Chiodo tibiale Expert.

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1 Chiodo tibiale Expert. Tecnica chirurgica Expert Nailing System

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3 Sommario Introduzione Chiodo tibiale Expert 2 Principi AO per l osteosintesi 4 Indicazioni 5 Casi 6 Tecnica chirurgica Piano preoperatorio 8 Apertura della tibia 9 Inserzione del chiodo 19 Bloccaggio distale 27 Bloccaggio prossimale 34 Inserzione del tappo a vite 54 Carico sostenibile 56 Rimozione dell impianto 57 Informazioni sul prodotto Specifiche dell impianto 60 Impianti 61 Strumenti 68 Vario Case 77 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dello strumentario. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questi strumenti. Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti, fare riferimento a: Chiodo tibiale Expert PROtect 79 Opzionale: sistema di bloccaggio a 80 stabilità angolare (ASLS) Pulizia degli strumenti Per informazioni dettagliate si prega di consultare la pubblicazione «Riprocessamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes», articolo n Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 1

4 Chiodo tibiale Expert Soluzioni complete Opzioni versatili di bloccaggio prossimale: Tre opzioni di bloccaggio uniche e innovative associate alle viti di bloccaggio da spongiosa per ottimizzare la stabilizzazione del frammento prossimale in fratture del terzo prossimale. Due moderne opzioni di bloccaggio medio-laterale (ML) consentono la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata Maggior stabilità Tappi a vite: Bloccano saldamente la vite di bloccaggio obliqua più prossimale per ottenere una stabilità angolare ottimale della struttura. Il tappo a vite previene la crescita di tessuto e facilita l estrazione del chiodo Incasso Stardrive autobloccante T40 per prelevare e inserire il tappo a vite in modo semplice e sicuro Cannulato La posizione del tappo a vite da 0 mm è a filo del chiodo I tappi a vite da 5, 10 e 15 mm aumentano l altezza del chiodo se questo viene affondato troppo. 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm Synthes locking screws with hexalobular This patient has some ISO internal drive according Stardrive T40 to EN 2 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

5 Chiodi dal design avanzato Nuova curvatura anatomica per facilitare l inserimento del chiodo Lega in titanio TAN* per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Chiodi cannulati (da 8 mm a 13 mm) per tecniche con o senza alesaggio che consentono l inserimento del chiodo tramite filo di guida I fili di guida con oliva da 2.5 mm o 3.0 mm possono essere rimossi attraverso il chiodo e il gruppo dell archetto di inserimento ( non è necessario tubo di sostituzione) Chiodi solidi (da 8 mm a 10 mm) per tecnica senza alesaggio Opzioni avanzate di bloccaggio distale Opzione di bloccaggio obliquo, in posizione distale che previene lesioni ai tessuti molli e migliora la stabilizzazione del frammento distale Due opzioni di bloccaggio ML e una anteroposteriore (AP) per migliorare la stabilizzazione del frammento distale Opzioni di bloccaggio multidirezionale per migliorare la stabilità Tutte le viti di bloccaggio: Doppio filetto per un numero maggiore di punti di contatto che aumentano la stabilità e facilitano l inserimento Filettatura più vicino alla testa della vite per ottenere una migliore presa nella prima corticale e migliorare la stabilità Lega in titanio TAN* per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Punta smussata autofilettante L incasso Stradrive T25 autobloccante consente una migliore trasmissione della coppia e aumenta la resistenza al danneggiamento rispetto all incasso esagonale oltre a consentire un presa sicura della vite di bloccaggio. Viti di bloccaggio da spongiosa: Indicate per le tre opzioni di bloccaggio prossimale innovative ed uniche per tutti i diametri di chiodi tibiali Design a doppio diametro del nucleo per ottimizzare la presa nell osso spongioso Monocorticale Lunghezze: 30 mm 90 mm Viti di bloccaggio standard: Sezione trasversale più larga per migliorare la resistenza meccanica 4.0 mm per chiodi tibiali da 8 mm e 9 mm, lunghezze: 18 mm 80 mm 5.0 mm per chiodi tibiali da 10 mm e 13 mm, lunghezze: 26 mm 100 mm * Titanio-6% alluminio-7% niobio Synthes locking screws with hexalobular This patient has some ISO internal drive according Stardrive T25 to EN Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 3

6 Principi AO per l osteosintesi Nel 1958 l Associazione per lo studio della fissazione interna (AO) ha formulato quattro principi 1 base che si sono trasformati in linee guida per la fissazione interna in generale e per l applicazione di chiodi endomidollari in particolare. Il chiodo tibiale Expert consente un approccio endomidollare per la fissazione di fratture prossimali, diafisarie e distali della tibia. Il sistema consiste in una serie di chiodi cannulati, tappi a vite cannulati, viti di bloccaggio a doppio diametro del nucleo e viti di bloccaggio standard. Tutti gli impianti sono in lega di titanio (TAN*). Conservazione dell apporto ematico Gli strumenti e gli impianti utilizzati con il chiodo tibiale Expert consentono una tecnica più percutanea e un minore danneggiamento dei tessuti rispetto ad altri metodi di trattamento. Un approccio endomidollare consente una minore perdita di sangue rispetto ad una fissazione con placca. Mobilizzazione rapida e attiva Il chiodo tibiale Expert consente una fissazione sicura che consente una riabilitazione rapida e attiva, ottenendo una mobilizzazione ottimale. Riduzione anatomica Il chiodo tibiale Expert è stato studiato per adattarsi anatomicamente al canale midollare, consentendo una riduzione indiretta di fratture prossimali, distali e diafisarie della tibia. Fissazione stabile Il chiodo tibiale Expert consente una fissazione stabile delle fratture, presentando fori di bloccaggio obliqui nella porzione prossimale e in quella distale del chiodo. Le viti di bloccaggio da spongiosa vengono utilizzate in posizione prossimale per una migliore presa nell osso spongioso. La vite di bloccaggio più prossimale, utilizzata con un tappo a vite, consente di creare una stabilità angolare ottimale della struttura. Le viti di bloccaggio nel foro distale obliquo e nel foro ML consentono una fissazione stabile delle fratture distali. La stabilità complessiva può essere migliorata ulteriormente mediante l ASLS. 1M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider, and R. Willenegger: AO Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag *Titanio-6% alluminio-7% niobio 4 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

7 Indicazioni Il chiodo tibiale Expert è indicato per fratture della diafisi tibiale nonché per le fratture metafisarie e per certe fratture intrarticolari della testa tibiale e del pilone tibiale: 41-A2/A3 Tutte le fratture diafisarie 43-A1/A2/A3 Combinazioni di queste fratture Per queste indicazioni il chiodo tibiale Expert deve essere utilizzato in combinazione con altri impianti (non mostrati nelle illustrazioni): 41-C1/C2 43-C1/C2 Nota: l impiego di un chiodo tibiale Expert cannulato di diametro grande che offre maggior stabilità associato alla tecnica di fresatura è generalmente raccomandato per pseudoartrosi, tumori, non unioni e ritardi nel consolidamento. Nota: l ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, è particolarmente indicato nei casi in cui è necessaria una maggiore stabilità, per esempio nelle fratture vicine alla zona metafisaria o in caso di cattiva qualità ossea. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione intramidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Nota: nei casi con aumento del rischio di infezioni ossee locali, il chiodo tibiale PROtect migliora la sicurezza, offrendo una protezione aggiuntiva da colonizzazioni batteriche mediante una profilassi antibiotica locale. Per ulteriori informazioni vedere pagina 79. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 5

8 Casi Frattura con interessamento del componente prossimale Caso 1 L impiego delle tre viti di bloccaggio nelle opzioni di bloccaggio prossimale obliquo garantisce una stabilizzazione ottimale del frammento prossimale. Il segmento distale può essere stabilizzato utilizzando due opzioni di bloccaggio ML. Utilizzando una terza vite di bloccaggio nel foro AP si può aumentare la stabilità del frammento distale. Frattura diafisaria Caso 2 Nel caso di fratture diafisarie semplici solitamente è sufficiente impiegare due viti di bloccaggio prossimale ML e due viti di bloccaggio distale ML per stabilizzare la frattura. La dinamizzazione secondaria si ottiene togliendo la vite di bloccaggio statica prossimale. Frattura con interessamento del componente distale Caso 3 A volte è necessario l impiego di quattro viti di bloccaggio distali per ottenere una stabilizzazione ottimale del frammento distale. Tuttavia in molti casi per stabilizzare il frammento distale sono sufficienti tre viti di bloccaggio posizionate nelle opzioni di bloccaggio più distali. 6 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

9 preoperatorio postoperatorio follow-up (3 settimane dopo l intervento) preoperatorio postoperatorio follow-up (1 mese dopo l intervento) preoperatorio postoperatorio follow-up (4 mesi dopo l intervento) Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 7

10 5 Piano preoperatorio Utilizzare il lucido per il piano preoperatorio AO ASIF per il chiodo tibiale Expert per stimare il diametro e la lunghezza del chiodo. Per poter stimare il diametro del chiodo, posizionare il lucido su una lastra RX della tibia non ferita e misurare il diametro del canale midollare nella parte più stretta nella quale verrà inserito il chiodo. Per stimare la lunghezza del chiodo, posizionare il lucido su una lastra RX della tibia non ferita e selezionare la lunghezza appropriata in base alla conformazione anatomica del paziente. Quando si sceglie la misura del chiodo, tenere presente il diametro del canale, il tipo di frattura, la conformazione anatomica del paziente e il protocollo postoperatorio. EXPERT TM Tibial Nail for Ø 8, 9, 10, 11, 12, 13 mm nails Ø 13 mm 0 mm Cancellous Bone Locking Screw Ø 5.0 mm (golden) XX dynamic static 7 mm mm ( ) Ø 12 mm Ø 11 mm Ø 10 mm 37 Ø 9 mm Ø 8 0 mm 255 mm 270 mm 285 mm 0 mm Locking Screw Ø 5.0 mm (light green) XX 300 mm 315 mm 330 mm 345 mm 360 mm 375 mm 390 mm AP View 1.10 Magnification 0 mm mm For use only with the Original AO/ASIF System of Instruments and Implants Manufacturer: Stratec Medical Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Locking Screw Ø 4.0 mm (dark blue) XX Lateral View 405 mm 420 mm 435 mm 450 mm 465 mm Stratec Medical 2005 Printed in Switzerland SEK Subject to modifications. 8 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

11 Apertura della tibia 1 Posizionare il paziente Posizionare il paziente supino sul tavolo radiotrasparente. Assicurarsi che il ginocchio della gamba ferita si possa flettere fino ad almeno 90. Posizionare l amplificatore di brillanza in modo da consentire la visualizzazione della tibia, compresa la superficie articolare prossimale e distale, nelle viste anteroposteriori e laterali. Opzionalmente la procedura può essere eseguita su un tavolo per il trattamento delle fratture con la gamba in trazione. Nota: il rotolo di appoggio si può posizionare sotto la parte inferiore della coscia se ostruisce la visuale del piatto tibiale nella vista anteroposteriore. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 9

12 Apertura della tibia 2 Ridurre la frattura Eseguire manualmente una riduzione chiusa tramite trazione assiale utilizzando l amplificatore di brillanza. In certe circostanze può essere opportuno impiegare il grande distrattore ( ) o il fissatore Pinless ( ). Nota: la riduzione può essere fissata temporaneamente con morsetti di riduzione. Nelle fratture epifisarie i condili o il pilone tibiale si fissano per primi per permettere l inserimento del chiodo. 10 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

