Terapia insulinica nella nutrizione ar0ficiale. Giuseppe Marelli

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1 Terapia insulinica nella nutrizione ar0ficiale Giuseppe Marelli

2 Dichiaro so4o la mia responsabilità che negli ul0mi due anni ho avuto i seguen0 rappor0 dire; di finanziamento con sogge; portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Lilly Novo Nordisk Neopharmed Gen0li Lifescan Roche Abbo4

3 L iperglicemia nei pazienti ricoverati è un importante fattore prognostico sfavorevole nei diabetici, ma soprattutto nei non diabetici

4 Iperglicemia e outcomes nei pazien2 ospedalizza2 Clement S. et al, Diabetes Care 2004; 27:

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6 ..minimal risk of hypoglycemia

7 Infatti non solo l perglicemia, ma anche l ipoglicemia si associa ad una prognosi peggiore

8 Il trattamento dell iperglicemia in Ospedale L u0lizzo dei principali farmaci ipoglicemizzan0 orali (secretagoghi, biguanidi, 0azolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabe0co ospedalizzato non stabilizzato. (Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito

9 Il trattamento dell iperglicemia in Ospedale La terapia insulinica per via so4ocutanea deve seguire uno schema programmato. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell iniezione. Il metodo di pra0care insulina solamente al bisogno (sliding scale) deve essere abbandonato. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito

10 Il trattamento dell iperglicemia in Ospedale In pazien0 cri0ci e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effe4uata in infusione venosa con0nua, applicandoalgoritmi basa0 su frequen0 controlli dei valori glicemici e valida0 nel contesto di applicazione. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito

11 Benefici della terapia insulinica Tipo di studio Outcome primario Livello di Evidenza 1 Conclusioni Metanalisi di 35 studi (RCT) pazienti in diverse situazioni cliniche trattati con terapia insulinica Mortalità a breve termine (in ospedale o 30 giorni dopo la dimissione) La terapia insulinica iniziata in ospedale in pazienti critici ha effetti positivi sulla mortalità a breve termine anche in diversi contesti clinici (riduzione del 15%) e nei pazienti diabetici Pittas AG et Al. Arch Intern Med 2004;164:

12 La nutrizione artificiale è comunemente considerata una delle principali cause di iperglicemia nei pazienti ricoverati. Fata< G and Coaccioli S. Clin Ter 2006

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15 Diabetes Care 33: , 2010

16 2004 SPECIAL SITUATIONS: ENTERAL FEEDING There are no clinical trial data examining different strategies of insulin replacement for this popula0on. For intermi4ent enteral feedings such as nocturnal tube feeding, NPH insulin, usually with a small dose of regular insulin, works well. The NPH insulin provides basal insulin coverage, while the regular insulin is administered before each tube feeding to control postprandial glucose levels. Con0nuous feeding may be managed by several different strategies; again, however, there are no data that have examined these management strategies. Clement S. et al, Diabetes Care 2004; 27:

17 Nutrizione Artificiale Iniziare possibilmente con valori di glicemia <200mg/dl Non superare, per lo meno inizialmente, i g/die di glucosio per evitare l overfeeding Normopeso: iniziare con 0.1UI di insulina ev per grammo di glucosio (0.15UI se glicemia >150); variazioni successive di 0.05UI/g di glucosio ADI-AMD Gruppo Nutrizione e Diabete 2006.

18 Guillermo E. Umpierrez Diabetes Care April 2009 Few studies have focused on the op0mal management of hyperglycemia during enteral nutri0on therapy. Several clinical Reviews and small uncontrolled studies recommend a variety of subcutaneous regimens including the administra2on of regular insulin (every 4 6 h), NPH insulin (every 8 12 h), or once- or twice- daily insulin glargine.

