LEUCEMIE ACUTE. Prof AM Vannucchi-AA
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1 LEUCEMIE ACUTE Prof AM Vannucchi-AA
2 DEFINIZIONE Leucemia Acuta Sangue bianco decorso rapido, aggressivo Malattia clonale a carico dei progenitori emopoietici caratterizzata da alterate differenziazione e proliferazione con accumulo di cellule immature nel midollo osseo, nel sangue periferico e in sedi extraematologiche Neoplasia delle cellule progenitrici emopoietiche Prof AM Vannucchi-AA
3 Differenziazione linfoide Clone leucemico HSC Blocco maturazione Proliferazione incontrollata Differenziazione mieloide Prof AM Vannucchi-AA
4 EMOPOIESI NORMALE promielocita mielocita metamielocita neutrofilo Sostituzione emopoiesi normale da parte del clone leucemico Prof AM Vannucchi-AA
5 FISIOPATOLOGIA Insufficienza midollare Infiltrazione d organo Prof AM Vannucchi-AA
6 INSUFFICIENZA MIDOLLARE Neutrofili NEUTROPENIA INFEZIONI Globuli rossi ANEMIA PALLORE, ASTENIA etc Piastrine PIASTRINOPENIA EMORRAGIE Prof AM Vannucchi-AA
7 INFILTRAZIONE D ORGANO Milza, fegato Linfonodi Mucose Cute SNC EPATO-SPLENOMEGALIA LINFOADENOMEGALIA (parenchimatosa, non dolente) IPERTROFIA GENGIVALE LESIONI PAPULARI MENINGOSI (soprattutto forme linfoidi; alterazioni n. faciale) Prof AM Vannucchi-AA
8 DIAGNOSI ESAMI DI LABORATORIO Emocromo Formula leucocitaria Aspirato midollare Nella maggior parte dei casi la diagnosi si può fare con il solo esame dello striscio di sangue periferico.. MA NON SEMPRE! Prof AM Vannucchi-AA
9 Alterazioni dell emocromo - Globuli Bianchi Formula leucocitaria Leucocitosi Leucopenia GB normali NEUTRO PENIA - Emoglobina Anemia - Piastrine Piastrinopenia Prof AM Vannucchi-AA
10 LEUCEMIA ACUTA: I Emocromo GB 7.000/uL Hb 9,2 g/dl Plt /uL Formula leucocitaria BLASTI Prof AM Vannucchi-AA
11 LEUCEMIA ACUTA - II Emocromo GB /uL Hb 9,2 g/dl Plt /uL Formula leucocitaria BLASTI Prof AM Vannucchi-AA
12 DIAGNOSI Spesso Emocromo e FL sufficienti per porre diagnosi: Presenza di BLASTI in percentuale > 20% delle cellule nel sangue periferico già diagnosi di leucemia acuta A volte (soprattutto con leucopenia) necessari ulteriori esami: Aspirato midollare Biopsia Osteo-Midollare (BOM) Immunofenotipo Citogenetica Prof AM Vannucchi-AA Biologia molecolare (PCR) CLASSIFICAZIONE 12
13 Aspirato midollare DIAGNOSI Presenza di blasti > 20% delle cellule totali nel midollo osseo Biopsia osteo-midollare Utile anche in caso di Prof punctio AM Vannucchi-AA sicca all aspirato 13
14 CLASSIFICAZIONE delle leucemie acute Prof AM Vannucchi-AA
15 CRITERI per la CLASSIFICAZIONE DELLE LAM MORFOLOGICI (Classificazione FAB) CITOCHIMICI IMMUNOFENOTIPICI CITOGENETICI MOLECOLARI Prof. AM Vannucchi-AA
16 CLASSIFICAZIONE LEUCEMIA ACUTA LINFOIDE (LAL) LAL T LAL B sotto-classi LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE (LAM) sotto-classi Prof AM Vannucchi-AA
17 CLASSIFICAZIONE segni di maturazione mieloide (granulazioni, corpi di Auer etc) LAM Morfologia BLASTI IMMATURI (morfologicamente non distinguibili) Immunofenotipo espressione di antigeni di linea: linfoide B linfoide T mieloide Prof AM Vannucchi-AA LAL B LAL T LAM 17
18 CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo L analisi dell immunofenotipo consente di: identificare le cellule patologiche e le normali residue quantificare le cellule patologiche Linfociti Eritroblasti Neutrofili BLASTI 4,21% 13,46% 33,43% 42,77% Prof AM Vannucchi-AA
19 CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo L analisi dell immunofenotipo consente di: definire il fenotipo delle cellule patologiche CD34+ CD13+ CD117+ Prof AM Vannucchi-AA
