MODULO DI RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA

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1 MODULO DI RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA MARCA DA BOLLO (SECONDO TARIFFA VIGENTE) Al Direttore U.O.C. Servizio Assistenza Farmaceutica ATS Insubria - sede territoriale di Como via Castelnuovo COMO OGGETTO: RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA nato/a a il, codice fiscale, in qualità di vincitore del concorso di cui al decreto n del della Regione Lombardia RICHIEDE L autorizzazione all apertura di una nuova Farmacia, denominata, con sede a (indicare paese, via e n civico). A tal fine, si allega la seguente documentazione: - copia del decreto regionale di nomina del titolare di nuova farmacia; - ricevuta di versamento della Tassa di Concessione nella misura stabilita dalla vigente legge regionale; - estremi di iscrizione al Pubblico Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio; - marca da bollo secondo tariffa vigente per il rilascio di copia conforme della delibera di autorizzazione; - autocertificazione attestante l iscrizione all Ordine dei Farmacisti; - autocertificazione attestante l assenza di condanne penali e carichi pendenti; - autocertificazione attestante l assenza di cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa antimafia; - autocertificazione atta a comprovare che l acquirente: 1. non è titolare di altra Farmacia; 2. non ricopre posti di ruolo nell amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, e di enti locali o comunque pubblici, né esercita la professione di propagandista di prodotti medicinali; 3. non esercita altre arti o professioni sanitarie; - perizia tecnica asseverata da giuramento ai sensi di legge, atta a comprovare che i locali siano ubicati nella sede prevista dalla pianta organica e distanti non più di 200 m dalla più vicina Farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve (l attestazione non serve se trattasi di Farmacia sede unica); - planimetria aggiornata dei locali in scala 1:100 con rapporti aereo-illuminanti e sezioni (si allegherà altra documentazione per eventuale adeguamento ai regolamenti locali); - certificato di agibilità dei locali da adibire a Farmacia, con indicazione della destinazione d uso; - dichiarazione di conformità degli impianti idraulico, termico, ed elettrico, ai sensi della vigente normativa; - relazione tecnica dell impianto di condizionamento (se esistente). Data e firma del richiedente

2 ALLEGATO AUTOCERTIFICAZIONE Il/la sottoscritto/a Dr/D.ssa, nato a il, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del e ss.mm. DICHIARA - di essere iscritto/a all Albo dei Farmacisti di al n. - di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti; - che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa antimafia; - di non essere titolare di altra Farmacia; - di non ricoprire posti di ruolo nell amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, e di enti locali o comunque pubblici, né esercitare la professione di propagandista di prodotti medicinali; - di non esercitare altre arti o professioni sanitarie. Data Firma del Farmacista Allegata fotocopia documento d identità

3 MODULO DI RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA (PER SOCIETA DI FARMACISTI) MARCA DA BOLLO (SECONDO TARIFFA VIGENTE) Al Direttore U.O.C. Servizio Assistenza Farmaceutica ATS Insubria - sede territoriale di Como via Castelnuovo COMO OGGETTO: RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA nato/a a il, codice fiscale, nato/a a il, codice fiscale, in qualità di vincitori del concorso di cui al decreto n del della Regione Lombardia RICHIEDONO L autorizzazione all apertura di una nuova Farmacia, denominata, con sede a (indicare paese, via e n civico). A tal fine, si allega la seguente documentazione: - copia del decreto regionale di nomina del titolare di nuova farmacia; - ricevuta di versamento della Tassa di Concessione nella misura stabilita dalla vigente legge regionale; - estremi di iscrizione della società al Pubblico Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio; - marca da bollo secondo tariffa vigente per il rilascio di copia conforme della delibera di autorizzazione. - perizia tecnica asseverata da giuramento ai sensi di legge, atta a comprovare che i locali siano ubicati nella sede prevista dalla pianta organica e distanti non più di 200 m dalla più vicina Farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve (l attestazione non serve se trattasi di Farmacia sede unica); - planimetria aggiornata dei locali in scala 1:100 con rapporti aereo-illuminanti e sezioni (si allegherà altra documentazione per eventuale adeguamento ai regolamenti locali); - certificato di agibilità dei locali da adibire a Farmacia, con indicazione della destinazione d uso; - dichiarazione di conformità degli impianti idraulico, termico, ed elettrico, ai sensi della vigente normativa; - relazione tecnica dell impianto di condizionamento (se esistente). PER CIASCUNO DEI SOCI: - autocertificazione attestante l iscrizione all Ordine dei Farmacisti; - autocertificazione attestante l assenza di condanne penali e carichi pendenti; - autocertificazione attestante l assenza di cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa antimafia; - autocertificazione atta a comprovare che l acquirente: 1. non è titolare di altra Farmacia; 2. non ricopre posti di ruolo nell amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, e di enti locali o comunque pubblici, né esercita la professione di propagandista di prodotti medicinali; 3. non esercita altre arti o professioni sanitarie. Data e firma dei richiedenti

