I DOA nella trombosi venosa profonda: prevenzione e terapia V. Moretti (S. Daniele del Friuli UD)

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1 II Congresso Giuliano-Isontino-Bassa Friulana ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOA): Stato dell arte e applicazioni pratiche Continuando a navigare a vista tra solide evidenze, incertezze e sostenibilità 10 ottobre 2015 Centro Congressi Castello di Duino (TS) I DOA nella trombosi venosa profonda: prevenzione e terapia V. Moretti (S. Daniele del Friuli UD)

2 II Congresso Giuliano-Isontino-Bassa Friulana ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOA): Stato dell arte e applicazioni pratiche Continuando a navigare a vista tra solide evidenze, incertezze e sostenibilità 10 ottobre 2015 Centro Congressi Castello di Duino (TS) Il sottoscritto Valentino Moretti DICHIARA che negli ultimi 2 anni NON ha avuto rapporti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 NOACs and prevention/treatment of DVT PE RECORD RE-MODEL/RE-NOVATE RECOVER EINSTEIN AMPLIFY HOKUSAI DVT

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5 Prevenzione Primaria di episodi di Tromboembolismo Venoso in Chirurgia Ortopedica Pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio La dose raccomandata di Pradaxa è di 220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 4 ore dalla conclusione dell intervento con una capsula da 110 mg e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 10 giorni Pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva dell anca La dose raccomandata di Pradaxa è di 220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 4 ore dalla conclusione dell intervento con una capsula da 110 mg e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di giorni. Per i seguenti gruppi la dose giornaliera raccomandata di Pradaxa è di 150 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 75 mg. Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 4 ore dalla conclusione dell intervento con una capsula da 75 mg e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 10 giorni (chirurgia sostitutiva del ginocchio) o di giorni (chirurgia sostitutiva dell anca)

6 Prevenzione con Rivaroxaban del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti sottoposti a interventi di sostituzione d'anca o di ginocchio. Dosaggio: 10 mg una volta al giorno per via orale. La dose iniziale deve essere assunta 6-10 ore dopo l'intervento chirurgico. La durata raccomandata è di 5 settimane nei pazienti sottoposti a sostituzione d'anca e 2 settimane in quelli sottoposti a chirurgia del ginocchio Molto poco utilizzata in FVG!!

7 LA TERAPIA TRADIZIONALE DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA AVVIO DELLA TERAPIA -Fondaparinux (no se cl.creat < 30 ml/min, gravidanza): - 5 mg/gg per peso < 50 Kg - 7,5 mg/gg per peso Kg - 10 mg/gg se peso > 100 Kg -Eparina a basso peso molecolare: 100 U/Kg ogni 12 ore -Eparina non frazionata (ENF) sc: 333U/Kg prima dose, poi 250 U/Kg ogni 12 ore con monitoraggio iniziale aptt -ENF ev: (in caso di possibile trombolisi): bolo di 80U/Kg (massimo 5000 U), infusione continua di 18 U/Kg/h. Controllo PTT a 6 h da avvio e modifiche della velocità di infusione

8 SELETTIVITA D AZIONE RAPIDITA D AZIONE Fondaparinux Eparina a basso peso molecolare Eparina non frazionata LMWH ENF FI I AT FX FONDAPARINUX

9 LE ATTUALI OPZIONI TERAPEUTICHE DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Ottenuta la conferma diagnostica continuare la terapia -Embricando fin dal primo giorno con dicumarolici fino a raggiungimento di INR 2-3 Oppure -Avviando terapia con nuovi farmaci anticoagulanti orali

10 TERAPIA CON NUOVI FARMACI Farmaci sperimentati nel trattamento di TVP prossimale ed embolia polmonare e confrontati con terapia standard (LMWH embricata con TAO): Dabigatran: inibitore diretto del fattore IIa: Rivaroxaban: inibitore diretto del fattore Xa Edoxaban: inibitore diretto del fattore Xa Apixaban: inibitore diretto del fattore Xa

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12 Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials Nick van Es1, Michiel Coppens1, Sam Schulman2, Saskia Middeldorp1, and Harry R. Büller

13 First recurrent VTE or VTE-related death. Nick van Es et al. Blood 2014;124: by American Society of Hematology

14 Intracranial, major gastrointestinal, fatal, and clinically relevant nonmajor bleeding. Nick van Es et al. Blood 2014;124: by American Society of Hematology

15 Major bleeding. Nick van Es et al. Blood 2014;124: by American Society of Hematology

16 First recurrent VTE or VTE-related death in specific subgroups. Nick van Es et al. Blood 2014;124: by American Society of Hematology

17 TERAPIA CON NUOVI FARMACI I NAO sono una valida alternativa alla TAO ma -Esclusi pazienti con clearance della creatinina < 30 ml/min (Dabigatran) o < 15 (anti-xa) - Esclusi pazienti con concomitante FA valvolare - Esclusi pazienti neoplastici

18 DURATA TERAPIA Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban testati anche in extension, Edoxaban no In extension, rispetto a placebo, tutti superiori per efficacia ma aumento sanguinamenti ( APIXABAN NON INFERIORE PER SICUREZZA RISPETTO A PLACEBO )

19 CONCLUSIONI DOACs non inferiori e con minore incidenza di bleeding Semplificazione della gestione specialmente con il single drug approach Profilassi con i DOACs : poco utilizzata Durata della terapia Criteri per sospendere la terapia TVP distale Ipertensione polmonare post-tromboembolica ( CTEPH )

20 The Risk Of Recurrent Venous Thromboembolism After Discontinuing Anticoagulation In Patients With Acute Proximal Deep Vein Thrombosis Or Pulmonary Embolism. A Prospective Cohort Study In 1,626 Patients Paolo Prandoni, Franco Noventa, Angelo Ghirarduzzi, Vittorio Pengo, Enrico Bernardi, Raffaele Pesavento, Matteo Iotti, Daniela Tormene, Paolo Simioni, Antonio Pagnan Haematologica February : ; Secondaria versus idiopatica

21 Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants data from seven trials Florent Boutiitie et al BMJ 2011; 342

22 Fig 1 Cumulative probability (top) and rate (bottom) of recurrent venous thromboembolism (VTE) after stopping treatment according to initial length of treatment (adjusted for age, sex, study, location of initial VTE, and presence of temporary risk factor. Florent Boutitie et al. BMJ 2011;342:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group

23 Fig 2 Cumulative probability (top) and rate (bottom) of recurrent venous thromboembolism (VTE) after stopping treatment according to whether VTE was pulmonary embolism, proximal deep vein thrombosis, or isolated distal deep vein thrombosis (adjusted for age, sex, study, length of treatment before stopping anticoagulant, and presence of temporary risk factor). Florent Boutitie et al. BMJ 2011;342:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group

24 Come individuare subset di pazienti a basso rischio di recidiva D Dimero ( non valido l adeguamento per l età ) x 3/12? Residuo trombotico DASH Vienna prediction model ( M/F sede D Dimero )

25 In sintesi : DIAGNOSI 3/12 di terapia con EBPM/VKA o DOACs Rivalutazione Fattori di rischio transitori Idiopatica Fattori di rischio persistenti Stop continua continua, ma rivaluta

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28 TVP E CANCRO J Thromb Haemost May;8(5): The risk of cancer in patients with venous thromboembolism does not exceed that expected in the general population after the first 6 months. Prandoni P, Casiglia E, