ANATOMIA FUNZIONE ALTERAZIONE SINTOMI

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3 ANATOMIA FUNZIONE ALTERAZIONE SINTOMI

4 Organiche Malattie dell Esofago Motorie o Funzionali

5 Disfagia = Sintomo principale delle Malattie dell Esofago Cause Organiche Cause Motorie

6 DISFAGIA ORGANICA Aneurisma Aorta Cancro Esofago Orofaringea Esofagea Grave Esofagite

7 > Per i cibi solidi < Per i cibi liquidi Orofaringea DISFAGIA Esofagea Paradossa (>per i liquidi)

8 Cause Organiche Malattie dell Esofago Cause Motorie

9 Alterazioni dello Sfintere Esofageo Sup. (SES o SSE) Mancato rilassamento dopo la deglutizione Blocco della DEGLUTIZIONE Alterazioni Motorie dell esofago Alterata peristalsi lungo l esofago DISFAGIA Alterazioni dello Sfintere Esofageo Inf. (SEI o LES)

10 Disturbi della motilità esofagea Ipomotilità Ipermotilità Ipomotilità del SEI Ipomotilità del corpo esofageo Disturbi spastici Acalasia Mancato rilasciamento LES Disturbi spastici non specifici Spasmo esofageo diffuso

11 Disturbi Spastici dell Esofago Nutcracker Esophagus Spasmi diffusi dell esofago

12 Acalasìa = mancato rilasciamento del LES

13 Definizione ed epidemiologia Il termine acalasia significa incapacità di rilasciarsi : un SEI che si rilascia in maniera incompleta in risposta alla deglutizione. Tale malattia interessa una vasta fascia di età, dalla prima infanzia ai 90 anni, con una maggiore prevalenza tra i 30 e i 60 anni e un picco massimo verso i 40 anni. Non esistono predilezioni per il sesso. L incidenza varia da 0,4 a 0,6 casi/ abitanti/anno e la prevalenza approssimativamente di 8 casi/ abitanti. Eziologia Fatta eccezione per la forma secondaria a infezione da Trypanosoma cruzi (Malattia di Chagas) presente nell America Centrale e Meridionale, le cause dell acalasia sono sconosciute. E stata postulata un origine virale. Sono state descritte associazioni con loci del sistema HLA (Human Leucocyte Antigen). La presenza nel siero di anticorpi antineuroni mienterici suggerisce una possibile eziologia autoimmune di tale disordine.

14 Manifestazioni cliniche Il sintomo predominante (presente in oltre il 90% dei pazienti) la disfagia sia per i solidi (presente in tutti i pazienti) sia per i liquidi (presente in circa i 2/3 dei pazienti), avvertita come senso di arresto del bolo a livello del giugulo o in sede retrosternale che inizia subito dopo la deglutizione. Il secondo sintomo in ordine di frequenza, presentandosi in circa il 60-90% dei pazienti con acalasia, è il rigurgito, non provocato, di cibo non digerito. Il rigurgito di materiale esofageo può essere causa di complicanze quali polmonite ab ingestis o, raramente, di bronchiectasie e ascessi polmonari. Negli stadi avanzati della malattia il paziente perde peso sia per il diminuito introito alimentare conseguente alla disfagia, sia per i frequenti rigurgiti di cibo. Diagnosi Studio radiologico con mezzo di contrasto Endoscopia, utile per DD Manometria, gold standard.

15 Disturbi della motilità esofagea Ipomotilità Ipermotilità Ipomotilità del SEI Ipomotilità del corpo esofageo Disturbi spastici Acalasia Mancato rilasciamento LES Disturbi spastici non specifici Spasmo esofageo diffuso

16 SEI = Sfintere Esofageo Inferiore

17 Pharynx Upper Esophageal Sphincter Striated Muscle Esophagus mm Hg Swallow Smooth Muscle Esophagus Phasic, ACh 0 Lower Esophageal Sphincter (LES) sec tonic