13 3 Determinare la lunghezza e il diametro del chiodo Strumento Regola radiografica per chiodo tibiale, lunghezza 450 mm La lunghezza del chiodo necessario si deve determinare dopo la riduzione della frattura della gamba. Posizionare il C-Arm per ottenere una vista anteroposteriore della tibia distale. Tenere con la pinza lunga la regola lateralmente all arto, parallela e allo stesso livello della tibia. Regolare la regola finché la punta distale non si trova a livello del punto della linea epifisaria o alla profondità desiderata per l inserzione del chiodo. Segnare la pelle in quel punto. Spostare il C-Arm sulla tibia prossimale, riposizionare l estremità distale della regola in corrispondenza del segno sulla pelle ed effettuare una radiografia anteroposteriore della tibia prossimale. Leggere la lunghezza del chiodo direttamente dall immagine della regola, selezionando la misurazione a livello del bordo anteriore del piatto tibiale o appena al di sotto. Se si utilizza il grande distrattore, per stabilire la lunghezza ottimale del chiodo, misurare la distanza dal bordo inferiore del perno distale al bordo superiore del perno prossimale. Posizionare il C-Arm per ottenere una vista anteroposteriore della tibia a livello dell istmo. Posizionare la regola sopra alla tibia in modo che il misuratore del diametro sia centrato sulla parte più stretta del canale midollare. Leggere la misura del diametro sull indicatore circolare che riempie il canale. Nota: quando si determina la lunghezza del chiodo occorre tener conto della possibilità di compressione o dinamizzazione. Quando per l intervento è stata programmata una compressione attiva è necessario scegliere un chiodo più corto. L opzione di bloccaggio dinamica consente uno spostamento di 7 mm. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 11

14 Apertura della tibia Alternative Determinare la lunghezza del chiodo con la procedura descritta sopra sulla gamba non ferita o prima dell applicazione del telo (non sterile) o confrontare la lunghezza di due identici fili guida SynReam da 2.5 mm. Posizionare la regola radiografica sopra la tibia in modo che il bordo di misurazione sia sull istmo. Selezionare il diametro del chiodo che si vede quando il canale midollare / la transizione della corticale sono ancora visibili su entrambi i lati del segno. Se si usa la tecnica di fresatura il diametro dell alesatore più grande utilizzato deve essere maggiore di mm rispetto al diametro del chiodo. 4 Approccio Praticare un incisione in linea con l asse centrale del canale endomidollare. A seconda dell anatomia del paziente questa incisione può essere transrotulea, mediale o anche laterale pararotulea. L incisione parte prossimalmente dal terzo distale della patella lungo il legamento patellare per arrivare giù fino al tubercolo tibiale. Mobilizzare il corpo adiposo infrarotuleo lateralmente e dorsalmente senza aprire la sinovia. Occorre garantire un accesso libero del chiodo nel punto di inserimento. Preparare il sito di ingresso del chiodo sul bordo ventrale del piatto tibiale. 12 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

15 5 Determinare il punto di ingresso Il punto di ingresso è determinante per il posizionamento ottimale del chiodo tibiale Expert nel canale endomidollare. Ciò è importante soprattutto per le fratture prossimali e del terzo distale per evitare lo spostamento del frammento. Nella vista anteroposteriore il punto di ingresso è in linea con l asse del canale endomidollare e con il tubercolo laterale dell eminenza intercondiloidea. Nella vista laterale il punto di ingresso è sul bordo ventrale del piatto tibiale. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 13

16 Apertura della tibia 6 Inserire il filo di guida Strumenti Filo di guida 3.2 mm Mandrino universale con impugnatura a T Fissare il filo di guida al mandrino universale. Contrassegnare leggermente il punto di inserimento ad un angolo di 10 rispetto all asse della diafisi nella vista laterale. Tenere un chiodo tibiale Expert sterile sul lato della gamba inferiore con l estremità distale parallela alla diafisi tibiale. L estremità curva prossimale del chiodo determina l angolo definitivo di inserimento del filo di guida. Inserire il filo di guida per circa 8 10 cm e controllare la posizione con l amplificatore di brillanza tramite viste antero - posteriori e laterali. 14 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

17 7 Aprire il canale midollare strumento di apertura Strumenti Filo di guida 3.2 mm Strumento di apertura per chiodo tibiale, 12.0 mm, lunghezza 350 mm Boccola di protezione 14.0/12.0, lunghezza 161 mm Spingere la boccola di protezione e lo strumento di apertura sopra al filo di guida e aprire il canale midollare fino ad una profondità di 8 10 cm. Il filo di guida e lo strumento di apertura non devono toccare la corticale posteriore. Togliere il filo di guida, lo strumento di apertura e la boccola di protezione. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 15

18 Apertura della tibia 7a Aprire il canale midollare punta elicoidale Strumenti alternativi Filo di guida 3.2 mm Punta elicoidale da 12.0 mm, cannulata, lunghezza 300 mm, per n Boccola di protezione 14.0/12.0, lunghezza 161 mm Spingere la boccola di protezione e la punta elicoidale sul filo di guida e fino all osso. Forare fino a una profondità di approssimativamente 8 10 cm. Il filo di guida e la punta elicoidale non devono toccare la corticale posteriore. Togliere il filo di guida, la punta elicoidale e la boccola di protezione. 16 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

19 7b Aprire il canale midollare lesina Strumenti alternativi Filo di guida 3.2 mm Lesina 12.0 mm, cannulata, lunghezza 243 mm Spingere la lesina cannulata sopra al filo di guida e aprire il canale midollare. Applicare un movimento rotatorio per inserire la lesina a una profondità di approssimativamente 8 10 cm. La lesina non deve toccare la corticale posteriore. Togliere il filo di guida e la lesina. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 17

20 Apertura della tibia 8 Alesaggio del canale midollare (opzionale) Strumenti Sistema d alesaggio endomidollare SynReam Stantuffo per guida alesaggio con cacciavite esagonale 8.0 mm Se necessario allargare il canale tibiale con la fresa endomidollare fino al diametro desiderato. Controllare la riduzione della frattura con l amplificatore di brillanza. Inserimento della guida alesaggio Inserire la guida alesaggio SynReam 2.5 mm nel canale midollare fino alla profondità desiderata. Alesaggio Partendo dal diametro di 8.5 mm alesare il canale midollare fino a che il diametro del canale superi di mm il diametro del chiodo. Alesare con incrementi di 0.5 mm e far avanzare la fresa con una pressione moderata e costante. Non forzare la fresa. Ritrarre più volte parzialmente la fresa per pulirla dai residui dal canale midollare. Nota: tutti i chiodi tibiali Expert possono essere inseriti tramite la guida alesaggio. Non è necessario sostituire la guida alesaggio. Se si usa un chiodo tibiale Expert solido togliere la guida alesaggio prima di inserire il chiodo. Opzione Utilizzare lo stantuffo per trattenere la guida alesaggio durante l estrazione della fresa. Nota: per ulteriori dettagli su SynReam consultare la tecnica chirurgica ( ). 18 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

21 Inserzione del chiodo 1 Montare gli strumenti per l inserzione Strumenti Archetto di inserzione, per chiodi tibiali e femorali Vite di connessione, per chiodi tibiali e femorali Cacciavite esagonale con testa sferica 8.0 mm Orientare l archetto di inserzione anteriormente e far coincidere la tacca dell archetto con il chiodo. Porre la vite di connessione sull archetto di inserzione e avvitarla sull estremità prossimale utilizzando il cacciavite. Verificare che il chiodo sia orientato correttamente sull archetto di inserzione, fissare l insieme con il cacciavite. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 19

22 Strumenti alternativi (solo chiodi tibiali cannulati Expert) Stantuffo per guida alesaggio con cacciavite esagonale 8.0 mm In alternativa è possibile far scorrere la vite di connessione sullo stantuffo guida. Far scorrere l insieme attraverso l archetto di inserzione e far coincidere la tacca dell archetto con il chiodo. Serrare utilizzando lo stantuffo per guida alesaggio. 20 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

23 2 Inserire il chiodo Nota: iperflettere il ginocchio per aiutare l inserimento del chiodo nel canale midollare. Inserire il chiodo nel canale midollare. Applicare un movimento rotatorio per far avanzare il chiodo. Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura e controllare su due piani per evitare malallineamenti. Inserire il chiodo in corrispondenza dell apertura tibiale o al di sotto di questa. Controllare la posizione finale del chiodo con viste anteroposteriori e laterali. Nota: per il bloccaggio prossimale montare la calotta per archetto di inserzione solo dopo aver inserito completamente il chiodo; in caso contrario la calotta potrebbe allentarsi durante l inserimento del chiodo. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 21

24 Inserire il chiodo Strumenti facoltativi Raccordo, per guida di inserzione Martello combinato 700 g Asta di guida, per n (*) Chiave a forchetta ed ad anello 11.0 mm Chiave a spina da 4.5 mm Asta cannulata con innesto esagonale 8 mm Se necessario inserire il chiodo con piccoli colpi di martello. Inserire il raccordo nelle scanalature dell archetto di inserzione e fissarlo utilizzando una chiave a forchetta e ad anello. Bloccare la testa del martello combinato serrando il dado sulla filettatura situata al di sotto della testa del martello utilizzando una chiave a spina, se necessario. Inserire direttamente il raccordo. In alternativa è possibile avvitare l asta di guida del martello al raccordo e utilizzare il martello in modalità scorrimento. Svitare il dado dalla filettatura che si trova sull asta del martello e fissarlo sulla filettatura al di sopra dell archetto. Nota: se non e possibile inserire facilmente il chiodo si può scegliere un chiodo di diametro più piccolo o fresare il canale endomidollare per ottenere un diametro maggiore. Importante: controllare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto poiché i colpi di martello potrebbero averlo allentato. (*) Adatto anche per il n Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

25 3 Controllare la posizione del chiodo prossimale Strumenti Calotta per archetto di inserzione per chiodo tibiale Filo di guida 3.2 mm Attaccare la calotta per archetto di inserzione e inserire un filo di guida da 3.2 mm nel foro come mostrato nell illustrazione. La punta del filo di guida indica la posizione prossimale esatta del chiodo. Rimuovere il raccordo e la calotta per archetto di inserzione a meno che la fase successiva non sia costituita dal bloccaggio prossimale. Controllare la posizione del chiodo prossimale con l amplificatore di brillanza in una vista laterale. Nota: la distanza tra i segni sull archetto di inserzione è di 5 mm e corrisponde alle estensioni dei tappi a vite. Questa funzione si può utilizzare per affondare il chiodo più del dovuto o per correggere la posizione del chiodo nel canale midollare. 20 mm 15 mm 10 mm 5 mm Se si prevede di effettuare una compressione primaria o una dinamizzazione secondaria, si consiglia di affondare il chiodo più del dovuto per oltre 7 mm che corrispondono alla distanza massima tra le posizioni nelle modalità statica e dinamica. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 23

26 Inserire il chiodo 4 Controllare la posizione del chiodo distale Controllare la posizione finale del chiodo tramite l amplifi - catore di brillanza con viste anteroposteriori e laterali. Rimuovere la guida alesaggio. Importante: controllare che il chiodo sia fermamente collegato all archetto poiché i colpi di martello potrebbero averlo allentato. Nota: la profondità di inserimento è importantissima in caso di fratture del terzo distale, che richiedono l inserimento di minimo due viti di bloccaggio al di sotto della linea di frattura per stabilizzare il segmento distale. 24 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

