Triathlon Sistema protesico di ginocchio

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1 Triathlon Sistema protesico di ginocchio Protocollo chirurgico Il presente documento è destinato esclusivamente al personale sanitario. A stabilizzazione posteriore e con conservazione del legamento crociato

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3 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Indicazioni... 2 Esposizione del campo operatorio... 4 Preparazione del femore... 4 Allineamento endomidollare del femore...4 Misurazione del componente femorale...6 Resezione femorale anteriore, posteriore e smussi... 8 Preparazione del box PS... 9 Valutazione del componente femorale di prova...14 Preparazione della tibia Opzione 1 riferimento extramidollare Allineamento in flesso-estensione...16 Allineamento in varo/valgo...17 Regolazione dello slope tibiale...17 Allineamento in rotazione...17 Opzione 2 riferimento endomidollare Allineamento in rotazione...18 Allineamento in varo/valgo...19 Determinazione del livello di resezione tibiale Resezione tibiale...20 Misurazione del componente tibiale...21 Perforazione della chiglia tibiale...22 Preparazione della rotula Valutazione di prova...24 Impianto dei componenti Componente femorale cementato/non cementato...25 Base tibiale da primo impianto cementata/non cementata...26 Inserto tibiale...26 Componente rotuleo cementato/non cementato...26 Sutura Catalogo Ringraziamenti Stryker Orthopaedics desidera ringraziare i chirurghi della commissione internazionale di studio sul sistema protesico di ginocchio Triathlon per l impegno profuso nello sviluppo e nel miglioramento del sistema e dello strumentario a esso dedicato.

4 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Indicazioni Le indicazioni generali dell artroplastica totale di ginocchio (TKA) comprendono: Patologie dolorose e invalidanti dell articolazione del ginocchio determinate da: artropatie degenerative a carattere non infiammatorio (tra cui osteoartrite, artrite traumatica e necrosi avascolare), artrite reumatoide oppure artrite post-traumatica. Perdita post-traumatica della configurazione e della funzione articolare del ginocchio. Moderata deformità in varo, in valgo o in flessione, con possibilità di ripristinare adeguatamente la funzione e la stabilità delle strutture legamentose. Revisione di precedenti interventi di protesizzazione o altri procedimenti chirurgici non riusciti. Fratture del femore distale e/o della tibia prossimale non stabilizzabili mediante le tecniche standard di trattamento. Indicazioni aggiuntive per i componenti a stabilizzazione posteriore (PS): Instabilità legamentosa che richiede geometrie delle superfici di accoppiamento degli impianti protesici più vincolate. Assenza del legamento crociato posteriore o mancata funzionalità dello stesso. Grave instabilità antero-posteriore dell articolazione del ginocchio. I componenti del sistema protesico totale di ginocchio Triathlon con microsfere e con microsfere in periapatite sono indicati soltanto per l uso non cementato. Controindicazioni Infezioni attive o sospette infezioni latenti all interno o in prossimità dell articolazione del ginocchio. Focolai d infezione remoti con possibilità di diffusione ematogena nella sede d impianto. Patologie mentali o neuromuscolari che presentano rischi inaccettabili di instabilità o mancata fissazione della protesi oppure di complicazioni durante la terapia postoperatoria. Patrimonio osseo compromesso da patologie, infezioni o impianti protesici precedenti, incapace di offrire un sostegno e/o una fissazione adeguata all artroprotesi. Immaturità scheletrica. Grave instabilità dell articolazione del ginocchio secondaria ad assenza di integrità e funzione dei legamenti collaterali. Obesità. Un paziente sovrappeso od obeso può generare sull artroprotesi carichi che possono determinare il fallimento della fissazione del dispositivo o il fallimento del dispositivo stesso. Consultare il foglio illustrativo incluso nella confezione per le avvertenze, le precauzioni d uso, gli effetti avversi e altre informazioni essenziali sul prodotto. Counseling al paziente I chirurghi ortopedici sono tenuti a discutere con i pazienti di tutte le controindicazioni, degli effetti avversi e della necessità di adottare un opportuna cautela nel periodo post-impianto. 2

5 Procedura chirurgica

6 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione del femore Esposizione del campo operatorio > Praticare un incisione standard lungo la linea mediana anteriore seguendo o incorporando le incisioni preesistenti in modo da ridurre il rischio di escare e lesioni cutanee. > Penetrare nella capsula adottando una via d accesso pararotulea mediale. Figura 1 Preparazione del femore Allineamento endomidollare del femore > L adattatore Universal Driver consente di montare tutte le punte da trapano e tutti i pin. L adattatore può essere direttamente fissato a un alesatore, a un trapano oppure a un mandrino di Jacobs. > Individuare il punto in cui sarà praticato il foro endomidollare, anteriormente all inserzione del legamento crociato posteriore, a circa 1 cm di distanza, e in posizione leggermente mediale rispetto alla linea mediana del femore distale. > Fissare la punta da trapano endomidollare da 3/8" all adattatore Universal Driver e praticare un foro nel canale endomidollare. Il primo diametro consentirà di praticare un foro dello stesso diametro dell asta endomidollare. Qualora si desideri un maggiore gioco tra l asta e il foro, proseguire la perforazione fino a quando il diametro successivo non aumenta le dimensioni del foro. Figura 2 > Fissare l adattatore con manico a T all asta endomidollare da 5/16". Inserire l asta endomidollare nella guida di allineamento femorale. La guida di allineamento femorale è progettata indistintamente per il ginocchio destro o sinistro e può essere regolata su un angolo di valgismo di 5, 6 o 7º. Per regolare lo strumento sull angolo desiderato, tirare indietro la manopola nera della guida e incastrarla nella tacca corrispondente. Spingere lentamente l asta con la guida nel canale endomidollare fino a raggiungere la profondità desiderata. Figura 3 4