18 Normale Rilasciamento SEI In eccesso In difetto

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20 Eccessivo (prolungato) rilasciamento del LES = Malattia da Reflusso GastroEsofageo (MRGE, GERD, GORD) Sintomi Esofagei Pirosi retrosternale + Rigurgito acido Tipici/ Classici Dolore Toracico RGE Sintomi Extra-Esofagei Tosse secca stizzosa Raucedine Atipici Asma

21 Prevalence of Reflux Disease in the General Population UK 10.3% Spain 9.8% Sweden 16.7% China % USA % No rigorous population data Dent et al. Gut 2005

22 OBESITÀ: EPIDEMIOLOGIA Prevalenza dell'obesità (BMI>30Kg/m 2 ) nel mondo (OMS 2002).

23 Prevalence per 10,000 population Prevalence of GORD by age and sex Males Females Age group El-Serag & Sonnenberg; Gut 1997; 41:

24 La MRGE è una patologia multifattoriale caratterizzata da uno squilibrio tra fattori difensivi e aggressivi Fattori difensivi Barriera antireflusso: Tono del SEI Sfintere crurale Angolo di His Legamento frenoesofageo Clearance esofagea Fattori aggressivi Materiale refluito dallo stomaco acido o non-acido Volume gastrico

25 Pathophysiology of reflux Modlin & Sachs; 1997

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27 Abnormal oesophageal clearing Insufficient antireflux barrier TOO MUCH ACID IN THE WRONG PLACE Altered gastric emptying Diet, drugs smoking, etc

28 Relazione tra Esposizione all acido e danno mucoso: fattore tempo T (%) ph esofageo < Normale Tytgat, 1997

29 Fisiopatologia della MRGE Fattori Principali: - Ridotto tono dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI o LES) o incompetenza (TRLS) Fattori Favorenti: - Abitudini Alimentari - Ernia Hiatale - Obesità - Ipersecrezione gastrica - Neuropatie viscerali - Interventi chirurgici - Farmaci, Fumo

30 Importanza dell Ernia Hiatale Ernia Hiatale: protrusione di parte dello stomaco oltre lo Hiatus diaframmatico; L Ernia Hiatale (specie se > 2cm) può favorire la MRGE aumentando il contatto fra il contenuto acido dallo stomaco e la Mucosa dell esofago.

31 L Ernia Hiatale (specie se > 2 cm) può favorire la MRGE aumentando il contatto fra il contenuto acido dallo stomaco e la Mucosa dell esofago.

32 Reflux Take a good history! A burning feeling rising from your stomach or lower chest towards your neck Sensitivity 96% (PPV 87%) for GERD compared with endoscopy/ 24-hour ph monitoring Carlsson et al, 1998

33 Valutazione dei sintomi Questionario per MRGE: Frequency scale: 0 (never), 1 (once per month), 2 (once per week), 3 (once per day), and 4 (several times per day). The severity score scale from 0 to 10: 0 (never), 2 (mild), 5 (moderate), 8 (severe), and 10 (worst imaginable). 11 gastrointestinal symptoms: heartburn, regurgitation, abdominal pain, belching, dysphagia to liquids and solids, bloating, nausea, chest pain, odynophagia, globus); 11 extraesophageal symptoms (coughing, hoarseness, wheezing, laryngitis, aspiration, choking, dyspnea, sore throat, asthma, bronchitis, pneumonia).

34 Quali Esami per diagnosticare la MRGE: - phmetria nelle 24 ore - Manometria - Esofagograstroduodenoscopia (EGDS) - phmetria + impedenzometria Altri Esami: - PPI (Proton Pump Inhibitor) test

35 ph-metria 24 ore

36 Ambulatory ph catheter placement.

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39 Bravo wireless ph monitor

40 La phmetria esofagea delle 24 ore ci permette di valutare: 1. Il numero degli episodi di reflusso 2. Il rapporto con gli atti fisiologici (pasto-decubito) 3. La durata del singolo episodio di reflusso a ph < 4 che è patologica se T > 5 min. e se il tempo totale di esposizione all acido nelle 24 ore è > 5% La EGDS ci consente di vedere se ci sono lesioni erosive nell esofago dovute ai reflussi = ESOFAGITE EROSIVA

