Compliance nell uso delle lenti a contatto

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1 Compliance nell uso delle lenti a contatto Parte 2 Miglioramento della compliance dei portatori di lenti a contatto. Nel secondo dei suoi articoli che trattano l importanza della compliance ai fini di un uso di successo delle lenti a contatto, Anna Sulley descrive alcuni ambiti specifici nei quali è possibile influenzare la compliance. Porto notturno Insieme alle monouso giornaliere, una modalità di utilizzo delle lenti a contatto che migliora significativamente l elemento praticità a favore dei portatori, è l uso continuato. Se da un lato questa modalità può, in alcuni portatori, favorire la compliance aumentando la praticità, dall altro vi sono anche delle problematiche del porto continuato, come il presentarsi con regolarità alle visite di aftercare, che il portatore deve affrontare e considerare con grande serietà. Tutti i portatori che utilizzano lenti a contatto a porto prolungato o continuato devono rispettare le raccomandazioni sui tempi di porto e sulla frequenza di sostituzione e tutti coloro che danno notoriamente prova di comportamento non compliant sotto questi aspetti, non dovrebbero ricorrere a queste modalità d uso. Gli effetti dell uso di lenti in silicone idrogel per più di 30 giorni non sono noti e i portatori devono pertanto essere informati riguardo all importanza di un rimpiazzo delle lenti ad intervalli di sostituzione adeguati. I portatori di lenti a contatto devono venire educati sulla compliance al porto prolungato e sui segni e i sintomi potenzialmente indicativi di infiammazione o infezione: i loro occhi devono essere belli, stare bene e vedere altrettanto bene. Si dovrebbe consigliare loro di togliere le lenti nel momento stesso in cui vengono meno queste condizioni: prima vengono tolte le lenti migliori saranno gli esiti 1. Sebbene per le lenti a porto continuato non vi sia bisogno di un sistema di conservazione e manutenzione, è necessario descrivere un regime idoneo nel caso in cui le si debbano togliere. Ai portatori neofiti si raccomanda, prima di passare al porto continuato, di osservare un certo periodo di uso giornaliero che garantisca la comprensione e la compliance ai regimi di cura ed igiene prescritti. Esiste inoltre il problema degli sport acquatici praticati indossando le lenti, che andremo a discutere in seguito. In uno studio volto ad esaminare la performance clinica del porto continuato delle lenti in silicone idrogel 2, l 86 per cento dei portatori di lenti monouso in idrogel e il 79 per cento dei portatori di lenti a porto continuato in silicone idrogel è risultato essere compliant al programma di porto prescritto. Pur potendo costituire una solida motivazione per il porto continuato, quello della praticità è anche un aspetto controverso e non dovrebbe, da sola, costituire una condizione per l adattamento di questa modalità: un desiderio di praticità può essere riconducibile ad un comportamento non-compliant. La compliance si può migliorare fornendo istruzioni scritte che illustrino quali sono i possibili rischi, dal momento che un comportamento non-compliant si correla alle complicanze delle lenti a contatto a porto giornaliero 3. Per aiutare a favorire una migliore comprensione dell importanza di un follow-up regolare e dell aderenza alle istruzioni, si raccomanda caldamente il ricorso al consenso informato e/o ad accordi 4. Le informazioni e le istruzioni per i portatori come consigliano gli autori Brennan e Coles 5 dovrebbero includere: Una brochure informativa Un accordo tra portatore e specialista Un foglio di istruzioni Un foglio di domande e risposte Il modulo di consenso informato 36

2 Documentazione su come affrontare situazioni di emergenza che dovrebbe a sua volta riportare informazioni su: Che cosa il portatore può aspettarsi dallo specialista Come evitare le complicanze I potenziali effetti della non-compliance ed i fattori di rischio Consigli in caso di emergenza Disponibilità dell assistenza Responsabilità del portatore verso una rigida osservanza delle raccomandazioni Esistono numerose pubblicazioni che descrivono i fattori di rischio associati allo sviluppo di cheratite microbica (MK) con l uso delle lenti a contatto e tutti concordano sul fatto che il porto notturno delle lenti in idrogel può esitare in un rischio sostanziale di MK, rischio che aumenta di cinque volte con il porto prolungato (EW) di lenti morbide rispetto al porto giornaliero (DW) delle stesse 6. È stato anche dimostrato che il rischio si correla in modo incrementale alla durata del porto notturno 7. L effetto stimato sul rischio del numero di giorni consecutivi di porto delle lenti a uso prolungato prima che vengano tolte ha dimostrato che i rischi relativi aumentavano in modo consistente e sostanziale con il numero di giorni di porto delle lenti. Per il porto prolungato (EW), ogni giorno di utilizzo della lente prima di essere pulita aumentava il rischio di almeno il 5 per cento. Questo studio ha inoltre messo in luce che il 38 per cento degli utilizzatori di lenti EW le portava soltanto in modalità di porto giornaliero (DW) e l 11 per cento di coloro che le usava in DW le teneva la notte almeno occasionalmente, in modo tale da avere un cambiamento considerevole del rischio relativo di MK se si considera l effettivo porto notturno. Il documento ha anche sottolineato che il porto notturno non costituiva l unico fattore di rischio di MK da lenti a contatto, anche una compliance insufficiente costituiva un elemento chiave in presenza di un igiene delle lenti al di sotto