Spett.le. OGGETTO : domanda d autorizzazione all apertura ed esercizio di Farmacia offerta in prelazione al Comune.

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1 MARCA DA BOLLO 16,00 Spett.le ASL di Brescia Servizio Assistenza Farmaceutica e Protesica Viale Duca degli Abruzzi, Brescia OGGETTO : domanda d autorizzazione all apertura ed esercizio di Farmacia offerta in prelazione al Comune. Il/la sottoscritto/a nato/a a il... nella sua qualità di Sindaco pro-tempore del Comune di, avente sede in via. Codice fiscale... e partita IVA consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE l autorizzazione all apertura e all esercizio della Farmacia... Sede n. del Comune di.. ubicata in via. N. A tal fine, allega la seguente documentazione: 1. Copia dell offerta di prelazione al Comune della sede farmaceutica da parte del Presidente della Giunta Regionale o suo delegato regionale (art. 2, comma 2, Legge Regionale 46/1983); 2. Copia della Delibera del Consiglio Comunale di accettazione della sede da parte del Comune (Delibera di prelazione); 3. Copia della Delibera Comunale con cui è stato bandito il concorso per l assunzione del farmacista Direttore Responsabile (art. 10 L. 475/1968 e ss.mm.); se gestita da società Copia della Delibera Comunale con cui è stata formalizzata/recepita una forma di gestione diversa dalla gestione in economia (art. 9 L. 475/1968 e ss.mm.) Codice fiscale e/o partita IVA della società Copia del provvedimento di nomina del farmacista direttore responsabile 4. Ricevuta di versamento della tassa di concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n intestato alla Tesoreria della Regione Lombardia, indicando come causale tassa di concessione farmacia sede n. del Comune di.. Tassa non dovuta se la farmacia è rurale sussidiata; 5. Documentazione relativa al farmacista preposto alla direzione: Dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativo alle incompatibilità (modulo n. 1): Dichiarazione sostitutiva di certificazione comprovante l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di Laurea e Abilitazione, la residenza, il Codice Fiscale (modulo n. 2); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione penale (modulo n. 3); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 4);

2 6. Documentazione relativa ai locali della farmacia: - Perizia tecnica asseverata da giuramento, ai sensi di legge, atta a comprovare che i locali scelti sono: ubicati nell ambito della sede farmaceutica prevista dalla pianta organica vigente; distanti mt. 200 dalla più vicina farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve ai sensi dell art. 1 Legge 362/1991 (nel caso di criterio topografico distanti 3000 mt. dalle farmacie esistenti anche se ubicate in comuni diversi ai sensi dell art. 104 comma 1, T.U.L.S. n. 1265/1934, come sostituito dall art. 2, Legge n. 362/1991); Planimetria dei locali prescelti, datata e firmata in originale da tecnico abilitato, in scala 1:100, con indicati: rapporti aereo-illuminanti, sezioni, superfici, destinazione d uso dei vari locali/settori, vie di fuga, accessibilità portatori di handicap (N. 2 COPIE); Dichiarazione a firma del titolare/direttore del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; Dichiarazione a firma del tecnico abilitato che i locali della farmacia sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza elettrica (L. n. 46/90, DPR 447/91); Dichiarazione a firma del tecnico abilitato che i locali della farmacia sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza anti-infortunistica, di igiene dei luoghi di lavoro (D.L.vo n. 81 del 09/04/2008 G.U. n. 101 del 30/4/2008: Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro e suoi decreti applicativi); Dichiarazione di agibilità o richiesta inoltrata al Comune; Dichiarazione a firma del tecnico abilitato di conformità dell impianto di condizionamento (ove presente) agli artt e del Regolamento Locale d Igiene; Dichiarazione a firma del tecnico abilitato sul superamento delle barriere architettoniche (L. 13/89 D.M. 236/89) Relazione di collaudo requisiti acustici; Certificato di prevenzione incendi o dichiarazione di non assoggettabilità; Dichiarazione di conformità alla L. n. 64/74 per le farmacie che ricadono nelle zone sismiche di cui all elenco D.M Proposta di orario settimanale della farmacia; 8. Marca da bollo 16,00 per il rilascio della copia conforme legale della Determinazione di Autorizzazione all apertura e all esercizio; IL SINDACO.

3 Modulo n. 1 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Io sottoscritto/a... CF. nato/a a. il.... residente a in Via/n. civico Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre Di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia; - Di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco; - Di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati; - Di essere titolare della farmacia sede n. del Comune di.. e di aver trasferito la titolarità in data ; - Di avere rassegnato le proprie dimissioni dal posto di farmacista presso la Farmacia.. in data (cancellare se non interessa).. Ai sensi dell art. 38. D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento d identità del dichiarante, dall ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

4 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 2 Io sottoscritto/a... CF... nato/a a il. residente a in Via. N.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre Di essere in possesso della Laurea in conseguita presso l Università di in data.. - Di essere abilitato all esercizio della professione di avendo superato l esame di stato presso l Università di.. nell anno. - Di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di dal al n... - Di essere residente a. In via. N.. - Che il proprio Codice Fiscale o Partita Iva è il seguente:... Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

5 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 3 Io sottoscritto/a... CF.. nato/a a il... residente a in Via/n. civico.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; - Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

6 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 4 Io sottoscritto/a... CF.. nato/a a il... residente a in Via/n. civico.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, quale titolare/direttore quale socio quale esercente la gestione in via provvisoria della FARMACIA... sede n... del Comune di. Prov.. ubicata in via n.. ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252 Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

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