19 2009 Although several subcutaneous insulin regimens are proposed for managing pa0ents during ENT in noncri0cal care units, there are no studies comparing these strategies (Clement 2004) This is the first randomized study comparing subcutaneous insulin regimens in non cri0cally ill inpa0ents with diabetes receiving ENT : - Sliding- scale regular insulin administered every 4-6 h with the addi0on of NPH for persistent hyperglycemia (SSRI) (n=25) - Insulin glargine (n=25) MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32: , 2009

20 MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32: , 2009

21 2009 Mean daily blood glucose as well as mean daily peak and nadir blood glucose values were similar in the SSRI and glargine groups. In the SSRI group, 13 of 25 pa2ents (52%) remained on regular insulin alone with blood glucose within the target range and 12 pa2ents (48%) required the addi2on of NPH insulin twice daily because of persistent hyperglycemia during the hospital stay. Pa0ents who failed SSRI treatment and required the addi0on of NPH insulin had a higher mean baseline blood glucose level (203 vs. 150 mg/dl) and were more likely to have a previous history of diabetes (67 vs. 46%) MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32: , 2009

22 The study by Korytkowski et al. provides important clinical informa0on First, this study indicates that similar levels of glycemic control were achieved in the SSRI and glargine groups. Treatment with SSRI alone was effec0ve in maintaining glycemic control in about two- thirds of nondiabe0c pa0ents with mild hyperglycemia; however, two- thirds of pa0ents with a history of diabetes in the SSRI group required the addi0on of NPH insulin twice daily because of persistent hyperglycemia. MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32: , 2009

23 2009 Second, in pa0ents with known diabetes, early treatment with basal insulin glargine or with NPH insulin is effec0ve and safe and should be preferred over SSRI alone in the management of hyperglycemia during enteral nutri0on therapy. Finally, the results of this study indicate that implemen0ng standardized nutri0onal support orders together with basal insulin order sets are key interven0ons that might reduce complica0ons associated with severe hyperglycemia and hypoglycemia in hospitalized pa0ents. MARY T. KORYTKOWSKI Diabetes Care 32: , 2009

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27 Nutrizione enterale (NE) e trabamento insulinico

28 Raccomandazione 1 Il trabamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Il tra4amento insulinico è in relazione alle modalità con cui viene effe4uata la NE

29 Raccomandazione 2 Se le miscele per NE vengono somministrate in con2nuo può essere u2lizzato un analogo a lunga durata d azione sobocute per correggere l iperglicemia. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Nutrizione con2nua: prevede la somministrazione del volume prescri4o di miscela a velocità costante durante un periodo di ore e rappresenta la modalità più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico e diminuisce gli effe; collaterali gastrointes0nali. Quando la nutrizione è somministrata in maniera con0nua, l intake di carboidra0 per ora di infusione rimane costante.

30 Raccomandazione 3 In caso di NE ciclica che preveda un tempo di ore, come quella noburna, è u2lizzabile insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Nutrizione enterale ciclica o no4urna: in caso di NE ciclica che preveda un tempo di ore, come quella no4urna, è u0lizzabile insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida. In alterna0va possono essere u0lizza0 analoghi len0. Alcuni sogge; potrebbero trarre benefico dalle premiscelate.

31 Raccomandazione 4 Se si u2lizza una metodica intermibente deve essere u2lizzato uno schema insulinico con boli o basal bolus. (Livello di Prova V, Forza della raccomandazione B) Se si u0lizza una metodica intermi4ente, che preveda la suddivisione della quan0tà totale di miscela in porzioni uguali somministrate più volte al giorno per un periodo di minu0 può essere u0lizzato uno schema insulinico con boli o basal bolus, considerando questa metodica molto simile alla normale alimentazione. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell inizio della NE e due ore dopo il termine

32 Nutrizione Enterale NE intermi4ente no4urna (10-12h) Insulina intermedia (NPH, NPL) o bifasica con 25-30% di analogo rapido NE intermi4ente in tre pas0 Insulina pronta o analogo rapido o bifasica 70/30 in schema mul0inie;vo NE con0nua a basso flusso (mediante pompa peristal0ca) Insulina basale con analogo a curva pia4a