7 Strumentario Pulsante Guida di resezione universale Blocco di regolazione Adattatore Universal Driver Punta da trapano endomidollare da 3/8" Preparazione del femore Adattatore con manico a T Asta endomidollare da 5/16" Figura 4 > Fissare la guida di resezione universale al blocco di regolazione e inserire i perni del blocco di regolazione nei due fori della guida di allineamento femorale. > Posizionare la guida di allineamento femorale a contatto con il condilo femorale distale più prominente e allineare la guida in posizione neutra Guida di allineamento femorale Guida di resezione universale > Impattare i pin distali catturati nella guida di allineamento femorale per favorire la stabilizzazione. Nota: impattare un pin distale catturato che non sia a contatto con il condilo femorale può determinare una variazione dell allineamento Blocco di regolazione > Fissare con un pin la guida di resezione distale alla porzione anteriore del femore. 5

8 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione del femore > Il blocco di regolazione consente un livello di resezione di 8 mm (lo spessore distale del componente femorale) e di 10 mm (utile per correggere una contrattura in flessione). Premere il pulsante nero sull estremità del blocco di regolazione e tirare il dispositivo per regolare la resezione al livello desiderato. > Fissare con un pin la guida di resezione universale alla porzione anteriore del femore. Pulsante Nota: se il foro mediale per pin O risulta troppo vicino al margine dell osso (nei femori di taglia più piccola), utilizzare i fori contrassegnati con 2, più vicini al centro dell osso. Figura 5 > Dopo aver fissato la guida di resezione universale, rimuovere l asta endomidollare. La guida di allineamento femorale e il blocco di regolazione possono essere rimossi premendo le alette nere del blocco di regolazione. > Eseguire la resezione femorale distale. È possibile fissare un componente di invito modulare opzionale alla guida di resezione universale. Per inserire il componente di invito per la resezione distale nella guida di resezione universale, premere le alette nere del dispositivo. In caso di impiego di un componente di invito modulare, utilizzare una lama da 1,25 mm (0,05"). Indicatore linea EPI Figura 6 Foro per pin di riferimento alla linea di Whiteside Figura 7 > Rimuovere il componente di invito modulare per la resezione e verificare che la resezione sia perfettamente piana. Rimuovere la guida di resezione universale. Misurazione del componente femorale > Inserire il misuratore femorale con il palpatore femorale nel foro laterale appropriato, regolare la lunghezza del palpatore su una misura indicativa. Impostare la rotazione su LEFT per l arto sinistro e RIGHT per l arto destro e regolare il dispositivo sul valore di rotazione esterna desiderato. > È possibile effettuare un secondo controllo della rotazione allineando gli epicondili con la linea di riferimento contrassegnata EPI. Una terza verifica della rotazione consiste nel valutare la posizione della linea di Whiteside rispetto a un pin inserito nel foro sull estremità superiore della guida. > In caso di condilo femorale ipoplasico: fissare il misuratore femorale e assicurarne la stabilità inserendo un pin nel foro EPI sul versante non interessato. Ruotare il misuratore femorale e valutare la rotazione mediante le verifiche in rotazione descritte in precedenza. 6

9 Strumentario Blocco di regolazione Preparazione del femore Guida di allineamento femorale Figura Guida di resezione universale > Inserire l assemblato posizionandolo a livello del femore distale resecato, facendo scorrere i piedi del misuratore femorale sotto i condili posteriori. In condizioni normali, la punta del palpatore femorale dovrebbe risultare posizionata sulla corticale laterale. > È importante che la punta del palpatore femorale poggi sull osso e non sui tessuti molli Manico di allineamento universale Aste di allineamento universali Componente di invito modulare per la resezione distale Misuratore femorale Palpatore femorale Figura 9 > La misura richiesta è determinata dalla posizione del punto di demarcazione all interno della finestrella di misurazione dell asta del palpatore femorale Pin senza testa da 3" 7

10 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione del femore > Si consiglia di controllare il livello della resezione anteriore per confermare ulteriormente che la misura sia corretta facendo scorrere un falcetto nelle fessure anteriori della guida di misurazione, relative alla misura specifica. > Dopo aver confermato la misura, montare una fresa per perno da 1/8" all adattatore Universal Driver e praticare i fori di fissaggio (per il blocco di resezione 4 in 1 ) passando attraverso i fori presenti sulla faccia del misuratore femorale contrassegnata con EPI. Figura 10 > Inserire i perni per il fissaggio del blocco di resezione 4 in 1 Express della misura appropriata nei fori praticati sul femore distale. Nota: controllare il taglio anteriore. In presenza di un gradino positivo pronunciato, valutare l utilizzo del blocco di resezione 4 in 1 di misura immediatamente inferiore nel caso la preparazione del femore anteriore non risulti adeguata. Resezione femorale anteriore, posteriore e smussi > Ultimare le quattro resezioni femorali rimanenti. > Si raccomanda l uso di una lama da 1,25 mm (0,05"). Figura 11 > L ordine di esecuzione delle resezioni ossee non riveste un importanza fondamentale; per aumentare la stabilità del blocco di resezione 4 in 1 si consiglia tuttavia la sequenza seguente: 1. Corticale anteriore. 2. Condili posteriori. 3. Smusso posteriore. 4. Smusso anteriore. Nota: eseguendo lo smusso anteriore dopo gli altri tagli si ottiene una migliore stabilizzazione della guida di resezione. > Rimuovere il blocco di resezione 4 in 1. Figura 12 8

