DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO

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1 Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO DATI DELL OSPITE Cognome e Nome: Luogo di nascita: Prov. Data di nascita: / / Sesso Stato civile Cittadinanza Residente a: Prov. Via: C.A.P. Telefono: A.S.L. di appartenenza: Codice Fiscale: Strada per Cassinetta Abbiategrasso Dichiarazione TEL. 02/ da FAX 02/ compilarsi MAIL: a info@casadiriposoabbiate.it cura dell anziano Codice fiscale: Partita Iva:

2 Dichiarazione da compilarsi a cura dell anziano Il/la sottoscritto/a nato a il C H I E D E di poter usufruire del serivizio di centro diurno integrato presso la Casa di Riposo di Abbiategrasso con sede in strada per Cassinetta 25 Firma dell anziano* *NOTA: Qualora l anziano risultasse incapace di firmare, la medesima incapacità deve risultare dal documento di identità che dovrà essere allegato alla presente domanda. Dichiarazione da compilarsi a cura del familiare/volontario che presenta la domanda Il sottoscritto che in data odierna presenta domanda di ricovero D I C H IA R A di essere a conoscenza dei seguenti fatti: 1. In caso di pagamento a carico privato, un famigliare dovrà firmare (il giorno dell inizio della frequenza del centro diurno) l impegnativa di pagamento della retta presso gli uffici amministrativi. 2. In caso di pagamento a carico comunale i famigliari o volontari dovranno presentare, il giorno dell ingresso in casa di riposo, regolare impegnativa rilasciata dal comune di appartenenza. 3. Il firmatario dell impegnativa di pagamento si obbliga a versare mensilmente l importo della retta in vigore. Firma RETTE IN VIGORE DAL 1 GENNAIO 2015 Retta giornaliera ospiti accreditati 28,50 Retta giornaliera ospiti non accreditati 38,50 Servizio di trasporto (comuni limitrofi) 6,00 (Abbiategrasso, Albairate, Robecco sul Naviglio, Cassinetta di Lugagnano) Servizio di trasporto (altri comuni) da concordare

3 Per quanto tempo l anziano intende frequentare il servizio? Temporaneamente, dal al In modo continuativo L anziano desidera usufruire del servizio di trasporto? Si No A che ora l anziano preferisce che il pulmino del centro passi presso la propria abitazione? A che ora l anziano desidera essere riaccompagnato a casa a sera? Quali giorni della settimana l anziano vuole frequentare il centro? Dal lunedì al sabato Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Quali prestazioni l anziano ed i famigliari desiderano che siano erogati dal centro? Socializzazione/animazione Sostegno psicologico Pasti Igiene personale Controllo sanitario Attivazione motoria Terapie fisioterapiche Altro (specificare) Come siete venuti a conoscenza dell esistenza del centro? Attraverso i giornali locali Attraverso la radio Su informazione del medico di base Su informazione di conoscenti/famigliari Su informazione del servizio sociale/sanitario Attraverso gli avvisi esposti al pubblico Altro (specificare)

4 Scheda informativa da compilarsi a cura del familiare/volontario Cognome e nome dell anziano: Quali sono i famigliari e/o volontari che si occupano dell anziano? Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono e_mail per comunicazioni L anziano ha altri famigliari? Cognome e Nome Grado di parentela Indirizzo e telefono L anziano attualmente vive solo? Si No, convive con (Cognome, nome e grado di parentela) No, vive in comunità (Specificare quale e l indirizzo) Quale motivo vi ha indotto a rivolgervi al centro diurno integrato? L anziano ha perso l autonomia fisica/psichica La famiglia non è in grado di provvedere Vive solo / Si sente solo Altro (specificare)

5 Iniziativa della domanda Il soggetto stesso Famigliare o affine Assistente sociale o altri servizi Medico Tutore Altro (specificare) L anziano si è rivolto ai seguenti servizi: Consultorio geriatrico del comune di Servizi sociali del comune di Assistenza domiciliare integrata (ADI) della ASL di Centro diurno di Centro psico sociale (CPS) di Altro (specificare) L anziano è stato riconosciuto invalido? (se SI allegare copia del certificato di invalidità) No Si al % L anziano è titolare di assegno di accompagnamento? No Si L anziano è titolare di buono socio sanitario? No Si Firma del compilatore

6 Spazio riservato agli uffici Domanda presentata il / / Numero di protocollo Inserita in lista di attesa al numero progressivo Entra al diurno / / Viene cancellata dalla lista il / / Note:

7 Relazione informativa da compilarsi a cura del medico curante Cognome e nome dell anziano: Anamnesi patologica remota: Anamnesi patologica prossima: Condizioni generali: Buone Discrete Scadute Cattive P.A.O. Kg. F.C. Alt. Stato di sanguificazione: Adeguato Pletorico Insufficiente Stato di idratazione: Buone Discrete Scadute Cattive Modificazione di peso negli ultimi sei mesi: Altre notizie: Portatore di catetere Piaghe da decubito Uso della carrozzina Fumatore ( n. sigarette/die) Etilismo Ricoveri in reparti psichiatrici (anni: ) Cure presso CPS o neurologi: E esente da malattie infettive e diffusive? Si No Diagnosi: Terapia in atto (indicare posologia)

8 Mobilità/Deambulazione: Normale Con appoggio Impossibile Situazione eretta: Adeguato Con appoggio Impossibile Attività fisica: Normale Modesta Scarsa/Assente Stato psichico: Orientato Lievemente disorient. Completamente disorientato Respirazione: Eupnea Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Vista: Normale Compromessa Molto compromessa Udito: Normale Compromessa Molto compromessa Linguaggio: Normale Compromesso Molto compromesso Sonno: Normale Insonnia Agitazione notturna Alimentazione: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Alzata dal letto: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Igiene personale: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Vestizione/abbigliamento: Autonoma Con aiuto Totalmente dipendente Utilizzo servizi igienici: Autonoma Con aiuto Impossibile Incontinenza urinaria: Assente Occasionale Completa Incontinenza fecale: Assente Occasionale Completa Grado di dipendenza complessivo: Autonomo Parzialmente autosuf. Non autosufficiente Data (Timbro e firma del medico)