dei livelli raccomandati. Più recentemente, Radford e coll 8 hanno valutato presso il centro ospedaliero di Moorfields i fattori di rischio di MK correlata all uso delle LC, dimostrando che, a prescindere dal tipo di LC, il porto notturno rappresentava un importante fattore di rischio. Edwards et al hanno dimostrato che l EW di lenti in idrogel e di lenti in silicone idrogel comporta un aumento del rischio relativo di MK correlata all uso delle LC 9 rispetto alle lenti monouso giornaliere (un aumento rispettivamente del 24,6 e del 25,5 per cento) ponendo l accento sul fatto che, nonostante l introduzione di lenti in silicone idrogel con alta trasmissibilità di ossigeno, il porto notturno sia delle lenti in idrogel sia delle lenti in silicone idrogel porta ad avere un rischio più elevato di infezione grave rispetto alla modalità di utilizzo DW. Altri fattori di rischio si sono rivelati consistenti con quelli delineati da altri studi ed includevano il fare la doccia con le lenti (aumento di 2,7 volte), il fumo (aumento di 2,5 volte), il porto notturno occasionale delle lenti DW (aumento di 4,7 volte) ed una manipolazione inappropriata delle lenti mentre si pratica il nuoto (aumento di 1,3 volte). I report di un altro recente studio prospettico sull incidenza della MK in Australia 10 dimostrano che negli idrogel il rischio è simile a quello precedentemente riportato ed evidenzia nuovamente che l uso notturno di qualunque lente a contatto si associa ad un rischio più alto rispetto alla modalità d uso DW ma anche che non c è stata alcuna differenza significativa in termini di incidenza di MK tra le lenti in silicone idrogel e gli idrogel per porto prolungato, nonostante la gravità e la durata del porto continuato possano differire. Al confronto, una ricerca sull incidenza di cheratite di grado severo e non severo tra i portatori di lenti a contatto 11 ha dimostrato che sebbene vi fosse un incidenza significativamente più alta di cheratite severa in coloro che dormivano con le lenti a contatto, le lenti in silicone idrogel portate su base EW erano legate ad un rischio di sviluppo di cheratite di grado severo di cinque volte inferiore rispetto alle lenti in idrogel. L incidenza di cheratite severa è stata di 19,8 casi per portatori all anno con il porto prolungato di lenti in silicone idrogel rispetto ai 96,4 casi riscontrati con l EW di lenti in idrogel convenzionali. 37

3 Igiene e lavaggio delle mani È stato dimostrato che il per cento dei portatori non si lava le mani prima di maneggiare le lenti. In uno studio in corso presso il centro ospedaliero di Moorfields volto a valutare i fattori di rischio di sviluppo di cheratite microbica LC-correlata 12, è stato dimostrato che il non lavarsi le mani prima di manipolare le lenti a contatto ha raddoppiato il rischio di cheratite microbica (p = 0,011). Ai portatori si deve consigliare di lavarsi sempre le mani prima di usare le lenti così come del resto dovrebbero anche vedere il professionista fare la stessa cosa in ambulatorio. La raccomandazione dovrebbe essere quella di usare un sapone non profumato, antibatterico erogato da dispenser e di sciacquarsi e asciugarsi le mani con una salvietta che non lasci residui. Ai portatori dovrebbe altresì venire detto che le lenti non devono per nessun motivo entrare in contatto con l acqua corrente ed andrebbe spiegato loro che da tale azione potrebbero derivare, seppur raramente, complicazioni potenzialmente gravi. I professionisti dovrebbero lavarsi le mani prima e dopo ogni episodio con portatori diversi. Tuttavia la frequenza con cui ci si lava le mani in uno studio professionale molto frequentato può risultare dannosa per la pelle ed è dunque proprio per questo motivo che potrebbe valere la pena prendere in considerazione il frizionamento delle mani (con soluzioni alcoliche/a base di glicerina). Quando le mani non sono effettivamente visibilmente sporche, il frizionamento è un efficace alternativa al lavaggio. Non vi sono controindicazioni al ricorso al frizionamento nel contesto di un adattamento delle lenti a contatto. È ovviamente importante garantire che prima di toccare le lenti (o gli occhi) le mani siano perfettamente asciutte. Se la soluzione usata per il frizionamento delle mani o il sapone dovessero penetrare accidentalmente nell occhio, la misura di pronto soccorso da attuare immediatamente consiste nell irrigare con abbondante normale soluzione salina, pur essendo improbabile che da un incidente di questo tipo possano derivare gravi lesioni oculari. Molti ospedali raccomandano ora l uso di gel per le mani a base di alcool o di liquido antisettico (Hibiscrub); tuttavia gli scrub chirurgici come la clorexidina non rientrano necessariamente nella pratica di routine delle lenti a contatto. L eccezione potrebbe essere costituita da situazioni nelle quali si verifica un danno delle superfici oculari. La clorexidina in genere non è tossica per gli occhi ed è presente a basse concentrazioni in una serie di prodotti per la conservazione e la manutenzione delle lenti a contatto; tuttavia, in caso di instillazione accidentale, l occhio deve essere irrigato con normale soluzione salina. Sistemi per la cura delle lenti a contatto Sono disponibili numerosi documenti che contengono una lunga serie di cifre sulla compliance in relazione all uso di regimi di cura e manutenzione delle lenti a contatto. È stato suggerito che nel 36 per cento (range variabile tra il 9 e il 66 per cento) dei portatori è risul- Tabella 1. Ambiti non compliant riscontati con i regimi di cure delle lenti Lenti tenute nella soluzione troppo a lungo Uso di acqua corrente per pulizia, risciacquo e disinfezione Uso della soluzione dopo la data di scadenza o per periodi prolungati di tempo dopo l apertura Mancata pulizia del contenitore porta-lenti Pulizia irregolare Nessuna fase di rub and rinse Nessun risciacquo delle lenti dopo il lavaggio Mancata neutralizzazione dopo la disinfezione con perossido di idrogeno Uso di gocce oculari non compatibili con le lenti a contatto Nessuna pulizia enzimatica o uso non corretto 38