41 Possibili conseguenze del reflusso in esofago? Esofagite Erosiva

42 Classificazione endoscopica della Esofagite da Reflusso Classificazione di Los Angeles Grado A Grado B Grado C Grado D

43 The LA Classification system Grade A reflux esophagitis Grade A: One (or more) mucosal break, no longer than 5 mm, that does not extend between the tops of two mucosal folds 12 Lundell et al 1999; published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

44 The LA Classification system Grade B reflux esophagitis Grade B: One (or more) mucosal break, more than 5 mm long, that does not extend between the tops of two mucosal folds 13 Lundell et al 1999; published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

45 The LA Classification system Grade C reflux esophagitis Grade C: One (or more) mucosal break, that is continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involves less than 75% of the circumference 14 Lundell et al 1999; published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

46 The LA Classification system Grade D reflux esophagitis Grade D: One (or more) mucosal break, that involves at least 75% of the esophageal circumference 15 Lundell et al 1999; published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

47 Possibili conseguenze del reflusso in esofago Nessuna Lesione = NERD: Non Erosive Reflux Disease Esofagite Erosiva

48 Clinical spectrum of GERD 35% NON EROSIVE REFLUX DISEASE = NERD COMPLICATED GERD 5% 60% ESOPHAGITIS

49 Bruciore retrosternale - Rigurgito acido Sintomi Classici o Tipici della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE)

50 L attacco acido-peptico indebolisce le giunzioni cellulari, portando ad un allargamento dell interstizio cellulare e successiva aumentata penetrazione dell acido

51 NERD (Non Erosive Reflux Disease) Normale NERD Caviglia et al, AJG, 2005; 100(3): 543

52 Heartburn Severity in Patients With EE and Patients with NERD* Heartburn Grade MILD MODERATE SEVERE 32 % Erosive Esophagitis (n=316) 68 % NERD* (n=677) * Nonerosive reflux disease. Venables et al, Scand J Gastroenterol 1997; 32:

53 Eccessivo (prolungato) rilasciamento del LES = Malattia da Reflusso GastroEsofageo (MRGE, GERD, GORD) Sintomi Esofagei Pirosi retrosternale + Rigurgito Tipici RGE Sintomi Extra-Esofagei Dolore Toracico Tosse secca stizzosa Raucedine Atipici Asma

54 Prevalence of different extra-oesophageal disorders by GERD finding. Jaspersen D et al. ProGERD Study. APT, Chronic Cough Asthma Laryngeal Dis. Non-cardiac chest Pain 20 0 NERD ERD ALL

55 Cause di Dolore Toracico. Dolore Cardiaco - Coronaropatia - Pericardite - Valvulopatia - Aneurisma dissecante dell aorta Dolore Esofageo - Malattia da reflusso gastroesofageo - Disordini motori esofagei Cause Gastroenteriche Non Esofagee - Ulcera peptica - Colica biliare Dolore Della Parete Toracica -- Coste e loro articolazioni - Algie miofasciali Malattie Psicosomatiche - Iperventilazione - Aerofagia - Attacco di panico

56 Reflusso: distinzione chimico-fisica acido Liquido alcalino Biliare o duodeno-gastrico Gas Liquido Misto Gas

57 Impedance ph Catheter 17 cm 15 cm Adult Model 6 impedance channels 9 cm 1 ph channel 7 cm 5 cm ph - 5 cm 3 cm

58 La ph-impedenzometria rappresenta una nuova metodica che consente di superare il principale limite dell esame ph-metrico in quanto consente di identificare i singoli episodi di reflusso indipendentemente dal loro ph. Questa tecnica è basata sulla misurazione dell impedenza elettrica (espressa in ohms) di un bolo che attraversa l esofago e cioè la resistenza che un mezzo fisico offre ad un flusso di corrente tra due elettrodi adiacenti. Scala dell impedenza Low conductivity = High impedance I m p e d a n c e Air Esophageal Lining Saliva Food Refluxate High conductivity = Low impedance