27 Opzioni di bloccaggio Fratture del segmento prossimale Per le fratture prossimali si raccomanda di bloccare il chiodo con il ginocchio in estensione. Si neutralizzano in tal modo le forze deformanti esercitate sui frammenti prossimali, causate dal meccanismo del quadricipite e si allevia la pressione sui tessuti molli di solito associata agli strumenti di inserzione del chiodo tibiale. Questa posizione agevola inoltre la valutazione dell allineamento rotazionale prima del bloccaggio. Fratture del segmento diafisario In caso di fratture diafisarie si raccomanda di effettuare il bloccaggio distale prima di procedere alla compressione intraoperatoria. Fratture del segmento distale In caso di fratture distali si raccomanda di effettuare il bloccaggio distale prima di procedere alla riduzione per facilitarla. Opzione: bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione intramidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Vista medio-laterale Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 25

28 Inserire il chiodo Fori di bloccaggio 0 mm 14 mm 20 mm 30 mm 36 mm 43 mm 57 mm 37 mm 22 mm 13 mm 5 mm 0 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 26 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

29 Bloccaggio distale 1 Bloccaggio distale Utilizzare le viti di bloccaggio e la punta elicoidale adatte per il diametro del chiodo scelto. Diametro Vite di bloccagio Punta del chiodo elicoidale 8 mm e 9 mm 4.0 mm 3.2 mm (blu scuro) (blu scuro) * o da 10 mm a 13 mm 5.0 mm 4.2 mm (verde chiaro) (verde chiaro) * o Si raccomanda di eseguire per primo il bloccaggio distale che consente di utilizzare la tecnica «backstroke»** per prevenire la diastasi. Verificare che il chiodo sia stato inserito ad una profondità sufficiente. Il bloccaggio del chiodo tibiale si effettua solitamente dal lato mediale, se possibile con la gamba estesa. Questa posizione aiuta a controbilanciare le forze esercitate dal muscolo quadricipite che tenderebbe a deformare il frammento prossimale e facilita anche il controllo rotazionale dell asse tibiale prima del bloccaggio. Il bloccaggio distale con il manipolo radiotrasparente ( ) è descritto qui sotto. Nota: l impiego dell opzione di bloccaggio più distale è consigliato per le fratture distali. Questa opzione di bloccaggio ha un orientamento di 30 rispetto al piano sagittale. ** Per drive radiotrasparente ** Tecnica backstroke: con l asta di guida applicata al raccordo e all archetto di inserzione (vedi pagina 23), applicare piccoli colpi di martello alla rovescia per comprimere la frattura; monitorare la riduzione radiograficamente. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 27

30 2 Allineare l immagine Controllare la riduzione, correggere l allineamento dei frammenti e la lunghezza della gamba prima di bloccare il chiodo. Allineare il C-Arm con il foro del chiodo più vicino alla frattura fino a che sarà visibile un cerchio perfetto al centro della schermata. (nella figura foro distale ML). 3 Determinare il punto di incisione Posizionare la lama del bisturi sulla pelle al di sopra del centro del foro per segnare il punto di incisione e praticare un incisione decisa. 28 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

31 4 Forare Opzione: bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione intramidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Strumenti Punta elicoidale 3.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Punta elicoidale 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Elemento di trasmissione radiotrasparente Utilizzando il manipolo radiotrasparente con l amplificatore di brillanza, inserire la punta della punta elicoidale adatta attraverso l incisione fino all osso. Inclinare la guida in modo che la punta della punta elicoidale sia centrata sul foro di bloccaggio. La punta elicoidale deve riempire quasi completamente il cerchio del foro di bloccaggio. Tenere la punta elicoidale in questa posizione e forare passando attraverso entrambe le corticali. Suggerimento: per un maggiore controllo della punta elicoidale, spegnere il trapano dopo aver perforato la prima corticale. Guidare manualmente la punta elicoidale attraverso il chiodo prima di forare la seconda corticale. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 29

32 Bloccaggio distale Strumenti alternativi Punta elicoidale 3.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, per innesto rapido La tecnica standard a mano libera può essere utilizzata senza l impiego del manipolo radiotrasparente. Utilizzare la punta elicoidale adatta, come indicato nella tabella sottostante. 30 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

33 5 Determinare la lunghezza della vite di bloccaggio Strumento Misuratore di profondità per punte elicoidali, lunghezza 145 mm Smettere di forare subito dopo aver passato le due corticali e smontare la punta elicoidale dal manipolo radiotrasparente. Verificare la posizione corretta della punta elicoidale oltre la seconda corticale. Inserire il misuratore di profondità sulla punta elicoidale. Leggere la misura sull asta del misuratore di profondità che corrisponde alla fine della punta elicoidale. Questa corrisponde alla lunghezza giusta della vite di bloccaggio. Inserire la vite di bloccaggio Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 31

34 Bloccaggio distale Strumenti Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio Inserire la vite di bloccaggio della lunghezza giusta con il cacciavite autobloccante Stardrive T25, da solo o usato in combinazione con il manicotto di presa, se necessario. Controllare la lunghezza della vite con l amplificatore di brillanza. Se necessario, è possibile inserire una seconda vite di bloccaggio con la stessa tecnica. Nota: in caso di diastasi, la tecnica «backstroke» può essere applicata anche dopo l inserimento della seconda vite di bloccaggio distale. 32 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