11 Strumentario Preparazione del box PS > Dove si sia deciso di utilizzare un componente PS, preparare il box PS sul femore distale. > Posizionare la guida di resezione per box PS della misura appropriata sul femore distale resecato. Nota: la misura corretta equivale alla misura del blocco di resezione 4 in 1 utilizzato per la preparazione del femore distale. Per esempio, se per la preparazione del femore distale è stato utilizzato un blocco di resezione 4 in 1 di misura 3, selezionare la guida di resezione per box PS di misura 3. > La guida deve essere posizionata in M.L. in modo da offrire la migliore copertura dell osso distale e il migliore allineamento tra l apertura del box e la fossa intercondiloidea. Suggerimento chirurgico opzionale: Utilizzare un componente femorale di prova CR della stessa misura per individuare la posizione preferita in M.L. della guida di resezione per box Posizionare il componente femorale di prova CR della misura appropriata sul femore Regolare la collocazione in M.L. del componente femorale di prova per ottenere la posizione Utilizzando una penna dermografica, segnare la posizione dei fori destinati ai perni distali passando attraverso il componente femorale di prova Rimuovere il componente femorale di prova CR e allineare la guida di resezione per box PS sul femore distale con i fori precedentemente segnati. > Fissare la guida di resezione per box PS utilizzando i pin senza testa. Suggerimento chirurgico opzionale: per ottenere un appropriata stabilità antero-posteriore e mediale-laterale utilizzando il minor numero possibile di pin, inserire un pin a livello distale e un altro pin a livello anteriore (o in alternativa, inserire entrambi i pin a livello distale) Misuratore femorale Palpatore femorale Falcetto Blocco di resezione 4 in 1 Express Impattatore/estrattore 4 in 1 MIS n n n n n n n n Guida di resezione per box PS MIS Pin senza testa da 3" Preparazione del femore Componente femorale di prova CR Figura 13 9

12 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione del femore Figura 14 > È possibile proseguire la preparazione del box PS utilizzando due metodi diversi: Opzione A: con scalpello e sega: Eseguire la resezione del margine corticale su entrambi i versanti della porzione posteriore della fossa intercondiloidea utilizzando la sega oscillante. Assemblare lo scalpello per box e inserirlo nella fessura. Impattare lo scalpello per box con un martello finché non risulta inserito fino all arresto. Lasciare inserito lo scalpello per box in modo che funga da piano di riferimento. Per completare la resezione ossea, tagliare il margine mediale e laterale del box con una sega oscillante, come indicato nella Figura 14. Per una conservazione ottimale dell osso, evitare di inclinare la lama in diagonale durante la resezione. Opzione B: solo con sega: resecare la porzione distale del femore inserendo una sega alternativa o una sega oscillante stretta nella fessura prossimale. Con una sega oscillante è possibile eseguire la resezione del bordo mediale e del bordo laterale della fossa intercondiloidea passando attraverso la parte prossimale della guida di resezione. Nota: dopo aver utilizzato il metodo A o B, si consiglia di completare la preparazione del box con lo strumento opzionale perforatore finale femorale PS Triathlon. > Prima di passare alla fase di prova con un componente femorale di prova PS, assicurarsi che il box sia stato preparato correttamente e che tutto l osso rimanente sia stato rimosso dal box. Figura 15 10

13 Strumentario n n n n n n n n Guida di resezione per box PS MIS Preparazione del femore Manico impattatore Figura Scalpello per box Perforatore finale per box femorale PS Triathlon Componente femorale di prova PS Figura 17 Qualora sia stato deciso di utilizzare lo strumento opzionale perforatore finale per box femorale PS Triathlon: > Lo scalpello deve essere completamente estratto dalla guida di resezione per box PS prima di utilizzare il perforatore finale per box femorale PS Triathlon. > Fissare il perforatore finale per box femorale PS Triathlon della misura appropriata al manico impattatore Triathlon. Sono disponibili quattro diverse guide per perforatore finale per box femorale PS Triathlon (misura 1-2, misura 3-4, misura 5-6 e misura 7-8). > Orientare correttamente il perforatore finale per box femorale PS Triathlon, assicurandosi che il lato anteriore sia rivolto verso l alto. > Impattare il perforatore finale per box femorale PS Triathlon passando attraverso la guida di resezione per box PS fino a quando questo non è alloggiato correttamente. Il perforatore finale per box femorale PS Triathlon risulta alloggiato correttamente quando l arresto del perforatore finale è centrato sui fori di perforazione della guida di resezione per box PS. Si vedano le figure 17 e 18, dove il perforatore finale per box femorale PS Triathlon risulta correttamente alloggiato sulla guida di resezione per box PS. Tra il lato anteriore del perforatore finale per box femorale PS Triathlon e la guida di resezione per box PS deve rimanere uno spazio vuoto. 11

14 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione del femore > Rimuovere il perforatore finale per box femorale PS Triathlon con la massa battente Triathlon. > Rimuovere i pin e la guida di resezione per box PS dal femore distale preparato. Nota: il perforatore finale per box femorale PS Triathlon è stato progettato per essere utilizzato congiuntamente alla guida di resezione per box PS e non deve essere impattato sul femore distale senza previo posizionamento di questo dispositivo. Figura 18 Qualora sia stato deciso di utilizzare lo strumento opzionale e consigliato box femorale PS di prova/ protettore Triathlon: > Rimuovere la guida di resezione per box PS. > Inserire a mano (senza impattamento) il box femorale PS di prova/protettore Triathlon di misura appropriata nel box preparato per verificarne l accuratezza. Sono disponibili due diversi box femorali PS di prova/protettori Triathlon (misura 1-4 e misura 5-8). Si veda la Figura 19 per l orientamento corretto. Figura 19 > Il box di prova/protettore è alloggiato correttamente quando le "alette" posteriore e distale sono a filo con l osso. Nota: il box femorale PS di prova/protettore Triathlon consente di valutare l accuratezza della larghezza in M.L. e della profondità del box. 12

15 Strumentario n n n n n n n n Guida di resezione per box PS MIS Preparazione del femore Perforatore finale per box femorale PS Triathlon Figura 20 > Per proteggere il box femorale preparato prima di inserire il componente femorale di prova, posizionare il box femorale PS di prova/protettore Triathlon nel box a mano (senza impattamento). Verificare che il box di prova sia perfettamente alloggiato sulla resezione distale e posteriore come descritto precedentemente nella fase di prova del Il box femorale PS di prova/protettore Triathlon presenta una fessura in cui è possibile inserire un divaricatore in modo tale da far leva contro il femore distale durante la sublussazione della In alternativa, per facilitare la rimozione è possibile selezionare un apposito strumento che entri nel foro destinato al Rimuovere il box femorale PS di prova/protettore Triathlon prima di assemblare e impiantare il componente femorale Triathlon PS. Box femorale PS di prova/protettore Triathlon Pin senza testa da 3" Adattatore pin senza testa Manico impattatore Adattatore Universal Driver 13