59 Understanding Impedance Waveforms Baseline Impedance Without Bolus Present I m p e d a n c e 50 % of Baseline Time

60 Acid Acid Reflux Episode Episode 17 cm Retrograde Bolus Movement 15 cm 9 cm ph Falls Below 4.0 after bolus entry 7 cm 5 cm 3 cm 5 cm ph 4.0 threshold 60 60

61 Nonacid Reflux Episode 17 cm Retrograde Bolus Movement 15 cm 9 cm ph Remains Above cm 5 cm 3 cm 5 cm ph 4.0 threshold 61 61

62 Strumento portatile Sleuth Recorder, Sandhill Scientific

63 Possibili conseguenze del reflusso in esofago 35% NON EROSIVE REFLUX DISEASE = NERD COMPLICATED GERD 5% 60% ESOPHAGITIS Nessuna Lesione=NERD

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66 Esofago di Barrett L esofago di Barrett è un disordine caratterizzato da una sostituzione del normale epitelio squamoso pluristratificato dell esofago distale con un epitelio metaplasico (intestinale) di tipo colonnare, a seguito dell insulto cronico derivante dal reflusso gastroesofageo. Questa metaplasia rappresenta una condizione di rischio per lo sviluppo di displasia e conseguentemente di adenocarcinoma dell esofago distale e della giunzione esofagogastrica.

67 Dati Epidemiologici 50% 43% EE Barrett NERD Prevalenza dell 1% in pazienti sottoposti a endoscopia per qualsiasi indicazione e 6% in quelli sottoposti ad EGDS per MRGE. 7% EGDS in pz. con sintomi MRGE Incidenza 0,37-10,5/ individui/anno per la sempre maggiore diffusione delle indagini endoscopiche. Prevalenza: 0,9-4,5% Sesso M/F = 2/1 Adenocarcinoma M/F = 3/1 Studi prospettici e retrospettivi si evidenzia un tasso di cancerizzazione dell esofago di Barrett di circa l 1% annuo.

68 Esofagite Erosiva (da RGE) Gastrite Ulcera Gastrica Malattia Peptica o M. Acido-correlate Duodenite Ulcera Duodenale Malattia di Zoellingher-Ellison

69 Sintesi Lezione La patologia dell Esofago si divide in Organica e Funzionale o Motoria; Il sintomo principale dovuto a questa patologia e la DISFAGIA; La Disfagia può dipendere da alterazioni motorie o organiche dell esofago prossimale o distale La parte più critica per la clinica GE è rappresentata dalla giunzione gastro-esofagea e dalla funzione dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI o LES). Eccesso di Tono Muscolare = Acalasia (lo sfintere non si rilascia) Difetto di Tono Muscolare = Reflusso Gastro-Esofageo (RGE); Se il LES rimane a lungo rilasciato e compaiono sintomi Tipici (Pirosi e Rigurgito) o Atipici (Tosse, Raucedine, ecc) si parla di Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo o MRGE (GERD, GORD) La MRGE o GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease) provoca nel 35 % dei casi ESOFAGITE EROSIVA (EE); nel 60% NERD (senza Esofagite Erosiva); Quando ci sono i sintomi ma non c è esofagite, si parla di NERD (Non-Erosive Reflux Disease) La MRGE è favorita soprattutto dall Ernia Hiatale (>2 cm). Non sempre il reflusso è acido, può essere anche debolmente acido, o alcalino. Ma è sempre un reflusso! Con la ph-metria 24 ore si dimostra la presenza e la durata dei reflussi (acidi); Il RGE è significativo quando dura > di 5 e quando il tempo totale di reflusso/24 ore è > 5%. Con la ph-impedenzometria si dimostrano anche le proprietà fisiche dei reflussi (liquido, gas, misto) che servono per vedere la progressione lungo l esofago. I sintomi atipici della MRGE (tosse, raucedine, ecc.) sono dovuti a risalita del reflusso fino alle prime vie aeree. Si dimostra con la phimpedenzometria/24 ore. Terapia: PPI, dieta, abitudini di vita. La complicanza della Esofagite da Reflusso Grave è la metaplasia intestinale dell epitelio dell esofago, detto Esofago di Barrett che ha rischio di evoluzione in AdenoCarcinoma.