4 tata una pulizia inadeguata 13. La ricerca ha dimostrato che il per cento dei portatori non è compliant in almeno alcuni aspetti della conservazione delle lenti e delle norme igieniche (riassunti nella tabella 1). Molti portatori di lenti a contatto non pervengono ad una chiara comprensione delle linee guida sulla loro conservazione e manutenzione e pertanto non ne hanno una cura adeguata. Molti di essi non puliscono mai le lenti prima della disinfezione, non le risciacquano, usano soluzione salina o acqua corrente per la disinfezione, riutilizzano soluzioni disinfettanti e non usano gli enzimi come indicato. In uno studio sulle pratiche igieniche delle lenti a contatto seguite dai portatori di lenti a contatto nell ambito di una popolazione universitaria, la negligenza per la pulizia del contenitore delle lenti a contatto è risultata essere la mancanza di più comune riscontro (72 per cento), in particolare con i portatori di lenti a contatto morbide, e il riutilizzo delle soluzioni disinfettanti è stato quattro volte più probabile con i portatori di lenti a contatto rigide (Fig. 1). I portatori riferiscono spesso di conservare le soluzioni per un periodo di tempo superiore a quello raccomandato dopo l apertura o dopo la data di scadenza indicata sulla confezione, circostanza che aumenta il rischio di contaminazione. Collins et al hanno condotto uno studio sulla contaminazione dei flaconi di soluzione per la disinfezione da parte dei portatori di lenti a contatto 14 dimostrando una presenza di contaminazione nel 7 per cento dei flaconi con un ampia varietà di micro-organismi. Non è risultata essere fortemente specifica a seconda del portatore e neppure influenzata dall esperienza Figura 1. Incidenza di un comportamento non compliant in una popolazione di studenti. d uso delle lenti a contatto o dalla compliance del soggetto al lavaggio delle mani. Tuttavia la percentuale di contaminazione dei flaconi di soluzione per la disinfezione è stata influenzata dal tipo di soluzione per la disinfezione. La non-compliance connessa all uso di compresse a rilascio di cloro all inizio degli Anni Novanta veniva attribuita ad un aumento del rischio di MK 15. Un abuso del sistema includeva l omissione della fase di pulizia atta a rimuovere il carico organico dalla lente a contatto per aumentare l efficacia antimicrobica, l uso di acqua di rubinetto o di soluzione salina non sterile per sciogliere la compressa e un insufficiente igiene del contenitore porta-lenti. Tutti questi fattori hanno condotto all epoca ad un incremento del numero di casi di cheratite da Acanthamoeba, dato messo in evidenza con toni sensazionalistici dalla stampa per lettori profani. I produttori dei sistemi per la disinfezione a base di compresse a rilascio di cloro hanno inizialmente rettificato le istruzioni ai portatori per incoraggiare la compliance nonostante in seguito i due prodotti siano stati abbandonati. È probabile che l evitare l uso di acqua corrente con questo regime di cura delle lenti a contatto avrebbe potuto aiutare a prevenire molti di questi casi e avrebbe svolto un ruolo chiave nel ridurre l incidenza di cheratite da Acanthamoeba. Nel corso degli anni, oltre ad aiutare la compliance, i regimi di cura sono ampiamente cambiati ed hanno migliorato la loro efficacia antimicrobica e di pulizia, hanno aumentato il comfort ed anche ridotto la complessità. Questi cambiamenti si sono imposti di pari passo con le modificazioni delle modalità d uso delle lenti e dei materiali impiegati. I regimi di cura e manutenzione delle lenti a contatto che prevedono l osservanza di varie fasi sembrano complicati per i portatori e molti di essi cercano di eliminarne alcune allo scopo di ridurre i tempi o i costi ad esse connessi, portando a concludere che più sono numerose le fasi di cui è richiesta l osservanza più è basso il livello di compliance dimostrato. Radford et al hanno descritto una tendenza che vede la compliance diminuire rapidamente entro i primi due anni di uso delle lenti a contatto (p<0,01), con un 40

5 peggioramento più lento dopo questo periodo e gli ambiti particolarmente interessati a seguito di una più lunga esperienza d uso, sono stati la pulizia e la rimozione per via enzimatica nei portatori di lenti morbide. Quando l uso delle lenti diventa ormai scontato, alcune fasi possono essere tralasciate, specialmente se i loro benefici non sono immediatamente fruibili. Questo aspetto della compliance nella cura delle lenti a contatto ha tuttavia perso di importanza nel corso degli anni con l aumento delle prescrizioni di lenti a contatto a ricambio frequente e monouso giornaliere, oltre allo sviluppo di prodotti per la rimozione per via enzimatica da usare in associazione alle soluzioni disinfettanti. I sistemi di cura delle lenti a contatto rigide gas permeabili non hanno negli ultimi decenni subito modifiche di carattere significativo in relazione a complessità e tempi del regime di cura. Uno degli aspetti cambiati è che molti portatori di lenti a contatto rigide gas permeabili seguono ora programmi di sostituzione frequente, con un terzo delle