35 6 Inserire la vite di bloccaggio a Strumenti Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm b Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio Inserire la vite di bloccaggio della lunghezza giusta con il cacciavite autobloccante Stardrive T25, da solo o usato in combinazione con il manicotto di presa, se necessario. c Controllare la lunghezza della vite con l amplificatore di brillanza. Se necessario, è possibile inserire una seconda vite di bloccaggio con la stessa tecnica. d Nota: in caso di diastasi, la tecnica «backstroke» può essere applicata anche dopo l inserimento della seconda vite di bloccaggio distale. In alternativa è possibile utilizzare la vite per compressione, fare riferimento al punto 6 (pagina 41). Servirsi del manicotto di presa come descritto qui sotto: a Inserire il manicotto di presa nell asta del cacciavite e la punta del cacciavite nell incasso della vite di bloccaggio. b Spingere il manicotto di presa nella direzione della vite di bloccaggio, ora il manicotto tiene stretta la vite di bloccaggio. c Bloccare il manicotto di presa serrandolo in senso antiorario. d Rilasciare il manicotto di presa dopo aver inserito la vite di bloccaggio svitando in senso orario e spingendo all indietro. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 33

36 Bloccaggio prossimale Fratture del segmento diafisario e distale 1 Scegliere le viti di bloccaggio e gli strumenti Utilizzare la vite di bloccaggio, il guida punte, il trocar e la punta elicoidale adatti al diametro del chiodo scelto, come indicato nella tabella. DYNAM STAT 2 STAT 1 Diametro Tappi a vite Boccola Guida punte Trocar Punta elicoidale del chiodo di protezione calibrata 8 mm e 9 mm 4.0 mm 12.0 mm / 8.0 mm 8.0 mm / 3.2 mm 3.2 mm 3.2 mm (blu scuro) (blu scuro) mm 13 mm 5.0 mm 12.0 mm / 8.0 mm 8.0 mm / 4.2 mm 4.2 mm 4.2 mm (verde chiaro) (verde chiaro) E possibile scegliere fra tre opzioni di bloccaggio ML prossimale utilizzando la calotta per archetto di inserzione: 1 L opzione di bloccaggio dinamico (DYNAM) corrisponde alla posizione superiore della fessura di bloccaggio prossimale. Questo tipo di bloccaggio consente la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata dei frammenti d osso. 2 Statico 2 (STAT 2) corrisponde alla posizione inferiore della fessura di bloccaggio prossimale. Questo tipo di bloccaggio non consente la compressione primaria o la dinamizzazione secondaria controllata. 3 Statico 1 (STAT 1) corrisponde al più distale dei fori di bloccaggio prossimali. 34 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

37 2 Montare la calotta per archetto di inserzione Strumento Calotta per archetto di inserzione per chiodo tibiale Expert Confermare che il chiodo sia collegato in modo sicuro all archetto di inserzione (utilizzare i fori contrassegnati con blu e verde). Montare la calotta per archetto di inserzione sull archetto. Nota: non far forza sulla calotta, sulla boccola di protezione, sul guida punte e sulle punte elicoidali. Queste forze possono impedire la precisione della foratura attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 35

38 Bloccaggio prossimale 3 Inserire la combinazione trocar Strumenti Boccola di protezione 12,0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per n (con segno blu e giallo) Guida punte 8.0/4.2, per n (con segno verde) Trocar 3.2 mm, per n (con segno blu e giallo) Trocar 4.2 mm, per n (con segno verde) Inserire la combinazione trocar in tre parti (boccola di protezione, relativa guida punte e trocar) nel foro ML desiderato della calotta per archetto di inserzione, praticare un incisione decisa e inserire il trocar fino all osso. Rimuovere il trocar. 36 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

39 4 Forare e determinare la lunghezza della vite di bloccaggio Opzione: bloccaggio con ASLS L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione intramidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Strumenti Punta elicoidale da 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido (con segno blu e giallo) Punta elicoidale 4.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido (con segno verde) Accertare che il guida punte sia premuto fermamente contro la prima corticale. Usando la relativa punta elicoidale (3.2 mm per viti di bloccaggio da 4.0 mm o 4.2 mm per viti di bloccaggio da 5.0 mm) forare attraverso entrambe le corticali fino a che la punta della punta elicoidale penetra nella seconda corticale. Verificare la posizione della punta elicoidale. Assicurarsi che il guida punte sia premuto saldamente contro la prima corticale e leggere la misura dalla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Questa misura corrisponde alla lunghezza giusta della vite di bloccaggio. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 37

40 Bloccaggio prossimale Strumento alternativo Misuratore di profondità per viti di bloccaggio Dopo aver forato entrambe le corticali, rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Smontare il misuratore di profondità in due parti: la boccola esterna e il misuratore di profondità con l uncino. Inserire il misuratore di profondità nella boccola di protezione. Verificare che l uncino faccia presa sulla seconda corticale e che la boccola di protezione sia sull osso. Leggere la misura sul retro della boccola di protezione, questa corrisponde alla lunghezza giusta della vite di bloccaggio. 38 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

41 5 Inserire la vite di bloccaggio Strumento Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm Inserire la vite di bloccaggio adeguata attraverso la boccola di protezione, utilizzando il cacciavite Stardrive T25. Controllare la lunghezza della vite di bloccaggio con l amplificatore di brillanza. La punta della vite di bloccaggio non deve sporgere oltre la seconda corticale per più di 1 2 mm. Ripetere le fasi da 3 a 5 per la seconda vite di bloccaggio prossimale ML. Opzione Nelle fratture prossimali e altamente instabili è possibile aggiungere viti di bloccaggio da spongiosa aggiuntive. Fare riferimento ai passaggi da 1 a 7 da pagina 44 a 54 per i dettagli sul bloccaggio prossimale con viti da bloccaggio da spongiosa. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 39