33 Nutrizione parenterale (NP) e trabamento insulinico

34 Raccomandazione 1 La NP va iniziata con un quan2ta2vo di glucosio non inferiore a g/die u2lizzando 0,1 unità di insulina per grammo di glucosio infuso. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) Le persone con diabete so4oposte a nutrizione parenterale possono facilmente andare incontro ad iperglicemia: è necessario adeguare il tra4amento insulinico piu4osto che ridurre la nutrizione ar0ficiale. I da0 della le4eratura rela0vi alla nutrizione parenterale depongono per l infusione iniziale di una quan0tà di glucosio che evi0 l overfeeding. E consigliabile iniziare con un quan0ta0vo non inferiore a g/die ed in rapporto al compenso glicemico si può aumentare l apporto di glucosio di 50 g/die.

35 Raccomandazione 2 Il fabbisogno insulinico va stabilito in base alle caraberis2che cliniche e glicometaboliche del soggebo. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) Nei pazien0 con anamnesi nega0va di diabete ma che abbiano presentato due valori glicemici consecu0vi >120 mg/dl, e in quelli diabe0ci, si può iniziare con 0,1 unità di insulina per g di glucosio infuso e 0,15 unità qualora le glicemie siano superiori a 150 mg/dl. Le persone con diabete 0po 2 e obese possono aver bisogno anche di 0,2 unità di insulina per ogni grammo di glucosio mentre quelle con diabete 0po 1 e magre il fabbisogno insulinico può ridursi fino al valore di 0,5 unità per ogni g di glucosio. Se nelle 24 h le glicemie non sono a target, possono essere fa; aggiustamen0 infondendo una quota maggiore di insulina regolare pari a 0,05 unità per ogni g di glucosio

36 Raccomandazione 3 Nel soggebo in NP stabilizzato che u2lizza una pompa peristal2ca per 24 h può essere u2lizzato un analogo insulinico a lunga durata di azione sobocute. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B)

37 Use of insulin glargine in pa2ents with hyperglycemia receiving ar2ficial nutri2on. Fata2 G et AL. Acta Diabetol 2005; 42: Diabetology, Diete2cs and Clinical Nutri2on Unit, Azienda Ospedale SM, Terni Purpose of the study: To verify whether it is possible to use insulin glargine (Lantus) subcutaneously in pa2ents receiving ar2ficial nutri2on (AN) and if the analogue is capable of obtaining and maintaining good glycemic control without inducing hypoglycemia. 25 pa2ents receiving ar2ficial nutri2on, diagnosed diabe2cs and non- diabe2cs, who had previously been prescribed tradi2onal insulin therapy. All were to be given subcutaneous insulin glargine at a dosage equal to the average of insulin/day administered in the preceding days spent receiving AN. Conclusions This study confirms the possibility of using insulin glargine in pa2ents receiving ar2ficial nutri2on with hyperglycemia regardless of the type of nutri2on and whether or not the pa2ent is diabe2c.

38 Original article : Clin Ter 2006; 157: Insulin glargine in patients with severe hepato gastro enterology disease and hyperglycemia receveing parenteral nutrition G.Fatati, et al.

39 Keywords Le persone con diabete soboposte a nutrizione parenterale possono facilmente andare incontro ad iperglicemia: è necessario adeguare il trabamento insulinico piubosto che ridurre la nutrizione ar2ficiale. Le aggiunte alla sacca devono essere eseguite in condizione di asepsi. Possono essere miscela2 solo prodoi medicinali per i quali la compa2bilità sia stata documentata.

40 Un grande ringraziamento ai miei genitori che mi hanno permesso di arrivare fino a qui. Grazie

41 Le linee guida SINPE 2002 non specificano il 2po di trabamento insulinico consigliabile nella NE del diabe2co. per la NP per il diabe2co viene specificata che la dose minima da aggiungere sempre all inizio dell infusione nella sacca è di 1-1.5UI di insulina pronta ogni 10 gr di glucosio. se l infusione nutrizionale avviene ogni ore viene indicato l u2lizzo dell insulina intermedia in 1 o 2 somministrazione sc.