lenti che prevede la sostituzione a frequenza annuale significa che coloro i quali si dimostrano meno compliant nell uso di un sistema di pulizia per via enzimatica svilupperanno meno condizioni correlate ad un infiammazione derivante dalla formazione di depositi di proteine, vista la più frequente sostituzione delle lenti. I principali ambiti nei quali i portatori di lenti a contatto RGP sono stati individuati essere non-compliant sono il riutilizzo delle soluzioni e l uso di contenitori porta-lenti contaminati. I fattori che influiscono sulla compliance ai sistemi di conservazione e manutenzione delle lenti a contatto includono la complessità, il costo e la durata del regime. Nel corso degli anni sono stati fatti numerosi progressi volti a migliorare la compliance ai regimi di cura, in particolare per le lenti in idrogel, riducendo il grado di complessità, il numero di fasi richieste e la loro efficacia. Pulizia in unica fase e sistemi di disinfezione sono stati introdotti nel Regno Unito a metà degli Anni Novanta e vengono continuamente migliorati per conseguire un miglioramento in termini di efficacia antimicrobica, comfort e semplicità d uso, con sistemi no rub disponibili sin dal Tutti gli aspetti che possono migliorare la compliance eliminando la complessità da un regime di cura sono apprezzati, nonostante siano state avanzate pretese no rub, no rinse per soluzioni che non apportano cambiamenti alla loro formulazione. Se i portatori debbano o meno essere incoraggiati a strofinare e risciacquare le proprie lenti quando utilizzano le soluzioni dipende da ogni singolo professionista, sebbene una lente darà migliori performance sotto il profilo clinico se è stata pulita con una fase di sfregamento e risciacquo prima della disinfezione; i portatori compliant che continuano a sfregare e risciacquare le proprie lenti andranno incoraggiati a continuare ad agire in questo modo. Un riassunto dei punti chiave da eseguire per migliorare la compliance ai regimi di cura è elencato nella tabella 2. Tabella 2. Come migliorare la compliance ai regimi di cura. Spiegare le ragioni di un appropriata pulizia e disinfezione delle lenti a contatto che contribuiranno a favorire un uso delle lenti a contatto confortevole e libero da problemi Scegliere un regime semplice ma efficace Fornire istruzioni verbali e scritte agli appuntamenti iniziali Esaminare le istruzioni del produttore Dare una dimostrazione della routine di pulizia, incluso la pulizia del contenitore porta-lenti Ricordare al portatore in occasione di tutte le visite di non usare acqua corrente nella cura ed igiene delle lenti Ribadire l importanza di ridurre la contaminazione delle soluzioni con una sostituzione puntuale dopo l apertura ed uno smaltimento dopo la data di scadenza Esaminare i regimi di cura alle visite di aftercare, utilizzando domande aperte del tipo Mi mostri come pulisce le sue lenti a contatto 42

6 Contenitori porta-lenti È stato dimostrato che i contenitori porta-lenti sono una fonte significativa di contaminazione batterica, con oltre il 40 per cento dei casi riportati contaminati da microbi Tra il 28 e l 86 per cento dei portatori dimostra una scarsa igiene del contenitore porta-lenti, con il 42 per cento dei portatori compliant che evidenzia una crescita microbica nel proprio contenitore. La mancata conservazione del contenitore porta-lenti asciutto è stata dimostrata portare ad un aumento di 2,4 volte del rischio di cheratite microbica da lenti a contatto 18. L utilizzo di lenti monouso giornaliere ridurrà in misura significativa il rischio di contaminazione attraverso il contenitore porta-lenti una volta rimosso questo elemento. Gli sviluppi conseguiti nel settore dei contenitori porta-lenti hanno portato ad un miglioramento delle performance, della pulizia e dell efficacia microbica. I produttori delle soluzioni offrono ora nuovi contenitori per la conservazione delle lenti a contatto in pacchetti di soluzioni allo scopo di aiutare la compliance ed incoraggiare i portatori a sostituirli con regolarità. Gli stessi contenitori possono essere dotati di proprietà anti-batteriche. Nel 2000, Ifejika et al hanno descritto un dispositivo per la pulizia delle lenti a contatto che ha permesso di ridurre la necessità di manipolazione delle lenti ed ha potenziato le performance del prodotto per la cura delle lenti; questo metodo è ora disponibile in commercio come sistema per favorire la compliance 19. Raccomandazioni per il regime di cura e manutenzione Vi sono numerosissimi ambiti all interno dei quali i portatori non seguono correttamente le istruzioni, a volte in modo non intenzionale o a causa di incomprensioni, nonostante alcune volte possa essere voluto, ad esempio, allo scopo di ridurre i costi ed altre volte per dimenticanza. Molti studi hanno dimostrato l inadeguatezza delle istruzioni fornite ai portatori sull uso dei sistemi di cura e di pulizia dei contenitori, come la mancata informazione dei portatori sull uso in caso di necessità di prodotti per la pulizia surfattanti e la mancata dimostrazione dei metodi per l igiene dei contenitori. Dei portatori ai quali vengono fornite istruzioni scritte, è stato dimostrato che solo il 60 per cento di essi le ha lette interamente e il 17 per cento ha letto solo parte della documentazione, mentre il 21 per cento non ha ricevuto affatto informazioni sui potenziali pericoli delle lenti a contatto 20. Molti portatori non sarebbero in grado di identificare le soluzioni che usano in base al nome e l ampia maggioranza non ricorda di aver ricevuto alcun tipo di informazione scritta dal proprio