20 Obiettivi della caratterizzazione immunologica delle cellule leucemiche in CFM In caso di leucemia acuta all esordio: Valutazione quantitativa della popolazione patologica e delle residue popolazioni normali presenti nel campione. diagnosi e classificazione, in base alla definizione di linea ed al livello maturativo, della popolazione patologica. Ricerca di caratteristiche immunofenotipiche particolari a scopo prognostico. Ricerca di marcatori aberranti o di espressioni aberranti a scopo di monitoraggio. Nel follow-up di leucemia acuta all esordio: Malattia minima residua Prof. AM Vannucchi-AA
21 Immunofenotipo B Linfociti T CD20 CD19 ccd79 CD79 CD23 CD10 CD22 CD2 CD5 Tcr CD3 ccd3 CD7 CD4 CD8 LAL B CD15 CD11b Cellule mieloidi CD13 CD33 MPO Prof AM Vannucchi-AA CD14 CD16 LAL T LAM 21
22 CLASSIFICAZIONE FAB Classificazione French-American-British (FAB) 1976 (criteri morfologici e immunofenotipici) - M0 MIELOBLASTICA SENZA MATURAZIONE (immunofenotipo) - M1 MIELOBLASTICA CON MINIMA MATURAZIONE MIELOIDE - M2 MIELOBLASTICA CON MATURAZIONE MIELOIDE - M3 PROMIELOCITICA - M4 MIELO MONOCITICA - M5 MONOBLASTICA - M6 ERITROBLASTICA (immunofenotipo) - M7 MEGACARIOBLASTICA (immunofenotipo) Prof AM Vannucchi-AA
23 LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA FAB M1 (con minima maturazione mieloide) FAB M2 (con maturazione mieloide) Prof AM Vannucchi-AA
24 LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA FAB M3 Promielocitica Promielociti leucemici: incremento granulazioni citoplasmatiche, presenza di corpi di Auer Prof AM Vannucchi-AA
25 LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA FAB M4 (mielomonocitica) FAB M5 (monoblastica) Prof AM Vannucchi-AA
26 LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA FAB M6 (eritroblastica) Immunofenotipo: glicoforina, CD36 FAB M7 (megacario blastica) Immunofenotipo: Prof AM Vannucchi-AA CD41, CD42, CD61 26
27 LAM: Reazioni citochimiche Mieloperossidasi Sudan nero Cloroacetato-esterasi Esterasi non specifica Fosfatasi acida PAS Neg Pos Pos Pos Pos Pos M0, M7 M1 M4 M2 M4 M4, M5 M5, M6 M6, M5 Prof. AM Vannucchi-AA
28 Mieloperossidasi Prof. AM Vannucchi-AA
29 Cloroesterasi (mieloide) Esterasi non-specifica (monocitaria) Prof. AM Vannucchi-AA
30 A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope Leach, M. J. N Engl J Med 2002;346:6e
31 A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope control Mauro, M. J. N Engl J Med 2003;349:767 Prof. AM Vannucchi-AA
32 Pas+ Prof. AM Vannucchi-AA
33 Alterazioni cromosomiche nelle LAM BILANCIATE Traslocazioni reciproche Inversioni SBILANCIATE Traslocazioni non reciproche Trisomie Monosomie Delezioni Prof. AM Vannucchi-AA
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35 CITOGENETICA E PROGNOSI NELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE FAVOREVOLE Sopravvivenza 3 aa: 55% t(8;21), t(15,17), inv16, t(16;16) INTERMEDIO Sopravvivenza 3 aa: 24% Normale, -Y, +21, +22, +11, +13, t(9;11) INTERMEDIO-SFAVOREVOLE del(5q), +8, del(7q), +8,.. SFAVOREVOLE Sopravvivenza 3 aa: 5% -5, -7, t(9;22), inv(3), t(3;3),, complesso (3-5 anomalie associate), t(6;11), t(6;9).. Prof. AM Vannucchi-AA
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37 Cytologic Findings in Bone Leucemia Marrow acuta Specimens promielocitica and Peripheral-Blood _M3 Smears from a Patient with Subtype M2 AML and the t(8;21)(q22;q22) Translocation Lowenberg, B. et. al. N Engl J Med 1999;341: Prof. AM Vannucchi-AA
38 , STAT5b, 3p25 Prof. AM Vannucchi-AA
