MARCA DA BOLLO. 16,00

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1 MARCA DA BOLLO. 16,00 AL RESPONSABILE SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI BOARA PISANI Prov. di Padova OGGETTO : Richiesta certificato di agibilità ai sensi dell art. 24, del D.P.R. 6 Giugno 2001, n 380, come modificato dal D.Lgs 27 dicembre 2002,n 301 sottoscritt nato a il (cognome e nome e in caso di Società il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale) residente in via n cod. fiscale o part. IVA n, in qualità di (1) sottoscritt nato a il (cognome e nome e in caso di Società il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale) residente in via n cod. fiscale o part. IVA n, in qualità di (1) dell immobile ubicato in via n. di cui a mappal n. subaltern n del Foglio n. NCEU/NCT del Comune di adibito ad uso in riferimento al (2) n. del per l esecuzione di (3) : nell immobile e successiva variante (4) n. del, CHIED Il rilascio del certificato di agibilità ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, come modificato dal D.Lgs. 301/02 ed allega la seguente documentazione (5): Copia della dichiarazione con l attestazione dell avvenuta presentazione all Ufficio del Territorio di Padova dell iscrizione al catasto dell immobile sopra citato ai sensi dell art. 24 del D.P.R.380/2001, come modificato dal D.Lgs. 301/02, redatta in conformità alle disposizioni dell art. 6 del Regio Decreto Legge 13 Aprile 1939, n. 654 e s.m.i compreso eventuale tipo mappale; (1) Titolare o avente titolo giuridico(in caso di società il Legale Rappresentante) del permesso a costruire o D.I.A. (2) Specificare se trattasi di concessione,autorizzazione edilizia,denuncia inizio attività,art 26 Legge 47/1985 o permesso di costruire (3) Specificare il tipo d intervento (4) Specificare il tipo di variante,se esistente (5) Barrare le caselle che interessano

2 Certificato di collaudo statico delle opere strutturali di cui all art. 67 del D.P.R come modificato dal D.L.gs. 301/02, con l attestazione di avvenuto deposito presso il competente ufficio, ai sensi dell art. 67, comma 8 del D.P.R. 380/2001 o dichiarazione sostitutiva del Direttore dei lavori che le opere non rientrano nei dettami previsti dall art. 65 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.L.gs. 301/02 Dichiarazione del richiedente il certificato di agibilità di conformità delle opere eseguite rispetto al progetto approvato,l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti ai sensi dell art 25 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.L.gs. 301/02 Dichiarazione di conformità e/o certificato di collaudo degli impianti elettrico, idrico-sanitario, riscaldamento, gas metano, sollevamento, antincendio ai sensi degli artt del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.L.gs. 301/02 e dell art 1 della Legge 10/1991; Certificato di prevenzione incendi di cui alla normativa vigente(legge 966/1965)secondo le procedure ela modalità di cui al D.P.R. 12 gennaio 1998, n. 37 e al D.M. 4 maggio 1998, oppure ricevuta, rilasciata dal Comando Provinciale di Padova;dell avvenuta presentazione della dichiarazione di cui all art. 3, comma 5 del D.P.R. 37/1998, ove attesti la conformità dei lavori eseguiti al progetto approvato ed il rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio,ovvero dichiarazione di attività non soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco sottoscritta dall avente titolo; Certificato energetico del fabbricato e dichiarazione di conformità alle opere realizzate rispetto alla documentazione presentata in riferimento al contenimento del consumo energetico di cui alla Legge 10/1991, ai sensi dell art. 125 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. 301/02; Dichiarazione relativa da tecnico abilitato, sotto forma di perizia giurata, con la quale si attesti che le opere eseguite sono state realizzate in conformità alle disposizioni vigenti in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 77 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. 301/02;Legge 9 gennaio 1989, n. 13 e D.P.R.14 giugno 1989n. 236; Dichiarazione redatta da tecnico abilitato, con la quale si attesti che le opere eseguite sono state realizzate in conformità alle disposizioni vigenti in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 82 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. 301/02, Legge 9 gennaio 1989, n.13 e D.P.R. 14 giugno 1989, n. 236 Autorizzazione allo scarico n. in data Dichiarazione sostitutiva del parere A.S.L. per la residenza (conformità igienico sanitaria); Dichiarazione di conformità al parere A.S.L. per le attività produttive (conformità igienico sanitaria); Relazione di impatto acustico; Certificato di regolare esecuzione; Versamento su ccp n intestato a Comune di Boara Pisani Servizio di Tesoreria. 8,00 per diritti di segreteria; Marca da bollo da. 16,00 per agibilità. Distinti saluti. Data, RICHIEDENT