professionista. Pertanto, oltre alle istruzioni verbali che molti utilizzatori dimenticheranno, è essenziale fornire ulteriore documentazione e ribadire costantemente le istruzioni ed i rischi derivanti da un comportamento non-compliant. Nuoto e lenti a contatto Uno degli ambiti in cui i portatori di lenti a contatto risultano spesso non essere compliant è il nuoto, nonostante tale atteggiamento possa essere dovuto ad una totale mancanza di raccomandazioni o a raccomandazioni conflittuali impartite dal loro professionista sanitario sul nuotare o meno con le lenti a contatto. I vantaggi derivanti dall uso delle lenti a contatto negli sport acquatici, come in altre attività, sono ovvi per chi le porta. Tuttavia, pur essendo spesso consapevoli dei rischi di potenziale perdita delle lenti durante la pratica sportiva del nuoto, possono non tenere conto del rischio aumentato di infezione. Uno studio ha dimostrato che il 56 per cento dei portatori di lenti a contatto riteneva essere accettabile portare le lenti a contatto in una vasca idromassaggio 21. In un analisi dei rischi comparativi per i portatori di lenti a contatto che tengono le lenti per nuotare 22, è stato dichiarato che il nuoto aumenta tra i portatori di lenti a contatto il rischio di cheratite da Acanthamoeba di 17 volte rispetto al nuotare senza lenti. In confronto, si è avuta una possibilità di AK correlata alla pratica del nuoto di 114 volte superiore rispetto a quella di vincere la lotteria nazionale nel Regno Unito! L aumento del rischio di un infezione da lenti a 45

7 contatto potenzialmente seria dovrebbe essere ben chiarito ai portatori da parte dei professionisti. Nella letteratura di supporto del prodotto è spesso chiaramente spiegato che le lenti non andrebbero tenute quando si nuota, che si dovrebbero indossare appositi occhialini di protezione o che si dovrebbe chiedere consiglio al proprio professionista di fiducia. Prendere le proprie decisioni dipende dal portatore, ma il portatore dovrebbe venire dettagliatamente informato dopo la consulenza circa i vantaggi, i rischi e le precauzioni dettate dalle regole del buon senso riguardo al rapporto tra lenti a contatto e sport acquatici. Ad un portatore di lenti a contatto monouso giornaliere, ad esempio, si potrebbe consigliare di portare gli appositi occhialini di protezione e di togliere le lenti dopo aver nuotato; a un portatore di lenti a contatto riutilizzabili si dovrebbe consigliare che, se portate mentre si pratica il nuoto, andrebbero in seguito pulite e disinfettate con una soluzione specifica efficace contro la Acanthamoeba. Con un aumento dell uso di lenti a contatto in silicone idrogel a porto continuato, è maggiore la possibilità che i portatori non si tolgano le lenti quando nuotano. Cifre recenti sull incidenza di cheratite microbica dimostrano che un uso inappropriato delle lenti a contatto nel nuoto costituisce un fattore di rischio (rischio di 1,3 volte), ma anche che fare la doccia con le lenti comporta un rischio di MK di 2,7 volte 18. Figura 2: Esempio di documentazione per i portatori sulle raccomandazioni riguardo al nuotare con le lenti a contatto (Vision CRC, Australia). La figura 2 illustra un esempio di posizione assunta da un organizzazione (Vision CRC, Australia) sulla questione del praticare o meno il nuoto con le lenti a contatto; essa raccomanda di non portare le lenti senza gli appositi occhialini ed elenca le raccomandazioni che possono contribuire ad aiutare la compliance in questo ambito. Come migliorare la compliance? Per migliorare la compliance nei portatori di lenti a contatto, vi sono varie fasi che possono aiutare in sede di adattamento iniziale e dei successivi appuntamenti di aftercare. L educazione-formazione dei portatori è essenziale. L insegnamento di tecniche di applicazione e rimozione delle lenti, una descrizione ed una dimostrazione del regime di conservazione e manutenzione (ove appropriato), una discussione sui tempi di porto e gli appuntamenti di aftercare nonché la necessità di applicare le norme igieniche previste dovrebbero spettare ai professionisti (o ad assistenti ottici addestrati) nel corso dell appuntamento per l adattamento delle lenti. È stata dimostrata l esistenza di una correlazione fra le abilità comunicative del professionista e la compliance del portatore 23. Le istruzioni verbali dovrebbero essere corroborate da istruzioni scritte o da parte dei produttori, con materiale da lasciare in studio o da entrambi. L utilizzo di istruzioni scritte può determinare un incremento significativo della compliance ed è stato dimostrato che la compliance aumenta con le istruzioni fornite sotto forma di illustrazioni a fumetti 24 o elenchi puntati 25. La non-compliance è spesso dovuta ad un incomprensione o ad una dimenticanza e pertanto queste istruzioni scritte, che dovrebbero essere semplici da seguire, con espressioni gergali ridotte al minimo, saranno di valido aiuto. Oltre al supporto del prodotto sotto forma di volantini sulle lenti a contatto e i regimi di cura da parte dei produttori, alcuni mettono a disposizione CD e video con istruzioni finalizzate alla dimostrazione delle tecniche, da utilizzare in studio o per il portatore, da prendere in prestito e guardare a casa. Quando è stata esaminata la compliance in una popolazione universitaria di portatori di lenti MARKETING 46

