Percorso assistenziale nel paziente diabetico con insufficienza renale: ruolo del diabetologo e del nefrologo
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- Paolo Vanni
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1 Percorso assistenziale nel paziente diabetico con insufficienza renale: ruolo del diabetologo e del nefrologo UO DI DIABETOLOGIA UO DI NEFROLOGIA AZIENDA USL DI PIACENZA 1
2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO- ASSISTENZIALE (PTDA ) PER IL PAZIENTE CON NEFROPATIA DIABETICA SOSPETTA O CONCLAMATA Modello locale che, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili, consentisse un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento della qualità. 2
3 CHECK LIST Promotore : decisione Committente :responsabilità e definisce la modalità Criteri di eleggibilità : priorità Gruppo di lavoro Letteratura di riferimento e linee guida bibliografia - linee guida di buona qualità- metodo AGREE Criteri di inclusione Approccio al profilo : riorganizzazione Analisi e rappresentazione rappresentazione a matrice, corrispondente al diagramma di flusso funzionale Categorie assistenziali Valutazioni del profilo :indicatori- audit. 3
4 CHECK LIST Modalità di diffusione interna Modalità di diffusione esterna Governo del profilo Manutenzione del profilo espresso in mesi/anno Implementazione Data di stesura e revisione : ultima revisione ed il numero delle eventuali revisioni 4
5 PERCORSO DIABETOLOGICO I N T E R F A C C I A PERCORSO NEFROLOGO 5
6 Indicatori COSTANZA QUALITATIVA Standardizzazione dello screening per nefropatia applicato a tutti i pazienti diabetici APPROPRIATEZZA di accesso alla consulenza nefrologica ( microalbuminuria in progressivo aumento o macroalbuminuria, GF < 60 ml / min ) TEMPESTIVITA : tempo intercorso tra la visita diabetologica e nefrologica 6
7 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LO SCREENING DELLA NEFROPATIA DIABETICA Unità Operative coinvolte: U.O. Diabetologia di Piacenza, U.O. Nefrologia ed Emodialisi U.O. Direzione Assistenziale, U.O. Direzione Medica di Presidio Unico. Partecipanti: Ballocchi Sergio - U.O. Nefrologia ed Emodialisi Ganci Silvia - U.O. Nefrologia ed Emodialisi Zavaroni Donatella - U.O. Diabetologia De Joannon Umberto - U.O. Diabetologia Scalambra Loredana- Nefrologia - Direzione Assistenziale Francalanci Rita - Direzione Medica di Presidio Unico Mai Vilma - U.O.- Direzione Assistenziale 7
8 Diabete mellito tipo 1: Dopo 5 anni dalla diagnosi 1 Diabete mellito tipo 2 ; Alla diagnosi Percorso diagnosticoterapeutico per Nefropatia Diabetica UO Diabetologia - Azienda USL Piacenza SCREENING: rapporto A/C Conferma-Patologico : AER su raccolta 24 ORE 2 Ottimizzazione terapia Indagini diagnostiche POSITIVO NEGATIVO Ematuria Ipercreatininemia Albuminuria Controllo MIncroalbuminuria dopo 6 MESI 4 In aumento macroalbuminuria 3 Stazionaria CONSULENZA NEFROLOGICA 8
9 1 Screening e stadiazione Eseguire annualmente un test per valutare l escrezione renale di albumina ed escludere la presenza di microalbuminuria: nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete > 5 anni, in tutti i diabetici di tipo 2 iniziando alla diagnosi di diabete e nelle donne diabetiche in gravidanza. (Livello della prova VI Forza della raccomandazione B) 9
10 Anormalità nella escrezione di albumina (ADA 2007) categoria Raccolta spot (μg/mg creatinina) Raccolta minutata (μg/mg) Raccolta nelle 24 ore (mg/24 ore) Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30 Microalbuminuria Macroalbuminuria
11 1 La creatinina sierica dovrebbe essere misurata annualmente in tutti gli adulti con diabete indipendentemente dal grado d escrezione urinaria di albumina. La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere usata come misura della funzionalità renale, ma piuttosto essere utilizzata per stimare il volume filtrato glomerulare ed eseguire una stadiazione della malattia. (Livello della prova VI Forza della raccomandazione B 11
12 Un dato fondamentale per valutare l entità della compromissione renale in corso di diabete è la stima del FG. Il metodo più diffuso è la misura della clearance della creatinina su urine delle 24 ore; una stima indiretta più agevole è la misura della creatininemia (mg/dl) e il calcolo del FG con la formula di Cockroft e Gault (36): [(140-età) x peso ideale] / creat x 72 (x 0.85 se donne) o con la formula forse più precisa ma più complessa recentemente proposta da Levey (37): 170 x (creat) x (età) x (BUN) x (alb) x 1(0.762 se donne) Tale dato deve essere valutato almeno annualmente 12
