Autocertificazione. Con la presente DICHIARO i seguenti dati: Il/ L sottoscritt. (nome e cognome)

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1 Montevarchi lì, Autocertificazione Con la presente DICHIARO i seguenti dati: Il/ L sottoscritt (nome e cognome) Con Dichiarazioni sostitutive di certificazioni, in base agli articoli dal 46 al 49del D.P.R. n. 445/2000, si possono autocertificare: 1. Data e luogo di nascita: 2. Residenza: 3. Cittadinanza: 4. Godimento dei diritti civili e politici: 5. Stato di : celibe coniugato vedovo stato libero 6. Stato di famiglia: N. Nome Cognome Rapporto di parentela Esistenza in vita: 8. Nascita del figlio, decesso del coniuge, dell ascendente o discendente: 9. Iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni: 10. Appartenenza ad ordini professionali:

2 11. Titoli di studio, esami sostenuti: N. Titoli di studio Esami sostenuti Note N. 12. Qualifica professionale posseduta, Titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione: Qualifica professionale Titolo di specializzazione Titolo di abilitazione Titolo di formazione Situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali: 14. Assolvimento di specifici obblighi contributivi con l indicazione dell ammontare corrisposto: di ; 15. Possesso di: 1 Codice fiscale 2 Partita Iva 3 Altro dato 4

3 16. Stato di disoccupazione: 17. Qualità di pensionato e categoria di pensione: 18. Qualità di studente: 19. Qualità di legale rappresentante di: N. Rappresentante di persone fisiche Rappresentante di persone giuridiche Tutore Curatore Figure simili Iscrizioni presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo: 21. Tutte le situazioni relative all adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio: 22. Di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa: 23. Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali:

4 24. Qualità di vivenza a carico: 25. Tutti i dati a diretta conoscenza dell interessato contenuti nei registri dello stato civile: 26. Di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato: Dichiara inoltre di : 1. Di aver prestato i seguenti servizi di lavoro: N. Nome Istituto Tipo contratto 1 Apporre crocetta in corrispondenza del tipo di contratto Tempo deter. Tempo indeter. Dal Al In qualità di:

5 a) Di essere Non essere in possesso della documentazione medica riconosciuta che da diritto alla L. N. 104/92. b) Di essere in possesso del seguente punteggio per le graduatorie di Circolo/Istituto Punteggio Posizione c) Di essere inserito nelle graduatorie ad esaurimento della Provincia di Arezzo, dal con la seguente posizione: Posizione Punteggio In relazione alla forma di previdenza complementare riservata al personale del comparto scuola, istituita con accordo tra l ARAN e le organizzazioni sindacali della scuola del 14 marzo 2001, il/la sottoscritt dichiara: Di essere già iscritto al Fondo Scuola Espero ha optato per il riscatto della posizione maturata; Di non essere iscritto al Fondo Scuola Espero; Data Firma Si rammenta che non è iscritto al fondo chi abbia chiesto il riscatto della posizione maturata alla scadenza del precedente contratto. Il/La sottoscritt dichiara: Di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità richiamate dall art. 508 del D.L.vo n. 297/1994 o dall art. 53 del D.L.vo N. 165/2001 Ovvero Di trovarsi in una delle suddette situazioni di incompatibilità e di optare per il nuovo rapporto di lavoro Data Firma

6 Il/La sottoscritt ai sensi del decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, autorizza l Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per la gestione giuridica ed economica del rapporto di lavoro. Data Firma Di richiedere l invio di qualsiasi comunicazione a me inerente, al seguente recapito: (Nome e Cognome del dichiarante ) (Via, Viale, Piazza, Località - specificare) (cap) (località) E Mail Tel: Cell / / Codice Fiscale N. Partita Fissa (Reperibile sul proprio cedolino dello stipendio) FIRMA DICHIARANTE

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