Tumori del testicolo. Corso di Oncologia - Anno 2016 Antonio Frassoldati

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1 Tumori del testicolo Corso di Oncologia - Anno 2016 Antonio Frassoldati

2 Caso clinico T.F., maschio, caucasico, anni 20 Comorbidità: Allergia alle graminacee e a betalattamici Anamnesi patologica: A 4 anni intervento per asportazione di Astrocitoma cerebellare, seguito da f/u e con strabismo post-chirurgia poi corretto Settembre 2014 asportazione chirurgica di nevi della regione scapolare sx superiore e inferiore->ei:nevo composto prevalentemente giunzionale

3 Caso clinico Febbraio 2016: episodi bronchitici ricorrenti trattati con antibioticoterapia Maggio 2016: accesso in PS per recrudescenza dei sintomi respiratori e persistenza di febbre esecuzione di Rx torace (lesione mediastinica) Ricovero in Pneumologia dove esegue TC total/body

4 Caso clinico Riscontro di massa mediastinica (13.1 x 11.7 x 15.3 cm) con effetto massa e dislocazione posteriore delle principali strutture vascolari mediastiniche, associata a versamento pericardico

5 Caso clinico Diagnosi differenziale (massa mediastino anteriore) Tumori timici Tumori a cellule germinali (teratoma, seminoma, altri) Linfomi e linfoadenopatie Tumori mesenchimali (lipoma) Patologie della tiroide (gozzo) Patologie delle paratiroidi (Mediastinite)

6 Caso clinico Come tipizzare la lesione mediastinica? Biopsia

7 Caso clinico 07/05/2016: Intervento di Biopsia mediastinica a cielo aperto mediante minitoracotomia anteriore, nella stessa data veniva sottoposto a posizionamento di drenaggio pericardico Successivo trasferimento in Terapia intensiva per insufficienza respiratoria post manovre

8 Caso clinico Biopsia positiva per Tumore a cellule germinali tipo seminoma con componente a cellule sinciziotrofoblastiche isolate ed in microaggregati Ecografia testicolare e visita urologica: negative Markers tumorali all esordio: Alfa-fetoproteina 1484 ng/ml Beta-HCG 2046 mu/ml Latticodeidrogenasi (LDH) 649 U/L

9 per quanto raro (~1%), è il K. solido più frequente nella giovane età [incidenza variabile a seconda del sottogruppo istologico] % DISTRIBUZIONE % DEI CASI INCIDENTI NEL 2001 PER FASCE D'ETA' a Modena anni Epidemiologia è guaribile in un elevata percentuale di casi

10 razza bianca familiarità criptorchidismo precedenti K. testicolari o pregressi interventi in regione inguino-scrotale oligo-azospermia: la diminuzione media del conteggio degli spermatozoi registrata nell ultimo mezzo secolo coincide con il netto aumento di K. del testicolo -ciò potrebbe essere dovuto a fattori. ambientali (Es.: erbicidi) che inibiscono la spermatogenesi i K. germinali possono essere associati a sarcoidosi Fattori di rischio

11 Classificazione WHO Classificazione WHO 1. Tumori a cellule germinali (95%) - Seminoma Tipico, anaplastico, con sinciziotrofoblasto, spermatocitico - Non seminoma Carcinoma embrionale Tumore del sacco vitellino (o del seno endodermico) Coriocarcinoma Teratoma (maturo, immaturo) 2. Tumori non germinali (5%) Tumori dello stroma specializzato (a cellule di Leydig, del Sertoli, della granulosa) Tumori dello stroma non specializzato (fibroma, lipoma, linfoma,sarcoma)

12 L esame istopatologico va condotto su tutta la massa testicolare, mediante analisi di sezioni seriate, per poter individuare tutti gli istotipi presenti Forma mista. Carcinoma embrionario CD30 Seminoma Fosfatasi alcalina specifica Yolk-sac Α-FP Teratoma citocheratina Seminoma spermatocitico Coriocarcinoma Beta -HCG Fattori di rischio

13 Tumori a cellule germinali Originano dall epitelio dei tubuli seminiferi; i diversi istotipi possono presentarsi in forma pura o combinata. La sede èil testicolo nel 90% dei casi; nel 10% il tumore origina nel retroperitoneo, mediastino, ghiandola pineale. Seminoma: èil piùfrequente; picco di incidenza tra 30 e 39 anni. Carcinoma embrionale: massima frequenza tra 20 e 29 anni. Tumore del sacco vitellino (yolk sac): tipico dell infanzia. Coriocarcinoma: fra terza e quarta decade di vita. Le neoplasie costituite da piùdi un istotipo sono classificate come non seminomi. Il seminoma associato ad altri istotipi oppure ad alti livelli di a- fetoproteina deve essere considerato come non seminoma.