3 PRATICA EDILIZIA N. / /P.E. DITTA COSTRUZIONE IMPRESA Certificato di regolare esecuzione Progetto in data redatto da Approvato in data con concessione edilizia n. ; Modificato in data con concessione n. ; Verbale di accertamento punti fissi in linea e di livello in data ; Inizio lavori in data ; I lavori vennero diretti dal sottoscritto iscritto all Albo/Ordine/collegio della Provincia di - n. Lo svolgimento dei lavori è avvenuto come segue : Il collaudo statico della costruzione è avvenuto in data Ed eseguito dal Sig. iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n. con esito favorevole; Le dichiarazioni di conformità o i certificati di collaudo degli impianti tecnologici installati sono stati rilasciati dalle imprese installatrici o da tecnici abilitati in conformità agli artt. 9 e 15 della legge 5 marzo 1990, n. 46 e del D.P.R. 6 dicembre 1991, n I lavori stessi sono stati ultimati in data : ; Per quanto premesso, il sottoscritto Direttore dei Lavori a seguito degli accertamenti compiuti in data odierna con l assistenza dell Impresa costruttrice ed alla presenza del titolare della concessione; CONSIDERATO - che i lavori sono stati eseguiti secondo le buone regole d arte; - che la costruzione si trova in buono stato di conservazione; - che in corso d opera, rispetto alla concessione, sono state apportate le seguenti variazioni, sanabili ai sensi (1)

4 - che sono state rispettate le norme vigenti in materia di igiene, di sicurezza, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di isolamento energetici, di isolamento termico, di tutela dall inquinamento, di superamento ed eliminazione delle barriere architettoniche e delle specifiche normative per il presente intervento; CERTIFICA che i lavori inerenti la concessione premessa sono regolarmente eseguiti e conformi al progetto ed alle modifiche con lo stesso approvate ed autorizzate, od oggetto di richiesta e sanabili ai sensi (1) In particolare certifica che la cubatura, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi fra fabbricati, la distanza dalla strada e le destinazioni d uso corrispondono a quelle di progetto. Certifica altresì che sono state rispettate le norme igienico - sanitarie previste dai vigenti Regolamenti edilizio ed igiene e che gli impianti tecnologici e l isolamento termico sono stati regolarmente eseguiti secondo il progetto, presentato. Certifica inoltre la seguente consistenza dell opera : volume, fuori terra mc., interrato mc. PIANI Totale abitazioni SCANTINATO - SEMINTERRATO - PIANO TERRA PRIMO PIANO SECONDO PIANO TERZO PIANO VANI DI ABITAZIONE Locali destinati ad altro uso TOTALE GENERALE VANI Stanze Accessori Totale = =4+5 TOTALE Distanza locali destinati ad uso specifico : Negozi n. mq. Magazzini n. mq. Laboratori n. mq. Autorimesse n. mq. Stalle n. mq. Cantine n. mq. n. mq. n. mq. Lì, L IMPRESA ASSUNTRICE DEI LAVORI IL DIRETTORE DEI LAVORI IL TITOLARE DELLA CONCESSIONE (1) Citare la disposizione della normativa regionale che prevede la sanatoria se le varianti sono chieste prima del rilascio del certificato di abilità/agibilità.

5 AL RESPONABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI BOARA PISANI PROVINCIA DI PADOVA OGGETTO: Dichiarazione relativa all accessibilità e al superamento delle barriere architettoniche Il sottoscritto con studio in.via iscritto all Albo/Ordine di Provincia di al n., in qualità di tecnico abilitato; in riferimento a (1) n. del e successiva variante (2) n. del rilasciata a residenza in Via con la presente, ai sensi dell artt. 25, comma 3, punto d) del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, come modificato dal D. Lgs. 301/02. C E R T I F I C A Sotto la propria responsabilità e consapevole sulle pene sancite dalla legge contro i colpevoli di falsa reticente dichiarazione, la conformità dei lavori eseguiti nell immobile sopra citato alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all artt. (2) del D.P.R 380/2001, come modificato dal D.Lgs 301/02 Data, IL TECNICO ABILITATO (1) Specificare se trattasi di concessione, autorizzazione edilizia, denuncia inizio attività, art. 26 Legge 47/1985 o permesso di costruire (2) Specificare il tipo di variante esistente. (3) Specificare : art. 77 per edifici privati o art. 82 per edifici pubblici o privati aperti al pubblico.