16 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione del femore Per evitare l impingement del componente femorale e per migliorare i movimenti flessori, è possibile asportare con un osteotomo tutti gli osteofiti situati oltre i condili posteriori, oltre agli osteofiti mediali e laterali. Nota: qualora risulti difficoltoso raggiungere gli osteofiti posteriori in un ginocchio serrato, è possibile eseguire la resezione tibiale per rimuovere gli osteofiti più agevolmente. Figura 21 Valutazione del componente femorale di prova Eseguire le fasi descritte di seguito per una protesi di ginocchio a stabilizzazione posteriore o con conservazione del legamento crociato. Montare il componente femorale di prova PS o CR (in configurazione destra o sinistra e della misura adeguata) sull impattatore/estrattore femorale con il manico impattatore. Impattare il componente femorale di prova PS o CR sul femore distale preparato. Assicurarsi che il componente femorale di prova sia allineato con il piano distale utilizzando il manico impattatore. Rimuovere l impattatore/estrattore femorale e il manico impattatore e valutare l inserimento del componente femorale di prova PS o CR. Asportare con cura tutti gli osteofiti oltre l estremità dei condili femorali posteriori. Figura 22 Artroprotesi con conservazione del legamento crociato (CR): montare la fresa per perno da 1/4" sull adattatore Universal Driver e praticare i fori destinati ai perni modulari per la fissazione del femore distale. Montare l asportatore osteofiti posteriori sul manico impattatore e rimuovere gli osteofiti posteriori. Artroprotesi a stabilizzazione posteriore (PS): dove si preveda di utilizzare i perni modulari per la fissazione del femore distale, è ora possibile preparare i fori destinati al loro inserimento utilizzando la fresa per peg da 1/4" montata sull adattatore Universal Driver. Figura 23 > I fori destinati ai perni possono essere preparati anche passando con la fresa attraverso la guida di resezione per box PS. 14

17 Strumentario Adattatore pin senza testa Manico impattatore Preparazione del femore Impattatore/estrattore femorale Figura 24 > Montare l impattatore/estrattore femorale sulla massa battente e rimuovere il componente femorale di prova PS o CR dal femore Adattatore Universal Driver Componente femorale di prova CR Componente femorale di prova PS Fresa per perno da 1/4" Massa battente Asportatore osteofiti posteriori 15

18 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Pin di fissaggio Levetta di bloccaggio Preparazione della tibia > È possibile procedere alla preparazione tibiale con due opzioni diverse: con allineamento a riferimento extramidollare (EM) e con allineamento a riferimento endomidollare (IM). Preparazione della tibia (in figura l asta prossimale ) Figura 25 > La guida di resezione tibiale, disponibile in configurazione destra e sinistra, e la guida di resezione universale sono progettate per evitare l impingement dei tessuti molli. Opzione 1 riferimento extramidollare > L assemblato per la resezione tibiale è composto da 5 elementi: la guida di resezione tibiale appropriata, la cavigliera, l assemblato distale, l asta prossimale e il regolatore tibiale. Prima di proseguire, procedere al loro assemblaggio. Nota: il regolatore tibiale è disponibile con slope di 0 (opzionale) e con slope di 3. Allineamento in flesso-estensione > Posizionare la cavigliera intorno alla caviglia e aprire la levetta di bloccaggio. > L allineamento in flesso-estensione si può considerare corretto quando l asse lungo dell assemblato risulta parallelo al piano medio-coronale della tibia. È possibile controllare l allineamento in flesso-estensione verificando che l asse lungo dell assemblato risulti parallelo alla tibia. Figura 26 16

19 Strumentario Destra Sinistra Guida di resezione tibiale Assemblato distale per allineamento tibiale extramidollare Cavigliera tibiale Preparazione della tibia Figura 27 Allineamento in varo/valgo > L offset mediale/laterale può essere regolato tenendo premuto il pulsante color bronzo (1) e facendo scorrere l assemblato in direzione mediale fino a quando l asta non incrocia il centro della tibia. > Dopo aver ottenuto l allineamento triassiale, lasciare il pulsante color bronzo. Regolazione dello slope tibiale Nota: qualora l asta prossimale corra parallelamente alla tibia, lo slope potrà risultare di 0 o di 3 a seconda del regolatore tibiale utilizzato. > Lo slope tibiale può essere regolato tenendo premuto il pulsante color bronzo (2) Asta prossimale extramidollare di allineamento tibiale Slope 0º: Slope 3º: Regolatore tibiale E Asta prossimale extramidollare Express Allineamento in rotazione > Ruotare l intero assemblato per assicurarsi che la base sia allineata con il centro della caviglia. Solitamente, il centro della caviglia è allineato con il secondo metatarso. Dopo aver confermato l allineamento, chiudere la levetta di bloccaggio color bronzo dell assemblato distale fissandola in posizione di blocco. 17

20 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Opzione 2 riferimento endomidollare > Montare la punta da trapano endomidollare da 3/8" all adattatore Universal Driver e praticare un foro nel punto stabilito in base alle radiografie preoperatorie. Preparazione della tibia Figura 28 > Fissare l adattatore con manico a T all asta endomidollare da 5/16" e introdurre lentamente quest ultima nel canale per verificarne la possibilità di inserimento. Rimuovere l asta endomidollare da 5/16" e inserirla nel corpo della guida di allineamento tibiale endomidollare. Inserire quindi l assemblato nel canale superando il livello dell istmo. Figura 29 Foro di fissaggio Barra di montaggio Allineamento in rotazione Tenendo il corpo della guida di allineamento tibiale endomidollare poggiato sulla tibia prossimale, stabilire l allineamento in rotazione corretto ruotando lo strumento intorno all asta endomidollare da 5/16" in modo che la barra di montaggio verticale sia situata sopra il terzo mediale della tuberosità tibiale. Inserire quindi un pin senza testa o la punta da trapano da 1/8" nel foro di fissaggio per fissare l allineamento in rotazione (vedi figura). Figura 30 18

