le società in accomandita semplice); di amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico (per ogni altro tipo di società o consorzio) (4); oppure : - dichiara di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, come sopra esplicitato, tenuta dal. (4); oppure: - dichiara che non ci sono soggetti cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando dalla carica di.(4); - dichiara che non ci sono soggetti cessati nel triennio antecedente dalla carica di titolare o direttore tecnico (per le Imprese individuali); di socio o direttore tecnico (per le società in nome collettivo) di soci accomandatari o direttore tecnico (per le società in accomandita semplice); di amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico ( per ogni altro tipo di società o consorzio)(4); 10. che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 11. che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 12. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione degli incarichi affidati dall Azienda ospedaliera Universitaria della Seconda università degli Studi di Napoli e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 13. che non ha commesso violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l Impresa è stabilita; 14. che nell anno antecedente non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 15. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l Impresa è stabilita; 16. (Per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 3

4 a) la propria non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (5); (per le Imprese che occupano più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) b) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 legge 68/997; 17. che non è stata pronunciata sentenza di condanna per responsabilità amministrativa,a carico della Società, comportante il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi del D.Lgs. 231/01; 18. che le condanne per le quali ha beneficiato della non menzione sono le seguenti (6): Oppure che non vi sono condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (6); - di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 19. di aver svolto, nel triennio , le seguenti attività: (indicare oggetto, committente, valore dell opera e l importo dell incarico): FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (1) Depennare se non in possesso di tale certificazione (2) Solo per le società di ingegneria (3) Depennare se non in possesso di tale certificazione (4) Depennare le soluzioni alternative, di cui al punto 9., che non interessano (5) Depennare la soluzione alternativa, di cui al punto 16., che non interessa (6) Depennare la soluzione alternativa, di cui al punto 18., che non interessa NOTA BENE La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore. In caso di raggruppamenti temporanei, le dichiarazioni devono essere sottoscritte e presentate da ciascun soggetto partecipante Qualsiasi eventuale modifica riguardante i dati relativi ai soggetti o dati contenuti nelle dichiarazioni devono essere tempestivamente comunicati. 4

5 LA DICHIARAZIONE SOTTOSTANTE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA, PENA IL MANCATO INSERIMENTO IN ELENCO, DAI SEGUENTI SOGGETTI: i soci delle società in nome collettivo; i soci accomandatari delle società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza se si tratta di altro tipo di società. All Azienda Ospedaliera Universitaria nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n, in qualità di dell Impresa con sede in Provincia Via/Piazza n,c.a.p. C.F. P.I. Tel. Fax Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA 1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 legge n. 575; 2) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile nè sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, che non è stata emessa la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. FIRMA NOTA BENE La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore. 5

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