8 a contatto 17, è stato dimostrato che una compliance ragionevole aumentava all 85 per cento dopo che erano state date nuove istruzioni, il che sottolinea l importanza di una regolare revisione delle procedure igieniche delle lenti a contatto. Tuttavia, in sede di valutazione dell effetto di una strategia per ottimizzare la compliance (utilizzando strumenti didattico-educativi supplementari per i portatori come video, opuscoli, poster e un contratto di healthcare) fra gli 80 portatori di lenti a contatto nell arco di un periodo temporale di 12 mesi 26, i risultati hanno indicato che la strategia sortiva un effetto significativo modesto sui livelli di compliance e tutti i portatori di lenti a contatto presentavano in generale una compliance elevata. È stato individuato che il livello standard di educazione-formazione applicato ai soggetti è stato sufficiente per acquisire un grado elevato di compliance con semplici raccomandazioni sui regimi di cura e manutenzione ma ha enfatizzato i vantaggi di uno sviluppo di una gamma di strategie volte ad ottimizzare la compliance dei portatori. Anche un altro studio 14 non ha individuato differenze significative in termini di compliance tra coloro ai quali sono state date istruzioni orali e coloro che hanno ricevuto istruzioni orali e scritte. Tuttavia i soggetti sono stati preselezionati per far parte del gruppo che si adattava più strettamente alle loro capacità di comprensione, in tal modo il ribadimento dei concetti con istruzioni scritte è stato offerto al gruppo che aveva preferito questo metodo di istruzioni, forse per la consapevolezza che avrebbero trascurato le istruzioni orali.. Ciò sottolinea l importanza di un precedente test di comprensione finalizzato alla scelta del tipo di istruzioni più efficace per il portatore (orale o scritto) benché possa rivelarsi un sistema abbastanza dispendioso in termini di tempo nello studio professionale. In questo studio, nel quale è stata usata una soluzione per la disinfezione monofase ed è stata dedicata una cura speciale nel fornire le istruzioni ai portatori è stato anche evidenziato un alto livello di compliance (80,9 per cento), il che enfatizza nuovamente come la comunicazione giochi un ruolo chiave ai fini della compliance. L importanza di una manutenzione del contenitore porta-lenti correttamente eseguita dovrebbe venire enfatizzata, ricordando che il contenitore deve essere quotidianamente svuotato dalla soluzione, risciacquato con nuova soluzione disinfettante e lasciato asciugare all aria. Il contenitore deve essere sostituito regolarmente e si dovrebbe raccomandare una pulizia meccanica settimanale con un bastoncino di ovatta per rompere ogni eventuale biofilm formatosi sul contenitore delle lenti a contatto. Se ai portatori non vengono fornite adeguate istruzioni su come tenere pulito il contenitore porta-lenti, essi non riterranno necessario eseguire questo tipo di pulizia. Al momento di fissare l appuntamento di follow-up iniziale, spiegare ai portatori quanto sia importante recarsi a regolari visite di aftercare, in particolare nei primi mesi e contattare coloro che non si presentano. In occasione degli appuntamenti di aftercare è essenziale ribadire l importanza della compliance a programmi di porto, regimi di cura e igiene, oltre a ricordare quali sono i benefici per la salute della compliance ed i potenziali esiti di una mancata compliance. Si dovrebbero fare domande aperte come Mi mostri che cosa fa per prendersi cura delle sue lenti unitamente a dimostrazioni di come i portatori fanno la manutenzione delle loro lenti. I portatori è più probabile che seguano procedure inerenti al comfort piuttosto che alla salute, ma un accurata spiegazione aiuterà a migliorare la comprensione e la successiva compliance. Il recarsi a regolari appuntamenti di aftercare è un piccolo prezzo da pagare per la soddisfazione dei portatori di lenti a contatto che hanno un comportamento compliant. Essi dovranno anche essere informati circa altre strategie volte a ridurre i rischi di complicazioni come: Non usare acqua corrente Togliere le lenti di notte a meno che non siano lenti a porto prolungato Togliere le lenti in caso di raffreddore o se non ci si sente bene (specialmente le lenti portate di notte) Non nuotare con le lenti e se proprio si deve, indossare occhialini protettivi e buttare le lenti dopo aver nuotato oppure disinfettarle idealmente con detergente perossido 2 fasi Non fumare 48

9 Un altro aspetto che può contribuire a migliorare la compliance è la determinazione del prezzo delle lenti a contatto che deve essere semplice e trasparente. Un portatore di lenti a contatto può non recarsi agli appuntamenti di aftercare semplicemente perché ritiene di dover pagare quando in realtà questo è spesso incluso nella tariffa iniziale o mensile. Vale inoltre la pena di ricordare ai portatori che, ad esempio, la tariffa mensile corrisposta copre il costo delle lenti, delle soluzioni e degli appuntamenti di aftercare, pertanto portare le lenti per tempi più lunghi rispetto a quelli raccomandati o riutilizzare le soluzioni è una falsa economia, per non parlare poi delle potenziali complicazioni che ne potrebbero conseguire. I professionisti hanno la responsabilità legale ed etica di garantire un assistenza di follow-up appropriata ai propri portatori. La capacità di tenere traccia dei pattern di ordinazione dei portatori che portano lenti a contatto monouso è un utile strumento di identificazione dei portatori che potrebbero esporsi al rischio di sviluppare complicazioni da lenti a contatto. Potrebbe essere necessario prendere una decisione se un portatore si rivela costantemente non-compliant e rifiuta i consigli per un porto sicuro delle lenti a contatto. Si dovrebbe consigliare loro di smettere di portare le lenti a contatto completamente e dovrebbe