21 Strumentario Punta da trapano endomidollare da 3/8" Adattatore Universal Driver ( In figura, la guida di resezione tibiale) Figura Adattatore con manico a T Asta endomidollare da 5/16" Preparazione della tibia Allineamento in varo/valgo > Fissare la guida di resezione tibiale appropriata (in configurazione destra o sinistra oppure, in alternativa, la guida di resezione universale) al regolatore tibiale. Nota: il regolatore tibiale è disponibile con slope di 0 (opzionale) e con slope di 3. > Fissare l assemblato alla barra di montaggio premendo la rotella color bronzo del regolatore tibiale. Fissare il manico di allineamento universale alla guida di resezione tibiale e far scorrere un asta di allineamento universale attraverso il manico per valutare la posizione sul piano sagittale. > Quando l allineamento è confermato, il manico di allineamento universale dovrebbe essere centrato sulla caviglia Guida di allineamento tibiale endomidollare Slope 0º: Slope 3º: Regolatore tibiale Destra Sinistra Guida di resezione tibiale Aste di allineamento universali Guida di resezione universale 19

22 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico [Seguire la fase seguente sia in caso di allineamento extramidollare che di allineamento endomidollare.] Determinazione del livello di resezione tibiale Preparazione della tibia (In figura, allineamento extramidollare con guida di resezione universale e asta prossimale Express) Figura 32 > Fissare il palpatore tibiale alla guida di resezione tibiale in modo che l estremità 9 indichi il livello più basso del compartimento non interessato. > In tal modo saranno asportati 9 mm di osso. In alternativa, qualora si utilizzi l estremità del palpatore tibiale contrassegnata con 2, la quantità d osso rimossa corrisponderà a 2 mm sotto la punta dello strumento. > L altezza della guida di resezione tibiale, del palpatore tibiale e del regolatore tibiale può essere regolata con la rotellina color bronzo del regolatore tibiale. Per una regolazione approssimativa, premere la rotella color bronzo e far scorrere l assemblato in senso verticale. Per una regolazione fine, ruotare la rotella color bronzo a destra per muovere l assemblato verso la parte superiore dell asta prossimale o ruotarla a sinistra per muovere l assemblato verso la parte inferiore dell asta prossimale. > Rimuovere tutto lo strumentario di allineamento lasciando solo la guida di resezione tibiale. Nota: ruotare la rotella color bronzo di un giro supplementare; occorre che il palpatore sia in tensione per rimuovere la minima quantità necessaria di osso. Resezione tibiale > Eseguire la resezione della tibia prossimale. È possibile aggiungere un componente di invito modulare per la resezione tibiale (destro o sinistro) alla guida di resezione tibiale. > Rimuovere la guida di resezione tibiale. Figura 33 20

23 Strumentario E Asta prossimale extramidollare Express Destra Sinistra Guida di resezione tibiale Slope 0º: Slope 3º: Regolatore tibiale Preparazione della tibia Figura Manico di allineamento universale Misurazione del componente tibiale >Posizionare sul femore il componente femorale di prova PS o CR. >Tirare la tibia in direzione anteriore. Assemblare una mascherina universale di perforazione tibiale, un manico di allineamento e un inserto tibiale di prova PS o CR. > Posizionare l assemblato sulla base tibiale resecata e selezionare la misura in grado di conferire il migliore allineamento in rotazione e la migliore copertura tissutale. >Per valutare il fit complessivo dei componenti, la stabilità legamentosa e l arco di movimento dell articolazione, realizzare una riduzione di prova. Nota: prestare attenzione a rimuovere tutti i detriti (ossei e tessuti molli) dalla mascherina universale di resezione tibiale Asta prossimale extramidollare di allineamento tibiale Palpatore tibiale Guida di resezione universale Componente di invito modulare per la resezione distale Destra Sinistra Componente modulare di invito per guida di resezione tibiale Componenti femorali di prova CR e PS Mascherina universale di resezione tibiale Inserti tibiali di prova CR e PS 21

24 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico >È possibile fissare la mascherina universale di resezione tibiale alla tibia con una delle seguenti opzioni: Opzione 1: dopo aver posizionato il componente tibiale secondo un allineamento e un orientamento soddisfacenti, rimuovere il componente femorale di prova PS o CR. Inserire due pin senza testa nei fori anteriori della mascherina universale di resezione tibiale, smontare l inserto tibiale di prova dalla mascherina e fissare quest ultima con i pin. Preparazione della tibia Foro anteriore per pin Segni di riferimento Figura 35 Foro anteriore per pin Opzione 2: dopo aver posizionato il componente tibiale secondo un allineamento e un orientamento soddisfacenti, contrassegnare la corticale anteriore della tibia in corrispondenza dei segni di riferimento posti sul bordo anteriore della mascherina universale di resezione tibiale. Rimuovere il componente femorale di prova PS o CR e smontare l inserto tibiale di prova dalla mascherina universale di resezione tibiale. Riposizionare la mascherina universale di resezione tibiale (se necessario) allineando i segni di riferimento che si trovano sulla parte anteriore della mascherina con i punti di repere contrassegnati sulla corticale anteriore. Inserire la mascherina a livello della corticale anteriore della tibia. Inserire due pin nei fori anteriori per bloccare la mascherina universale di resezione tibiale. Nota: è possibile rimuovere l inserto tibiale di prova a mano o con l aiuto di un divaricatore. Perforazione della chiglia tibiale > Montare la guida di perforazione tibiale sulla mascherina universale di resezione tibiale, inserendola in direzione lievemente inclinata nelle due fessure situate sulla parte posteriore della mascherina. Per bloccare la guida di perforazione tibiale nella mascherina universale di resezione tibiale, posare di piatto la guida di perforazione tibiale sulla mascherina e spingere in avanti il manico. Bloccaggio Figura 36 22