14 Possibile patogenesi dei tumori germinali Hanna NH, Einhorn LH. N Engl J Med 2014;371:

15 Marcatori Tumorali sierici Alfa-fetoproteina (AFP) Prodotta dalle cellule del seno endodermico. Solo nei non seminomi; un seminoma con elevata AFP deve essere considerato come non seminoma. Aumento anche in: epatocarcinoma, tumori polmonari, pancreatici,patologie benigne del fegato. Gonadotropina corionica umana (HCG) Prodotta dal sinciziotrofoblasto. Può essere elevata sia nei seminomi sia nei non seminomi. Falsi positivi: ipogonadismo, uso di cannabis. I due marcatori vengono dosati in modo seriato dopo orchiectomia; la loro persistenza èindice di metastatizzazione. Tempo di dimezzamento: 5 giorni per AFP, 24 ore per beta-hcg. Lattico-deidrogenasi (LDH) Enzima cellulare presente nel fegato, rene, muscoli. Livelli elevati sono correlati al volume e alla proliferazione cellulare. Utile come indice prognostico, ma anche nella diagnosi e nel follow-up. Enolasi neurone specifica (NSE) Elevata sensibilità e specificità nel seminoma

16 Stadiazione

17 Classificazione prognostica International Germ-Cell Collaborative Group Consensus Conference

18 Suddivisione in Stadi

19 Caso clinico In considerazione dell istologia e dello stadio di malattia (malattia avanzata) quale trattamento scegliere?

20 Terapia (Seminoma puro) Stadio clinico I Dopo orchiectomia èspesso opportuno eseguire radioterapia sui linfonodi sottodiaframmatici; tale procedura consente di ottenere il 97% di guarigioni definitive; in caso di ricaduta, che si verifica in genere fuori dal campo irradiato, radioterapia o chemioterapia. Stadio clinico IIA e IIB Radioterapia lomboaortica ed iliaca omolaterale + sovradose sulle adenopatie. La percentuale di ricadute èdel 10-15%. Se adenopatie > 3 cm prossime al rene, si preferisce eseguire chemioterapia (PEB x 3 cicli) per preservare l organo dal danno da radiazioni. Stadio clinico IIC e III Chemioterapia contenente cisplatino. Le masse residue al termine della chemioterapia vengono in genere monitorate con TAC (o eventualmente PET) e in caso di mancata regressione vengono irradiate. Guarigione nel 90% dei casi.

21 Terapia (Non Seminoma) Stadio clinico I Interventi possibili dopo orchiectomia: 1) Follow-up e trattamento solo se ricaduta, 2) Linfoadenetomia retropenitoneale di staging, 3) chemioterapia adiuvante con PEB per 2 cicli (viene proposta in alternativa alla linfoadenectomia nei pazienti ad alto rischio di ricaduta) Stadio clinico IIA con marcatori sierici normali dopo orchiectomia Interventi possibili: 1) Linfodenectomia retroperitoneale, 2) Chemioterapia primaria (PEB x 3 cicli) seguita da asportazione della malattia residua

22 Terapia (Malattia avanzata) Chemioterapia Farmaci attivi Vinblastina, bleomicina, cisplatino, carboplatino, etoposide, actinomicina-d, ciclofosfamide, ifosfamide, paclitaxel Polichemioterapia Per vari anni lo schema di riferimento èstato il PVB (cisplatino, vinblastina, bleomicina). Oggi èstato sostituito dallo schema PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina) per la maggiore efficacia e la minore tossicitàmidollare e neuromuscolare. Gli schemi contenenti cisplatino risultano del 10% piùattivi di quelli contenenti carboplatino. Atri schemi attivi: PE (cisplatino, etoposide), VIP, PEI (cisplatino, etoposide, ifosfamide), PVI, VeIP (cisplatino, vinblastina, ifosfamide), TIP (cisplatino, ifosfamide, paclitaxel).