42 Bloccaggio prossimale 6 Modalità di bloccaggio con compressione (opzionale) In caso di diastasi, quando si rende necessaria una compressione della rima di frattura dopo l inserimento del chiodo, la compressione della rima di frattura può essere effettuata senza rimuovere lo strumento d inserzione. Il chiodo tibiale Expert consente una compressione massima di 7 mm. Se serve una compressione maggiore della rima di frattura si consiglia la tecnica «backstroke» tradizionale. Nota: prima di effettuare il bloccaggio con compressione è necessario procedere al bloccaggio distale, fare riferimento ai passaggi da 1 a 6 a pagina da 28 a 34. Inserire una vite di bloccaggio prossimale nel foro di bloccaggio dinamico (DYNAM), fare riferimento ai passaggi da 1 a 5 a pagina da 35 a 40 per i dettagli sull inserimento di questa vite di bloccaggio. 40 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

43 7 Inserire la vite a compressione Strumenti Vite a compressione per chiodo tibiale, per n Cacciavite esagonale con testa sferica 8.0 mm Controllare che il chiodo sia collegato correttamente all archetto di inserzione. Inserire la vite a compressione attraverso la vite di connessione e nel chiodo con il cacciavite. La vite a compressione viene a contatto con la vite di bloccaggio dinamica. Fare avanzare la vite a compressione fino a che la fessura della frattura sarà ridotta. Monitorare la riduzione con l amplificatore di brillanza. Ogni giro della vite a compressione corrisponde a una compressione di 1 mm (massimo 7 mm). Importante: non avvitare troppo la vite a compressione per non deformare la vite di bloccaggio. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 41

44 Bloccaggio prossimale 8 Monitorare la frattura Controllare la rima di frattura prima, durante e dopo la procedura di compressione. 9 Inserire la vite di bloccaggio statico Inserire una seconda vite di bloccaggio prossimale nel foro più distale delle opzioni di bloccaggio prossimale (Statico 1), fare riferimento ai passaggi da 1 a 5 a pagina da 35 a 40. Rimuovere la vite a compressione. Se necessario si possono inserire altre viti di bloccaggio oblique da spongiosa, fare riferimento ai passaggi da 1 a 7 a pagina da 44 a Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

45 Fratture del segmento prossimale 1 Bloccaggio prossimale obliquo Il bloccaggio prossimale può essere effettuato con la gamba completamente in estensione. Si neutralizzano in tal modo le forze deformanti esercitate sui frammenti prossimali, causate dal meccanismo del quadricipite e si allevia la pressione sui tessuti molli di solito associata agli strumenti di inserzione del chiodo tibiale. Questa posizione agevola inoltre la valutazione dell allineamento rotazionale prima del bloccaggio. OBLI 2 OBLI 1 Usare le viti di bloccaggio da spongiosa (dorate) solo in combinazione con i due fori di bloccaggio prossimale obliqui (OBLI 1, OBLI 2) e il foro di bloccaggio prossimale A/P per i chiodi di tutti i diametri. A/P Usare la punta elicoidale da 3.2 mm ( con i segni blu e gialli) per le viti di bloccaggio da spongiosa. La calotta per archetto d inserzione può essere utilizzata per tutte e tre le opzioni di bloccaggio prossimale obliquo: 1. L opzione di bloccaggio obliquo (OBLI1) corrisponde alla posizione di bloccaggio più prossimale. L inserimento di un tappo a vite ( ) con questa vite di bloccaggio consente di ottenere una stabilità angolare ottimale della struttura. 2. L opzione di bloccaggio obliquo (OBLI2) corrisponde alla seconda posizione di bloccaggio prossimale. L inserimento di un tappo a vite ( ) con questa vite di bloccaggio consente di ottenere una stabilità angolare ottimale della struttura (OBLI 1 deve rimanere vuoto). 3. L opzione di bloccaggio obliquo in direzione anteroposteriore (A/P) corrisponde alla terza posizione di bloccaggio prossimale. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 43

46 Bloccaggio prossimale Importante: la foratura per il bloccaggio prossimale obliquo richiede particolare attenzione. Per evitare lesioni dell arteria poplitea, del nervo tibiale e del nervo peroneo comune, nonché lesioni dell articolazione tibio-fibulare prossimale occorre interrompere la foratura appena prima di penetrare nella seconda corticale. In caso di fratture di tipo C della testa della tibia, la superficie articolare della tibia prossimale deve essere ripristinata prima di inserire il chiodo. La procedura maggiormente consigliata consiste nell impiegare due viti cannulate parallele alla superficie del piatto tibiale e sotto di essa. nervo peroneo comune nervo tibiale arteria poplitea 44 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

47 2 Fratture di tipo C della testa della tibia (opzionale) Inserire due viti cannulate controllando con l amplificatore di brillanza secondo la tecnica standard. Queste viti cannulate non devono interferire con il chiodo e non devono danneggiare il piatto tibiale. Viti cannulate Si consiglia vivamente l impiego di viti TAN. L uso di un materiale metallico diverso può causare corrosione. Si possono utilizzare le seguenti viti cannulate: Viti cannulate 6.5 mm, TAN, blu scuro ( ) Viti cannulate 7.0 mm, TAN, blu chiaro ( ) Viti cannulate 7.3 mm, TAN, dorate ( ) Inserire il chiodo tibiale Expert, fare riferimento ai passaggi da 1 a 4 a pagina da 20 a 25. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 45

48 Bloccaggio prossimale 3 Montare la calotta per archetto di inserzione Strumento Calotta per archetto di inserzione per chiodo tibiale Expert Controllare che il chiodo sia collegato correttamente all archetto di inserzione. Montare la calotta per archetto di inserzione sull archetto come indicato nell illustrazione. Nota: non far forza sulla calotta per archetto d inserzione, sulla boccola di protezione, sul guida punte e sulle punte elicoidali. Queste forze possono impedire la precisione della foratura attraverso i fori di bloccaggio prossimali e danneggiare le punte elicoidali. 46 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