dipendere dal professionista ritirare il servizio delle lenti a contatto ai portatori quando sono ad alto rischio di infezioni? Nella misura in cui vengono forniti consigli chiari e precisi e vengono intraprese (e registrate) tutte le fasi necessarie per prevenire eventuali danni, un ulteriore noncompliance non dovrebbe rispecchiare alcuna negligenza da parte del professionista. Portare via con la forza le lenti a un portatore noncompliant potrebbe effettivamente rappresentare un furto. Strategie per promuovere la compliance Prima che si possano sviluppare strategie, occorre che i professionisti considerino che cosa motiva il portatore in rapporto alla salute degli occhi. Se si riscontra un problema del quale il portatore non è consapevole, è difficile ottenere la compliance; una necessità percepita può essere favorita attraverso l educazione-formazione e la dimostrazione. È utile capire in che modo un portatore risponderà quando gli verrà comunicato il problema di salute. Ad esempio, in caso di portatori ansiosi, potranno non capire le istruzioni, al contrario, se non sono ansiosi potranno essere scarsamente motivati ad attenersi alle raccomandazioni. È utile capire la prospettiva del portatore nel prendere decisioni, tenendo conto del mondo in cui il portatore vive (stato economico, conoscenza e condizioni ambientali) e sul come essere compliant possa influire sul suo modo di vivere. Una volta raccolte tutte le informazioni, si dovrà affrontare l eventuale problema. È necessario che le raccomandazioni vengano fornite in modo eloquente. Si tratta di un processo dinamico poiché i portatori possono cambiare il modo in cui vengono fatte le raccomandazioni. Per aiutare la compliance, le raccomandazioni andranno fatte in modo chiaro, conciso e specifico. Si dovranno usare spunti non verbali per rafforzare le informazioni fornite, in particolare problemi attinenti a possibili conseguenze per la salute. Presentare le informazioni in modo gestibile per renderle più facilmente comprensibili e facili da ricordare, migliorando così la compliance; un sovraccarico di informazioni può diminuire una successiva richiesta di informazioni. I dati di particolare importanza andranno ribaditi: i portatori tendono a ricordare maggiormente la prima (l effetto primacy) e l ultima cosa (l effetto recency) detta loro. Al portatore deve essere offerta un ampia opportunità di fare domande o rispondere su punti specifici, che esprimeranno il loro livello di conoscenza e permetteranno al professionista di ribadire il concetto con ripetizioni. Il portatore dovrà essere informato dell opportunità di un futuro contatto in occasione degli appuntamenti di aftercare e gli dovrà essere fornito un documento scritto con consigli tecnici o specifici. Il ventaglio di strategie che possono aiutare a costruire la compliance del portatore, essenziale per un uso delle lenti a contatto coronato da successo, è riassunto nella tabella 3 e può includere l adozione di strategie multiple per il conseguimento della compliance. Un modello da usare come struttura della 51

10 Figura 3. Modello per migliorare la compliance nel porto delle lenti a contatto (secondo Claydon ed Efron). strategia volta ad ottimizzare la compliance nell uso delle lenti a contatto è stato descritto nel 1994 da Claydon and Efron 13 e descrive tre categorie specifiche: il portatore, la clinica e il professionista nonché raccomandazioni per l uso e la cura delle lenti. Si tratta di un riepilogo dettagliato di tutte le considerazioni di cui tenere conto per potenziare la compliance. Effetti della scomodità delle routine delle LC sulla motivazione Ciò di cui si deve tenere conto è l effetto che questa batteria di formazione ed istruzione esercita sui nostri portatori di lenti a contatto e sulla loro motivazione a continuare ad usarle. Molti di essi capiranno la necessità di attenersi alle raccomandazioni e di osservare un igiene appropriata ed alcuni lo faranno abbastanza correttamente. Tuttavia ciò ha portato ad avere quasi un 20 per cento di portatori che abbandonano l uso delle lenti quando scoprono che per loro è una seccatura portarle e prendersene cura 27, nonostante molti di questi ne abbiano abbandonato l uso alcuni anni fa, prima dell avvento di routine semplificate a sostituzione frequente, con soluzioni monofase e lenti monouso giornaliere. La tabella 4 mostra un confronto tra le fasi coinvolte con differenti modalità di lenti in idrogel a sostituzione frequente per un comportamento compliant e il numero di volte che è necessario eseguire le fasi nell arco di 30 giorni per un portatore di lenti a contatto a tempo pieno. Questo elemento evidenzia la praticità del porto continuato rispetto a tutte le altre modalità d uso nonostante le lenti a contatto monouso giornaliere prevedano quasi la metà delle fasi richieste, il che si traduce in un significativo risparmio in termini di tempo. Occorre tenere conto anche di altre considerazioni come la puntuale sostituzione delle lenti e la necessità dell aftercare, più frequente con il Tabella 3. Strategie per migliorare la compliance dei portatori. Guadagnare la fiducia e creare sicurezza nei portatori Considerare i fattori che influenzano la compliance incluso le credenze sulla salute dei portatori e la precedente compliance Coinvolgere i portatori nell identificazione del piano di gestione; stabilire una necessità percepita o creare preoccupazione Educazione-formazione dei portatori: fare raccomandazioni chiare, specifiche e concise Ripetere i punti chiave per ottimizzare la memoria Concedere ai portatori l opportunità di fare domande per garantire che comprendano e chiedere il loro impegno a seguire le raccomandazioni Dare istruzioni scritte e documentazione per il portatore da portare a casa Futuro contatto e follow-up alle visite di aftercare Descrivere gli esiti positivi derivanti da una buona compliance e ribadire in senso positivo 52