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40 Gene Mutation Frequency (%) Prognosis Table Gene Mutations in Patients with Acute Myelogenous Leukemia and Normal Karyotype NPM Favorable FLT Adverse MLL 5 30 Adverse C/EBP 8 19 Favorable Prof. AM Vannucchi-AA
41 FLT3 FMS-LIKE TYROSINE KINASE 3 Prof. AM Vannucchi-AA
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44 LA NUCLEOFOSMINA (NPM): E una fosfoproteina navetta distribuita uniformemente in tutte le cellule, transita tra il citosol ed il nucleolo con prevalente localizzazione nucleolare Dovute a mutazioni diverse localizzate nell esone 12 del gene NPM1 Le mutazioni di NPM1 sono l evento molecolare più frequente nelle LAM di pazienti con cariotipo normale; probabile causa della trasformazione maligna la de-localizzazione citoplasmatica di NPM1 La mutazione NPM1 nelle LAM è un fattore prognostico favorevole solo in assenza della mutazione FLT3 Prof. AM Vannucchi-AA
45 ANALISI di SOPRAVVIVENZA Risultati del trattamento in relazione con la mutazione NPM1 Prof. AM Vannucchi-AA
46 FATTORI LAM PROGNOSTICI generali nella Età (<45 vs >60) Primitiva vs secondaria Leucocitosi (<25 vs >100) Interessamento SNC (No vs Sì) Corpi Auer (Sì vs No) FAB (M3, M4Eo vs M0, M5, M6, M7) Cariotipo Anomalie molecolari Displasia e/o Fibrosi (No vs Sì) N. cicli per RC Prof. AM Vannucchi-AA
47 LEUCEMIE ACUTE Malattia Minima Residua (MRD) Morfologica Immunofenotipica Citogenetica Molecolare Patient-oriented therapy pan-marcatore : WT1 Prof. AM Vannucchi-AA
48 LEUCEMIA LINFATICA ACUTA Classificazione French-American-British (FAB) Criterio Morfologico L1 L2 L3 Classificazione European Group for Immunological classification of Leukemias (EGIL) Criterio immunofenotipico B (I, II, III, IV) T (I, II, III, IV) Prof. AM Vannucchi-AA
49 LEUCEMIA LINFATICA ACUTA Disordine clonale neoplastico originante da progenitori linfoidi nel midollo, nel timo e nei linfonodi. Fenotipo B in circa l 80 %, fenotipo T nel 20 % Classificazione FAB: LLA-1, LLA-2, LLA-3 WBC con presenza di blasti Anemia frequente Piastrinopenia < / mmc nel 30 % dei casi Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90% Iperuricemia Ipercalcemia (rara) Prof. AM Vannucchi-AA
50 Cellule piccole Nucleoli non visibili Modesta basofilia citoplasmatica Vacuoli citopl. variabili Bambini 60-90% Adulti 25-30% ALL-1 Prof. AM Vannucchi-AA
51 Cellule grandi, eterogenee Nucleoli, 1 o +, grandi Basofilia citopl variabile Vacuoli, variabili Bambini 20-40% Adulti 60-70% ALL-2 Prof. AM Vannucchi-AA
52 Cellule grandi, omogenee Nucleoli, 1 o +, evidenti Basofilia citopl intensa Vacuoli gener. evidenti Bambini 1-2% Adulti 5% ALL-3 Prof. AM Vannucchi-AA
53 CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFATICA ACUTA B Linfopoiesi B Immunofenotipo Citogenetica M I D O L L O O S S E O Pro-B CD34, CD19, CD79a Pre-B I CD34, CD19, CD10 Pre-B II CD19, CD10, CD20, cyμ Linfo B immaturo CD19, CD20, sigm Pro-B (I) CD34, CD19, CD79a Common-B (II) CD10 Pre-B (III) cyμ B matura (IV) sig t(4;11) MLL/AF4 t(9;22) BCR/ABL t(1;19) PBX/E2A t(8;14) Myc/IgH Prof. AM Vannucchi-AA
54 CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFATICA ACUTA T Linfopoiesi T Progenitore T CD34, CD7, cycd3 Zona subcapsulare CD2, CD5 Zona corticale CD1a, CD4 e CD8 Linfo T immaturo scd3, CD4 o CD8 Prof. AM Vannucchi-AA
55 CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFOIDE ACUTA T Linfopoiesi T Immunofenotipo Progenitore T CD34, CD7, cycd3 Zona subcapsulare CD2, CD5 Pro-T (I) CD7, cycd3 Pre-T (II) CD2, CD5, CD1a neg Zona corticale CD1a, CD4 e CD8 T corticale (III) CD1a pos Linfo T immaturo scd3, CD4 o CD8 T matura (IV) scd3 Prof. AM Vannucchi-AA
Prof AM Vannucchi AA2009 10
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