49 4 Controllare la posizione del chiodo prossimale (opzionale) Strumenti Calotta per archetto d inserzione per chiodo tibiale Expert (utilizzare i fori di guida con il segno giallo) Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per n (con segno blu e giallo) Punta elicoidale 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido (con segno blu e giallo) Inserire la boccola di protezione e il guida punte attraverso il foro di guida obliquo (OBLI 1) della calotta dell archetto d inserzione. Inserire una punta elicoidale attraverso il corrispondente foro di guida della calotta per archetto di inserzione come illustrato. Non forare. Posizionare l amplificatore di brillanza in vista laterale e regolare finché la punta elicoidale e la boccola di protezione sono perfettamente allineate. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 47

50 Bloccaggio prossimale La vista che si ottiene quando la punta elicoidale e il manicotto di protezione sono perfettamente allineati è esattamente perpendicolare al piano formato dal chiodo e dall archetto di inserzione e pertanto quasi parallela all articolazione del ginocchio. La punta elicoidale mostra la posizione esatta della prima vite di bloccaggio prossimale da spongiosa. Se necessario inserire il chiodo più distalmente. Nota: è importante che le viti cannulate e le viti di bloccaggio da spongiosa non interferiscano e che le viti di bloccaggio da spongiosa non danneggino la superficie del piatto tibiale. Nota: a seconda dell anatomia della tibia prossimale del paziente e della situazione specifica si può scegliere la seconda opzione di bloccaggio obliquo prossimale anziché la prima. 48 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

51 Alternativa La posizione della seconda opzione di bloccaggio obliquo si può controllare in modo analogo alla descrizione fornita sopra, ma utilizzando il foro di guida obliquo (OBLI 2) della calotta per archetto di inserzione e il relativo foro di guida per la punta elicoidale. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 49

52 Bloccaggio prossimale 5 Inserire la combinazione trocar Strumenti Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/3.2, per n (con segno blu e giallo) Trocar 3.2 mm, per n (con segno blu e giallo) Inserire la combinazione trocar in tre parti (boccola di protezione, relativa guida punte e trocar) nel foro desiderato per le opzioni di bloccaggio obliquo nella calotta per archetto di inserzione, praticare un incisione decisa ed inserire il trocar fino all osso. Rimuovere il trocar. 50 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

53 6 Forare e determinare la lunghezza delle viti di bloccaggio da spongiosa Strumento Punta elicoidale 3.2 mm, calibrata, lunghezza 340 mm, con tre scanalature, per innesto rapido (con segni gialli e blu) Accertare che il guida punte sia premuto fermamente contro la prima corticale. Inserire la punta elicoidale calibrata e iniziare a forare la prima corticale. Smettere immediatamente di forare dopo aver penetrato la prima corticale. NON penetrare nella seconda corticale. Monitorare la posizione della punta elicoidale con l amplifi - catore di brillanza. Ciò è possibile orientando l amplificatore di brillanza in posizione perpendicolare alla punta elicoidale. Forare alla profondità desiderata. Una vite di bloccaggio da spongiosa lunga consente di fare più presa nell osso rispetto ad una stessa vite più corta. Importante: non forare la seconda corticale con la punta elicoidale. Non danneggiare il piatto tibiale. Controllare la posizione della punta elicoidale dopo la foratura. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 51

54 Bloccaggio prossimale Assicurarsi che il guida punte sia premuto saldamente contro l osso e leggere la misura dalla punta elicoidale calibrata sul retro del guida punte. Questa misura corrisponde alla lunghezza giusta della vite di bloccaggio da spongiosa. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Importante: per evitare di forare la seconda corticale con la vite di bloccaggio da spongiosa si consiglia di scegliere una vite di bloccaggio da spongiosa di 5 mm più corta rispetto alla lunghezza misurata. 7 7 Inserire le viti di bloccaggio da spongiosa Strumento Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm Inserire la vite di bloccaggio da spongiosa adeguata attraverso la boccola di protezione utilizzando il cacciavite, non serrare eccessivamente. Controllare la lunghezza della vite con l amplificatore di brillanza. 52 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica

55 Ripetere la stessa procedura per la seconda vite di bloccaggio da spongiosa. Opzione Ripetere gli stessi punti descritti sopra per la terza vite di bloccaggio prossimale da spongiosa in direzione AP. La posizione della vite di bloccaggio da spongiosa deve essere controllata con l amplificatore di brillanza per garantire un corretto posizionamento della vite di bloccaggio da spongiosa AP. Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica Synthes 53

56 Inserzione del tappo a vite 1 Inserimento del tappo a vite Strumenti Cacciavite Stardrive, T40, cannulato, lunghezza 300 mm Filo di guida 3.2 mm I tappi a vite per chiodi tibiali Expert sono disponibili in lunghezze con estensione da 0 mm ( e ), 5 mm ( ), 10 mm ( ), e 15 mm ( ). Svolgono tre funzioni: prevengono la crescita ossea nel chiodo; aumentano l altezza del chiodo se è stato inserito troppo e bloccano la vite obliqua prossimale o la vite di bloccaggio obliqua distale, consentendo una stabilità angolare ottimale della struttura. I tappi a vite sono cannulati per poter essere utilizzati con un filo di guida, se necessario. Togliere gli strumenti per l inserzione del chiodo. Per favorire l inserimento del tappo a vite, rimuovere solo la vite di connessione. L archetto d inserzione può restare per aiutare l allineamento del tappo a vite con la parte superiore del chiodo. Il tappo a vite si inserisce attraverso l archetto di inserzione. Nota: la gamba del paziente deve essere flessa per facilitare l inserzione del tappo a vite. 54 Synthes Chiodo tibiale Expert Tecnica chirurgica