Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

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1 Cap.Soc.uro ,00 i.v. SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: Data: 0//00 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale RC Auto Flotte Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge // n.. Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: ora: Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione RC Auto Flotte n. in data 0//00 oppure inviarli via fax al n. 0 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 0-00 Parma

2 Cap.Soc.uro ,00 i.v. QUESTIONARIO Responsabilità civile Auto Flotte Aziendali e Rischi Incendio-Furto- ecc Pag. Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Massimali Assicurati RCA - euro Desiderate avere una franchigia sul massimale dell'intera flotta?, se SI indicate il valore di Franchigia in euro Numero Dipendenti che usano le autovetture Allegare elenco con: n. patente - nome cognome dipendente - targa auto da lui usate (*) Inviare allegati via mail specificando: allegati per quotazione RC Auto Flotte n. in data 0//00 oppure inviarli via fax al n. 0 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 0-00 Parma 0 Rischi Aggiuntivi TIPO DANNO Indicare per quale di questi rischi aggiuntivi (oltre al RCA) si intende coprire OGNI auto della flotta, N.B. in caso di auto con rischi in più, c'è un'apposita casella nella prossima sezione auto. Furto Incendio Incendio per atti vandalici Atti vandalici e dolosi di terzi Guasti Calamità naturali Cristalli Garanzie accessorie Garanzie aggiuntive Assistenza legale Assistenza viaggio Infortuni conducente kasko COPERTURA SI/NO FRANCHIGIA(*) EURO SCOPERTO (**) MINIMO EURO PREMIO ASS. PRECEDENTE TASSO O VAL. FISSO (***) (*) La franchigia è un valore assoluto sotto alla quale l'assicurazione non risponde. Se c'è franchigia non c'è Scoperto (**) La percentuale di scoperto e una percentuale rispetto al valore assicurato della singola vettura sotto alla quale l'assicurazione non risponde. Lo scoperto minimo è un minimo sotto alla quale l'assicurazione non risponde a prescindere dalla percentuale di scoperto. (***) Se indicare il tasso per calcolare il premio riferito al Valore assicurato, se indicare il valore fisso del premio

3 Cap.Soc.uro ,00 i.v. Pag. RIF Dati Veicoli TARGA Indicare le autovetture del parco auto e i dati sensibili per ogni autovettura VALORE ASSICURATO DATA (*) DECORRENZA DATA (*) SCADENZA VINCOLO (**) BONUS MALUS CU (***) CLASSE DI MERITO ATTUALE PREMIO ASSIC. PRECED. (*) Normalmente la data di decorrenza dell'assicurazione e di scadenza sono uguali per tutta la flotta, in tal caso è sufficiente indicarle solo nella prima riga, se invece differiscono per alcune auto indicare le date diverse e nelle altre inserire il simbolo " per indicare: come sopra. (**) Se c'è un contratto di leasing in corso. (***) Classe di conversione Universale, presente sull'attestato di rischio insieme alla classe di merito

4 Cap.Soc.uro ,00 i.v. Pag. Dati Veicoli CAVALLI FISC. O Q.LI SE RIF. TARGA TIPO USO ALIMENTAZ. AUTOCARRI CC NUMERO POSTI KW

5 Cap.Soc.uro ,00 i.v. Pag. RIF. Dati Veicoli TARGA PES MAX TRAINA- BILE PESO ORDINE DI MARCIA CARTA VERDE RIMOR- CHIO TRASP. INFIAM. ESPOLS. /CINGOLI COP. RISCHIO INFORT. CONDUC. COP. RISCHIO RITIRO PATENTE COND. AGGIUNTIVE IN PIU (*) (*) Indicare le condizioni aggiuntive in più oltre a quelle COMUNI a tutti i veicoli già indicate nel presente allegato - Pag. - segnalare il num. di rif. separati da una virgola (ES:,,)

6 Cap.Soc.uro ,00 i.v. Pag. note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail specificando: allegati per quotazione RC Auto Flotte n. in data 0//00 oppure inviarli via fax al n. 0 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 0-00 Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.

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