6 AL RESPONSABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI BOARA PISANI PROVINCIA DI PADOVA OGGETTO: Dichiarazione del Richiedente il certificato di agibilità Art. 25, comma 1 lettera b, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, come modificato dal D.Lgs 27 dicembre 2002, n sottoscritt (cognome e nome e in caso di Società il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale) residente in via n cod. fiscale o part. IVA n, in qualità richiedente il certificato di agibilità di cui alla (1) relativa a (2) da eseguirsi nell edificio ubicato in via, n. identificato catastalmente al Foglio de mappal n. - sub n. DATO ATTO - Che i lavori oggetto della menzionata(1) sono stati ultimati in data - che è stato rilasciato il certificato di regolare esecuzione in data - che sono state acquistate tutte le attestazioni dichiarazioni certificazioni inerenti la regolare esecuzione dei lavori ed il rispetto della vigente normativa in materia; - VISTO il D.P.R. 6 giugno 2001, n 380; DICHIARA E CERTIFICA Sotto la personale responsabilità, ai sensi dell artt. 25, comma 1, lettera b) del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. 301/02, che la costruzione premessa è conforme al progetto approvato e che i muri sono convenientemente prosciugati e che non sussistono altre cause di insalubrità degli ambienti e pertanto è agibile. Data, I RICHIEDENT (3) 1. Specificare se trattasi di concessione, autorizzazione edilizia, denuncia inizio attività, artt.26 Legge 47/1985 o permesso di costruire 2. Specificare il tipo di intervento. 3. Richiedente il certificato di agibilità.

7 AL RESPONABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI BOARA PISANI PROVINCIA DI PADOVA OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva opere strutturali Il sottoscritto con studio in via iscritto all Albo/Ordine di Provincia di al n., in qualità di Direttore dei lavori; Il sottoscritto con sede in via in qualità di Impresa esecutrice; in riferimento a (1) n. del e successiva variante (2) n. del rilasciata a residenza in Via con la presente, oguno per gli obblighi che gli competono CERTIFICANO Sotto la propria responsabilità che le opere strutturali non rientrano nei dettami previsti dall artt 65 del D.P.R. 6 giugno 2001, n 380, come modificato dal D.Lgs 301/02, al fine della presentazione della relativa denuncia. DICHIARANO che tutti i lavori sono stati eseguiti a regola d arte e sono rispondenti alle normative vigenti in materia senza alcun pregiudizio per la statica e la sicurezza dell immobile. Data, L IMPRESA ESECUTRICE IL DIRETTORE DEI LAVORI (1) Specificare se trattasi di concessione, autorizzazione edilizia, denuncia inizio attività, art. 26 Legge 47/1985 o permesso di costruire (2) Specificare il tipo di variante esistente.

8 PRATICA EDILIZIA N. / /P.E. DITTA COSTRUZIONE IMPRESA Dichiarazione congiunta di conformità sulle caratteristiche di isolamento (Art. 29, legge 9 gennaio 1991, n.10; D.P.R. 26 agosto 1993, n 412 e D.M.13 dicembre 1993) I sottoscritti : - in qualità di Direttore dei Lavori, - in qualità di costruttore, a seguito del completamento dei lavori di isolamento termico pertinenti le opere su indicate, ed concessione edilizia n., in data, modificata in data al n., dichiarano congiuntamente, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO Sotto la propria e rispettiva responsabilità che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso l Ufficio Tecnico comunale di In data Confermano pertanto che : - per i muri perimetrali è stata adottata la seguente coibentazine: spessore spessore spessore - per gli orizzontamenti è stata adattata la seguente coibentazione : - solaio spessore - solaio spessore - solaio spessore - per i serramenti esterni In fede IL DIRETTORE DEI LAVORI, li IL COSTRUTTORE

9 ALLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA SEZIONE EDILIZIA PRIVATA DEL COMUNE DI BOARA PISANI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato a il residente in via n., sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui al comma 2 Art. 20 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 come modificato dal D.lgs. 27 dicembre 2002 n. 301: d i c h i a r a che il progetto della Ditta con sede a n. tel. c.f. p.i.va relativo ai lavori di su fabbricato nuovo esistente in Via Loc., civ. censuario/i di foglio/li mappale/li cui mi è stato affidato l incarico di progettazione in data

10 è conforme alle vigenti norme igienico sanitarie, nonché alle norme emanate in materia dalla Regione Veneto ed alle direttive dell Azienda U.L.S.S. 18 di Rovigo Settore Igiene Pubblica al parere espresso dalla A.S.L. n.!8 di Rovigo in data prot. n. ; Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, e successive modificazioni ed integrazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data e luogo Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all Ufficio competente insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante in corso di validità. IL DICHIARANTE

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