4 ALLEGATO AUTOCERTIFICAZIONE (PER CIASCUNO DEI SOCI) Il/la sottoscritto/a Dr/D.ssa, nato a il, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del e ss.mm. DICHIARA - di essere iscritto/a all Albo dei Farmacisti di al n. - di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti; - che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa antimafia; - di non essere titolare di altra Farmacia; - di non ricoprire posti di ruolo nell amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, e di enti locali o comunque pubblici, né esercitare la professione di propagandista di prodotti medicinali; - di non esercitare altre arti o professioni sanitarie. Data Firma del Farmacista Allegata fotocopia documento d identità Si comunica che il Direttore della Farmacia individuato dai sottoscritti soci è il Dott./la Dott.ssa Data e firma di ciascun socio

5 MODULO DI RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA (PER LE FARMACIE PUBBLICHE) MARCA DA BOLLO (SECONDO TARIFFA VIGENTE) Al Direttore U.O.C. Servizio Assistenza Farmaceutica ATS Insubria - sede territoriale di Como via Castelnuovo COMO OGGETTO: RICHIESTA DI APERTURA DI UNA NUOVA FARMACIA nato/a a il, codice fiscale, in qualità di Sindaco del Comune di RICHIEDE L autorizzazione all apertura di una nuova Farmacia, denominata, con sede in (indicare via e n civico) - Direttore Tecnico Dott./Dott.ssa nato/a a il codice fiscale A tal fine, si allega la seguente documentazione: - copia dell offerta di prelazione al Comune della Sede da parte del Presidente della Giunta Regionale o suo delegato regionale; - copia di delibera del Consiglio Comunale di accettazione della sede da parte del Comune; - copia della delibera comunale di nomina del vincitore concorso pubblico per l assunzione del Direttore Responsabile; - ricevuta di versamento della Tassa di Concessione nella misura stabilita dalla vigente legge regionale; - estremi di iscrizione al Pubblico Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio; - marca da bollo secondo tariffa vigente per il rilascio di copia conforme della delibera di autorizzazione; - perizia tecnica asseverata da giuramento ai sensi di legge, atta a comprovare che i locali siano ubicati nella sede prevista dalla pianta organica e distanti non più di 200 m dalla più vicina Farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve (l attestazione non serve se trattasi di Farmacia sede unica); - planimetria aggiornata dei locali in scala 1:100 con rapporti aereo-illuminanti e sezioni (si allegherà altra documentazione per eventuale adeguamento ai regolamenti locali); - certificato di agibilità dei locali da adibire a Farmacia, con indicazione della destinazione d uso; - dichiarazione di conformità degli impianti idraulico, termico, ed elettrico, ai sensi della vigente normativa; - relazione tecnica dell impianto di condizionamento (se esistente). PER IL DIRETTORE TECNICO: - autocertificazione attestante l iscrizione all Ordine dei Farmacisti; - autocertificazione attestante l assenza di condanne penali e carichi pendenti; - autocertificazione attestante l assenza di cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa antimafia; - autocertificazione atta a comprovare che l acquirente: 1. non è titolare di altra Farmacia; 2. non ricopre posti di ruolo nell amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, e di enti locali o comunque pubblici, né esercita la professione di propagandista di prodotti medicinali; 3. non esercita altre arti o professioni sanitarie; Data e firma del richiedente

6 ALLEGATO AUTOCERTIFICAZIONE (PER IL DIRETTORE TECNICO) Il/la sottoscritto/a Dott./Dott.ssa, nato a il, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del e ss.mm. DICHIARA - di essere iscritto/a all Albo dei Farmacisti di al n. - di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti; - che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa antimafia; - di non essere titolare di altra Farmacia; - di non ricoprire posti di ruolo nell amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, e di enti locali o comunque pubblici, né esercitare la professione di propagandista di prodotti medicinali; - di non esercitare altre arti o professioni sanitarie. Data Firma del Farmacista Allegata fotocopia documento d identità

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