13 Diabete mellito tipo 1: Dopo 5 anni dalla diagnosi 1 Diabete mellito tipo 2 ; Alla diagnosi Percorso diagnosticoterapeutico per Nefropatia Diabetica UO Diabetologia - Azienda USL Piacenza SCREENING: rapporto A/C Conferma-Patologico : AER su raccolta 24 ORE 2 Ottimizzazione terapia Indagini diagnostiche POSITIVO NEGATIVO Ematuria Ipercreatininemia Albuminuria Controllo MIncroalbuminuria dopo 6 MESI 4 In aumento macroalbuminuria 3 Stazionaria CONSULENZA NEFROLOGICA 13
14 Diabete mellito tipo 1: Dopo 5 anni dalla diagnosi 1 Diabete mellito tipo 2 ; Alla diagnosi Percorso diagnosticoterapeutico per Nefropatia Diabetica UO Diabetologia - Azienda USL Piacenza SCREENING: rapporto A/C Conferma-Patologico : AER su raccolta 24 ORE 2 Ottimizzazione terapia Indagini diagnostiche POSITIVO NEGATIVO Ematuria Ipercreatininemia Albuminuria Controllo MIncroalbuminuria dopo 6 MESI 4 In aumento macroalbuminuria 3 Stazionaria CONSULENZA NEFROLOGICA 14
15 Diabete mellito tipo 1: Dopo 5 anni dalla diagnosi 1 Diabete mellito tipo 2 ; Alla diagnosi Percorso diagnosticoterapeutico per Nefropatia Diabetica UO Diabetologia - Azienda USL Piacenza SCREENING: rapporto A/C Conferma-Patologico : AER su raccolta 24 ORE 2 Ottimizzazione terapia Indagini diagnostiche POSITIVO NEGATIVO Ematuria Ipercreatininemia Albuminuria Controllo MIncroalbuminuria dopo 6 MESI 4 In aumento macroalbuminuria 3 Stazionaria CONSULENZA NEFROLOGICA 15
16 APPROPRIATEZZA di accesso alla consulenza nefrologica ( microalbuminuria in progressivo aumento o macroalbuminuria, GF < 60 ml/min ) Alterazioni suggestive di una causa non diabetica della patologia renale in un paziente diabetico Assenza di retinopatia o neuropatia Persistente ematuria micro- o macroscopica Sintomi o segni di patologia sistemica Rapido aumento della creatininemia Elevati livelli di creatininemia con proteinuria scarsa o assente Storia familiare di patologia renale non diabetica (es.: sindrome di Alport, rene policistico) Breve durata di malattia diabetica 16
17 Compito del diabetologo NEFROPATIA screening Garantire l esecuzione di microalb. annualmente almeno dopo 5 a. di malattia per diabetici di tipo 1, ed in tutti i diabetici di tipo 2 iniziando dalla diagnosi Programmare l esecuzione almeno annuale di microalbuminuria e creatinina per il calcolo del filtrato glomerulare Formulare il piano di intervento per l ottimizzazione del controllo della glicemia, della pressione arteriosa. dell iperlipidemia, dell eccesso ponderale,della sospensione del fumo 17
18 Gestione RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE secondo le linee guida internazionali: American Diabetes Association Joint National Commettee VII European Society of Hypertension Cardiology, Nephrology Fattori strettamente correlati alla presenza della nefropatia nei pazienti diabetici : Controllo glicemico Pressione arteriosa valori di lipidi proteinuria obesità fumo 18
19 Obiettivi raccomandati: % di Obiettivi raggiunti PA < 130 / 80 mmhg 74 % per PAS 82% per PAD HbA1c < 7 % 83 % LDL < 100 mg/dl 78 % HDL > 40 mg/dl ( uomini ) 57% > 50 mg/dl ( donne) Trigliceridi < 150 mg/dl 75% Calo di peso > 5 % 88% Cessazione del fumo 36 % 19
20 NEFROPATIA INCIPIENTE Compiti del diabetologo Garantire la diagnosi corretta di microalbuminuria (due micro. patologiche su tre determinaz. al di fuori di malattie acute o di infezioni delle vie urinarie) e della stima del FG Se riscontro di microalbuminuria garantire la stratificaz. del rischio C.V. e renale, l impostazione del piano terapeutico per lo stretto controllo della glicemia, della pressione arteriosa e della dislipidemia Stesura del programma di follow-up che deve prevedere una microalbuminuria almeno ogni sei mesi 20
21 La presenza di nefropatia si associa, sin dalla fase della microalbuminuria, ad un netto aumento della mortalità cardiovascolare Tutti gli individui con nefropatia diabetica devono essere considerati a elevato rischio di eventi cardiovascolari e dovrebbero essere trattati per ridurre tale rischio. In particolare, è opportuno correggere eventuali alterazioni del quadro lipidico al fine di rallentare la progressione della nefropatia e ridurre l associato rischio cardiovascolare. (Livello della prova VI Forza della raccomandazione B) 21
22 NEFROPATIA CONCLAMATA Compiti del diabetologo Garantire controlli a scadenze del timing concordato per proteinuria totale di 24 ore, creatinina e filtrato glomerulare (almeno ogni sei mesi). Garantire consulenza Nefrologica se GFR < 60 ml/min Collaborare per rispettare il timing dei controllo nefrologici e diabetologici 22
23 PERCORSO DIABETOLOGICO I N T E R F A C C I A PERCORSO NEFROLOGO 23
24 Grazie per la cortese attenzione nefrologo 24
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