25 Strumentario Componenti femorali di prova CR e PS Mascherina universale di resezione tibiale Pin senza testa da 3" Preparazione della tibia Figura 37 >Inserire il perforatore tibiale appropriato nella guida di perforazione tibiale. Impattare il perforatore tibiale con un martello. Spingere il perforatore tibiale fino a quando questo non è completamente alloggiato nella guida di perforazione tibiale. In presenza di osso sclerotico, è consigliabile precedere l utilizzo del perforatore tibiale con una sega Adattatore pin senza testa Adattatore Universal Driver Misura 1, 2, Misura 4, 5, 6, 7, Guida di perforazione tibiale Perforatore tibiale Estrattore pin senza testa Figura 38 >Per estrarre il perforatore tibiale, sollevare il manico della guida di perforazione tibiale e tirarlo verso di sé; l effetto leva consentirà di rimuovere il perforatore tibiale dalla tibia. >Rimuovere i pin senza testa con l estrattore pin senza testa e rimuovere la mascherina universale di resezione tibiale. 23

26 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Preparazione della rotula Asportare tutti gli osteofiti e le inserzioni sinoviali intorno alla rotula e misurarne lo spessore per mezzo di un calibro a compasso. Dopo aver determinato la profondità della resezione per mezzo di un calibro a compasso, inserire il palpatore nella fessura più idonea sulla guida di resezione rotulea e bloccare la rotula tra le ganasce della guida di taglio. Procedere alla resezione della rotula utilizzando una lama con offset 0 da 1,25 mm (0,05"). Preparazione della rotula Impianto dei componenti Figura 39 > Selezionare la maschera di perforazione rotulea della misura appropriata e inserirla nella pinza per rotula. > Centrare la guida di perforazione prescelta sulla rotula, mantenendo la pinza perpendicolare all incisura trocleare. Praticare tre fori di fissaggio con la punta da trapano appropriata (rotula con supporto metallico o in polietilene). > In caso di impiego di un componente cementato, preparare le superfici resecate all applicazione del cemento osseo. Figura 40 Valutazione di prova >Asportare gli eventuali tessuti cartilaginei residui e pulire la zona dai detriti prodotti dall intervento. Posizionare il componente rotuleo di prova (simmetrico o asimmetrico) della dimensione corretta sulla rotula preparata. >Sostituire tutti i componenti di prova con gli impianti finali e valutare il tracking rotuleo accompagnando il ginocchio in un arco di movimento completo. In condizioni normali, la rotula deve poter effettuare un tracking normale nel ROM completo senza inclinarsi o tendere alla sublussazione laterale. Figura 41 24

27 Strumentario Pinza per rotula Palpatore rotuleo Guida di resezione rotulea perforata Figura 42 Impianto dei componenti Componente femorale cementato/non cementato >Montare l impattatore/estrattore femorale sul manico impattatore e fissare il componente femorale della misura e della configurazione appropriata. Posizionare il componente femorale sul femore e impattarlo fino a quando non è perfettamente alloggiato. Artroprotesi a stabilizzazione posteriore: dove si preveda di utilizzare i perni modulari per la fissazione del femore distale, provvedere a introdurre i perni nel componente femorale prima dell impianto, utilizzando la testa esagonale da 1/8" e il manico dinamometrico a slittamento. >Per inserire a fondo il componente femorale, è possibile fissare l impattatore femorale al manico impattatore. Nota: rimuovere il cemento osseo in eccesso (solo per i componenti cementati). Mascherina di perforazione rotulea simmetrica e asimmetrica Express Punta da trapano per rotula in polietilene con arresto Componente rotuleo di prova, simmetrico e asimmetrico Manico impattatore Impattatore/estrattore femorale Preparazione della rotula Impianto dei componenti 25

28 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico Base tibiale da primo impianto, cementata/non cementata >Assemblare l impattatore/estrattore per base tibiale e il manico impattatore. >Posizionare la base da primo impianto sulla tibia preparata e impattarla fino a quando non risulta alloggiata. Aprire la leva di bloccaggio e rimuovere l assemblato dalla base tibiale da primo impianto. >Per spingere la base tibiale più in profondità, montare l impattatore per base tibiale nel manico impattatore. Figura 43 > Impattare la base tibiale da primo impianto fino a quando non è completamente alloggiata. Nota: rimuovere tutto il cemento osseo in eccesso mantenendo ferma la base tibiale da primo impianto. Impianto dei componenti Inserto tibiale >Prima di applicare l inserto tibiale sulla base tibiale da primo impianto, è possibile posizionare un inserto tibiale di prova per verificare definitivamente che il grado di stabilità articolare e l arco di movimento siano quelli desiderati. >Per assemblare l inserto tibiale, distrarre l articolazione e introdurre l inserto sulla base tibiale da primo impianto a partire dal lato posteriore, tenendolo inclinato. La scanalatura sul bordo posteriore dell inserto tibiale deve essere innestata sotto il bordo posteriore della base tibiale da primo impianto. Figura 44 >Montare l impattatore per inserto tibiale sul manico impattatore e impattare l inserto per fissarlo anteriormente. L inserto tibiale risulta posizionato correttamente se il filo di bloccaggio si aggancia sotto le alette ubicate sul bordo anteriore interno della base tibiale da primo impianto. Componente rotuleo cementato/non cementato > Posizionare il componente rotuleo sulla rotula preparata, verificando che i fori destinati ai perni di fissaggio siano allineati ai fori corrispondenti. > Inserire il componente rotuleo sulla rotula preparata e bloccarlo con la pinza per rotula. > Lasciando l assemblato agganciato alla rotula, rimuovere il cemento in eccesso e lasciar completare la polimerizzazione (solo per i componenti cementati). > Rimuovere la pinza per rotula. Figura 45 26