11 Tabella 4. Confronto tra le fasi con differenti modalità di lenti in idrogel a ricambio frequente con un comportamento compliant e numero di volte da eseguire nell arco di 30 giorni per un portatore a tempo pieno. Monouso giornaliere Lavare e asciugare le mani Togliere le lenti dalla confezione e inserirle Lavare e asciugare le mani Togliere le lenti e gettarle Riutilizzabili a porto giornaliero (sino a 1 mese) con MPS Lavare e asciugare le mani Togliere le lenti dalla soluzione disinfettante Risciacquare e inserire Lavare e asciugare le mani Riutilizzabili a porto giornaliero (sino a 1 mese) con perossido 2 fasi Lavare e asciugare le mani Togliere le lenti dalla soluzione disinfettante Risciacquare e inserire Lavare e asciugare le mani Togliere le lenti Togliere le lenti Strofinare e risciacquare le lenti Pulire le lenti con un agente surfattante Disinfettare le lenti Disinfettare le lenti Neutralizzare le lenti EW a sostituzione settimanale Lavare e asciugare le mani (4) Togliere le lenti dalla confezione e inserirle (4) Portare per 6N; lavare e asciugare le mani (4) Togliere le lenti e gettarle (4) Porto continuato (sino a 30N) Lavare e asciugare le mani (1) Togliere le lenti dalla confezione e inserirle (1) Portare per 30N; lavare e asciugare le mani (1) Togliere le lenti e gettarle (1) Fasi totali Fasi totali Fasi totali Fasi totali - 16 Fasi totali - 4 Cambiare le lenti ogni 2-4 settimane Aftercare programmato ogni 6-12 mesi (più è lunga la frequenza di sostituzione, più è elevata possibilità di appuntamenti non programmati) Se si tolgono le lenti nell arco di 30N, occorre disinfettarle Aftercare programmato ogni 3 mesi (più alta possibilità di appuntamenti non programmati) porto continuato o quello prolungato. La frustrazione della scomodità con l uso delle lenti a contatto è stato dimostrato essere un fattore motivazionale per la chirurgia refrattiva 28. Pertanto abbiamo bisogno di garantire che le raccomandazioni per la cura delle lenti a contatto vengano fatte nel modo più semplice possibile senza minimizzare troppo la necessità della compliance. Approccio proattivo all adattamento delle LC Una prescrizione di lenti a contatto proattiva può essere implementata da tutti i professionisti. A noi spetta l obbligo di informare i portatori circa tutte le possibili forme di correzione della visione, dagli occhiali e le lenti a contatto alla chirurgia refrattiva ed è stato dimostrato che raccomandazioni positive aumentano in modo significativo la percentuale di prescrizione delle lenti a contatto 29,30. Le efficaci strategie sopra descritte aiuteranno a costruire la compliance di un portatore, la sua fiducia nel professionista e successivamente il business delle lenti a contatto nello studio professionale. Conclusioni Una buona compliance è essenziale per mantenere un uso di successo delle lenti a contatto e ridurre al minimo il rischio di complicazioni oculari. La compliance si aumenta riducendo la complessità del tipo di lenti a contatto, della modalità e del sistema di cura, oltre all enorme importanza rivestita da un educazione-formazione del portatore, verbale e scritta. Buone abilità di comunicazione e il ribadimento delle istruzioni nel corso degli appuntamenti di aftercare sono elementi chiave per assicurare la compliance del portatore. Da parte nostra dobbiamo garantire che i nostri portatori che usano lenti a contatto riutilizzabili a porto giornaliero siano pienamente com- 53

12 pliant ai loro regimi di cura e quelli che portano lenti monouso devono essere informati dei benefici apportati da una sostituzione puntuale delle lenti oltre all uso a regola d arte dei regimi di cura, ove ciò sia appropriato. Un attenta educazione-formazione dei portatori che usano lenti a porto continuato sugli appuntamenti di aftercare ed una necessaria rimozione delle lenti non programmata aiuteranno a ridurre al minimo il rischio di potenziali complicazioni. È assai probabile che molti portatori di lenti a contatto non saranno compliant in un modo o nell altro e le conseguenze possono essere serie e potenzialmente pericolose per la vista. Le fasi che possono ottimizzare la compliance non sono rilevanti soltanto per la pratica delle lenti a contatto ma per tutti i settori dell optometria, in particolare con l introduzione della prescrizione terapeutica da parte degli optometristi nei prossimi anni. Bibliografia 1 Dumbleton K and Jones L. Introducing silicone hydrogel contact lenses - material properties and patient selection. Optician, 2002; 5836 (223): Sweeney D et al, In: Silicone Hydrogels - The Rebirth of Continuous Wear. D Sweeney, Editor. Oxford, Butterworth Heinemann, Collin M & Carney L. Patient compliance and its influence on contact lens wearing problems. Am J Optom Physiol Opt, 1986; 63: Classe JG and Harris MG. Liability and extended wear contact lenses. J Am Optom Assoc, 1987; 58(10): Brennan N and Coles C. Where do silicone hydrogels fit into everyday practice? In: Silicone Hydrogels - The rebirth of continuous wear. D Sweeny, Editor. Oxford, Butterworth Heinemann , Poggio et al. The Incidence of Ulcerative Keratitis Among Users of Daily-Wear and Extended-Wear Soft Contact Lenses. New Eng J Med, 1989; 321 (12): Schein et al. 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