23 Terapia (Malattia avanzata) Chemioterapia Vengono praticati 3-4 cicli di chemioterapia; eventuali masse residue devono essere asportate chirurgicamente, purchéi marcatori sierici si siano normalizzati. La procedura èin grado di ottenere complessivamente circa l 80% di guarigioni Buona prognosi: 3 cicli di PEB o 4 cicli di PE + eventuale chirurgia; 90% di guarigioni. Prognosi intermedia: 4 cicli di PEB + eventuale chirurgia; 70% di remissioni complete. Cattiva prognosi: 4 cicli PEB. Chirurgia dopo chemioterapia Asportazione radicale delle lesioni residue (evidenziate con TACo RM), se marcatori negativi. L esame istologico delle masse residue può rivelare: teratoma maturo (45% dei casi), fibrosi e necrosi (45%), carcinoma vitale (10%))

24 Terapia (Malattia avanzata) Chemioterapia di salvataggio In caso di: Risposta parziale alla chemioterapia primaria ma persistenza di marcatori sierici elevati; Asportazione parziale delle masse residue; Pazienti non responsivi alla chemioterapia primaria. Gli schemi standard sono PEI o VeIP: efficaci nel 50% dei casi. TIP: in uno studio ha ottenuto il 70% di risposte complete. Ruolo della chemioterapia ad alte dosi con trapianto autologo o con il supporto di cellule staminali autologhe. Chirurgia di salvataggio In caso di risposta parziale a chemioterapia di seconda o terza linea. E necessario cercare di asportare tutta la malattia residua.

25 Caso clinico Il paziente, vista l urgenza clinica, inizia quindi trattamento chemioterapico secondo schema PEB (Cisplatino 20mg/mq, Etoposide 100mg/mq e Bleomicina 30mg), con tossicitàematologica (neutropenia febbrile che ha richiesto uso di G- CSF e antibioticoterapia) e mucosite G2, di cui esegue 3 cicli da Maggio a Luglio 2016

26 Neutropenia febbrile La Neutropenia Febbrile èun evento relativamente frequente nei pazienti affetti da neoplasia in corso di trattamento chemioterapico. Si tratta di una delle complicanze piùimportanti della chemioterapia, potenzialmente pericolosa per la vita che richiede un pronto intervento medico. In caso di neutropenia febbrile vi èun rischio di sviluppare rapidamente un infezione grave e talvolta mortale, particolarmente in caso di infezione da batteri Gram-negativi, a causa di assenza delle difese immunitarie dei neutrofili.

27 Caso clinico NB: vista l urgenza clinica di inizio di chemioterapia, il paziente non ha eseguito crioconservazione del seme Infatti Cisplatino ed Ifosfamide producono oligospermia nel % dei casi, in genere transitoria. Perciò èdi norma raccomandata la raccolta del liquido seminale prima dell inizio dei trattamenti medici.

28 Caso clinico Agosto 2016: TC torace/addome con mdc con riscontro di Risposta parziale di malattia Markers tumorali Agosto 16 Alfa fetoproteina 2.3 ng/ml Beta HCG 0.6 mu/ml LDH 232 U/L

29 Caso clinico Il paziente prosegue con un ulteriore ciclo di chemioterapia secondo schema PEB (Agosto 2016), con buona tolleranza. Settembre 16 Ulteriore decremento dei markers: Alfa fetoproteina 1.3 ng/ml Beta HCG 0.6 mu/ml LDH 134 U/L

30 Caso clinico Settembre 2016: PET total/body Tenue e disomogena captazione (SUV max 4.1) a carico della nota massa mediastinica, in assenza di ulteriori iperaccumuli patologici

31 Caso clinico Settembre 2016: esegue procedura di raccolta di cellule staminali in previsione di eventuale trattamento chemioterapico ad alte dosi. N.B. Si esclude al momento intervento chirurgico Si opta quindi per rivalutazione a breve con Tc torace/addome

32 Caso clinico Ottobre 2016: TC torace/addome di rivalutazione Stazionarietàdimensionale della nota lesione mediastinica che presenta lieve incremento della sua componente pluriloculata che determina attualmente impronta sul tronco comune dell'arteria polmonare

33 Caso clinico Cosa fare dopo la chemioterapia 1) Chirurgia delle masse residue 2) Follow up

34 Dura 10 anni anche se la maggior parte delle recidive si osserva entro i primi 2 anni: ogni 2 mesi nei primi 2 anni ogni 4 mesi nei successivi 2 anni ogni 6 mesi fino al sesto anno ogni anno fino al decimo anno Follow-up Con EO, markers, Rx torace, ecografia di fegato reni linfonodi retroperitoneali