29 Strumentario Manico impattatore Componente femorale PS, cementato Componente femorale PS, non cementato Figura 46 Componente femorale CR, cementato >Valutare il grado di movimento articolare in flessione e in estensione. Sutura Per i componenti cementati >A polimerizzazione avvenuta, rimuovere tutto il cemento residuo e quindi irrigare con cura l articolazione. Procedere alla sutura dei tessuti molli secondo la normale modalità a strati. Componente femorale CR, non cementato Testa esagonale da 1/8" Manico dinamometrico a slittamento Perni modulari per la fissazione del femore distale Impianto dei componenti Impattatore femorale Inserti tibiali di prova CR e PS Impattatore/estrattore per base tibiale Rotula simmetrica e asimmetrica Base tibiale da primo impianto, cementata E Rotula cementata Express Base tibiale da primo impianto, non cementata Pinza per rotula Impattatore per inserto tibiale 27

30 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico N. catalogo Descrizione Quantità nel kit Contenuto kit strumentario vario Punta da trapano da 1/8" Pin senza testa da 3" Impattatore/estrattore chiodi con testa (opzionale) Falcetto Pin con testa da 1½" (opzionali) Asta endomidollare da 5/16" Fresa per perno da 1/8" Fresa per perno da 1/4" Punta da trapano endomidollare da 3/8" Pin con testa da 3/4" (opzionali) Aste di allineamento universali Spaziatore regolabile (opzionale) Lima per osso (opzionale) Scalpello per box Asportatore osteofiti posteriori (opzionale) Adattatore con manico a T Adattatore Universal Driver Testa esagonale da 1/8" (opzionale) Massa battente Estrattore pin senza testa Impattatore/estrattore per base tibiale Manico di allineamento universale 1 Catalogo Impattatore/estrattore femorale Adattatore pin senza testa Manico impattatore Impattatore femorale Impattatore per base tibiale Impattatore per inserto tibiale Manico dinamometrico a slittamento (opzionale) Vassoio superiore strumentario vario Triathlon Vassoio inferiore strumentario vario Triathlon Cassetta Triathlon 1 Quantità totale 39 28

31 N. catalogo Descrizione Quantità nel kit Strumenti di preparazione e prova della rotula Guida di resezione rotulea perforata Palpatore rotuleo Calibro per rotula Punta da trapano per rotula in polietilene con arresto E Mascherina di perforazione rotulea asimmetrica Express, 29 mm E Mascherina di perforazione rotulea asimmetrica Express, 33 mm E Mascherina di perforazione rotulea asimmetrica Express, 35 mm E Mascherina di perforazione rotulea asimmetrica Express, 38 mm E Mascherina di perforazione rotulea asimmetrica Express, 40 mm E Mascherina di perforazione rotulea simmetrica Express, 27 mm E Mascherina di perforazione rotulea simmetrica Express, 29 mm E Mascherina di perforazione rotulea simmetrica Express, 31 mm E Mascherina di perforazione rotulea simmetrica Express, 33 mm E Mascherina di perforazione rotulea simmetrica Express, 36 mm E Mascherina di perforazione rotulea simmetrica Express, 39 mm E Rotula cementata Express Pinza per rotula T-278 Rotula simmetrica 27 mm x 8 mm T-298 Rotula simmetrica 29 mm x 8 mm T-319 Rotula simmetrica 31 mm x 9 mm T-339 Rotula simmetrica 33 mm x 9 mm T-360 Rotula simmetrica 36 mm x 10 mm T-391 Rotula simmetrica 39 mm x 11 mm T-299 Rotula asimmetrica 29 mm (S.I.) x 33 mm (M.L.) x 9 mm T-320 Rotula asimmetrica 32 mm (S.I.) x 36 mm (M.L.) x 10 mm T-350 Rotula asimmetrica 35 mm (S.I.) x 39 mm (M.L.) x 10 mm T-381 Rotula asimmetrica 38 mm (S.I.) x 42 mm (M.L.) x 11 mm T-401 Rotula asimmetrica 40 mm (S.I.) x 44 mm (M.L.) x 11 mm Punta da trapano per rotula con supporto metallico con arresto E Preparazione della rotula, vassoio superiore E Preparazione della rotula, vassoio inferiore Impattatore/estrattore 4 in 1 MIS 1 Catalogo E Blocco di resezione 4 in 1 Express n. 1 (opzionale) E Blocco di resezione 4 in 1 Express n. 8 (opzionale) Cassetta Triathlon 1 Quantità totale 35 29

32 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico N. catalogo Descrizione Quantità nel kit Contenuto kit preparazione femorale e tibiale, misure Blocco di regolazione Misuratore femorale Palpatore femorale Guida di allineamento femorale E Blocco di resezione 4 in 1 Express n E Blocco di resezione 4 in 1 Express n E Blocco di resezione 4 in 1 Express n E Blocco di resezione 4 in 1 Express n Guida di resezione universale Componente di invito modulare per la resezione distale Perforatore tibiale, misure Perforatore tibiale, misure Palpatore tibiale Guida di allineamento tibiale endomidollare (opzionale) Mascherina universale di resezione tibiale n Mascherina universale di resezione tibiale n Mascherina universale di resezione tibiale n Mascherina universale di resezione tibiale n Cavigliera tibiale Assemblato distale per allineamento tibiale extramidollare E Asta prossimale extramidollare di allineamento tibiale 1 Catalogo Convertitore mascherina di resezione tibiale Guida di resezione tibiale, destra Guida di resezione tibiale, sinistra Componente modulare di invito per guida di resezione tibiale, destro Componente modulare di invito per guida di resezione tibiale, sinistro Regolatore tibiale, slope 0 (opzionale) Regolatore tibiale, slope Guida di perforazione tibiale, misure Guida di perforazione tibiale, misure Manico di allineamento tibiale Vassoio superiore Triathlon, misure Vassoio inferiore Triathlon, misure Cassetta Triathlon 1 Quantità totale 34 30

33 N. catalogo Descrizione Quantità nel kit Contenuto kit preparazione femorale e tibiale PS, misure T-301 Componente femorale di prova PS n. 3, sinistro T-302 Componente femorale di prova PS n. 3, destro T-401 Componente femorale di prova PS n. 4, sinistro T-402 Componente femorale di prova PS n. 4, destro T-501 Componente femorale di prova PS n. 5, sinistro T-502 Componente femorale di prova PS n. 5, destro T-601 Componente femorale di prova PS n. 6, sinistro T-602 Componente femorale di prova PS n. 6, destro T-309B Inserto tibiale di prova PS n. 3, 9 mm T-311B Inserto tibiale di prova PS n. 3, 11 mm T-313B Inserto tibiale di prova PS n. 3, 13 mm T-316B Inserto tibiale di prova PS n. 3, 16 mm T-319B Inserto tibiale di prova PS n. 3, 19 mm T-409B Inserto tibiale di prova PS n. 4, 9 mm T-411B Inserto tibiale di prova PS n. 4, 11 mm T-413B Inserto tibiale di prova PS n. 4, 13 mm T-416B Inserto tibiale di prova PS n. 4, 16 mm T-419B Inserto tibiale di prova PS n. 4, 19 mm T-509B Inserto tibiale di prova PS n. 5, 9 mm T-511B Inserto tibiale di prova PS n. 5, 11 mm T-513B Inserto tibiale di prova PS n. 5, 13 mm T-516B Inserto tibiale di prova PS n. 5, 16 mm T-519B Inserto tibiale di prova PS n. 5, 19 mm T-609B Inserto tibiale di prova PS n. 6, 9 mm 1 Catalogo 5532-T-611B Inserto tibiale di prova PS n. 6, 11 mm T-613B Inserto tibiale di prova PS n. 6, 13 mm T-616B Inserto tibiale di prova PS n. 6, 16 mm T-619B Inserto tibiale di prova PS n. 6, 19 mm Guida di resezione per box PS MIS n Guida di resezione per box PS MIS n Guida di resezione per box PS MIS n Guida di resezione per box PS MIS n Vassoio superiore Triathlon PS, misure Vassoio inferiore Triathlon PS, misure Cassetta Triathlon 1 Quantità totale 35 31

34 Sistema protesico di ginocchio Triathlon Protocollo chirurgico N. catalogo Descrizione Quantità nel kit Contenuto kit componenti femorali e tibiali di prova CR, misure T-301B Componente femorale di prova CR n. 3, sinistro T-302B Componente femorale di prova CR n. 3, destro T-401B Componente femorale di prova CR n. 4, sinistro T-402B Componente femorale di prova CR n. 4, destro T-501B Componente femorale di prova CR n. 5, sinistro T-502B Componente femorale di prova CR n. 5, destro T-601B Componente femorale di prova CR n. 6, sinistro T-602B Componente femorale di prova CR n. 6, destro T-309B Inserto tibiale di prova CR n. 3, 9 mm T-311B Inserto tibiale di prova CR n. 3, 11 mm T-313B Inserto tibiale di prova CR n. 3, 13 mm T-316B Inserto tibiale di prova CR n. 3, 16 mm T-319B Inserto tibiale di prova CR n. 3, 19 mm T-409B Inserto tibiale di prova CR n. 4, 9 mm T-411B Inserto tibiale di prova CR n. 4, 11 mm T-413B Inserto tibiale di prova CR n. 4, 13 mm T-416B Inserto tibiale di prova CR n. 4, 16 mm T-419B Inserto tibiale di prova CR n. 4, 19 mm T-509B Inserto tibiale di prova CR n. 5, 9 mm T-511B Inserto tibiale di prova CR n. 5, 11 mm 1 Catalogo 5530-T-513B Inserto tibiale di prova CR n. 5, 13 mm T-516B Inserto tibiale di prova CR n. 5, 16 mm T-519B Inserto tibiale di prova CR n. 5, 19 mm T-609B Inserto tibiale di prova CR n. 6, 9 mm T-611B Inserto tibiale di prova CR n. 6, 11 mm T-613B Inserto tibiale di prova CR n. 6, 13 mm T-616B Inserto tibiale di prova CR n. 6, 16 mm T-619B Inserto tibiale di prova CR n. 6, 19 mm Vassoio superiore Triathlon CR, misure Vassoio inferiore Triathlon CR, misure Cassetta Triathlon 1 Quantità totale 31 32

35 N. catalogo Descrizione Quantità nel kit Contenuto kit strumenti di preparazione e prova PS, misure 1 e T-101 Componente femorale di prova PS n. 1, sinistro T-102 Componente femorale di prova PS n. 1, destro T-801 Componente femorale di prova PS n. 8, sinistro T-802 Componente femorale di prova PS n. 8, destro T-109B Inserto tibiale di prova PS n. 1, 9 mm T-111B Inserto tibiale di prova PS n. 1, 11 mm T-113B Inserto tibiale di prova PS n. 1, 13 mm T-116B Inserto tibiale di prova PS n. 1, 16 mm T-119B Inserto tibiale di prova PS n. 1, 19 mm T-809B Inserto tibiale di prova PS n. 8, 9 mm T-811B Inserto tibiale di prova PS n. 8, 11 mm T-813B Inserto tibiale di prova PS n. 8, 13 mm T-816B Inserto tibiale di prova PS n. 8, 16 mm T-819B Inserto tibiale di prova PS n. 8, 19 mm Guida di resezione per box PS MIS n Guida di resezione per box PS MIS n Perforatore tibiale, misure 7-8 (opzionale) Mascherina universale di resezione tibiale n. 1 (opzionale) Mascherina universale di resezione tibiale n. 8 (opzionale) Vassoio inferiore Triathlon PS, misure 1 e Cassetta Triathlon 1 Quantità totale 21 Catalogo 33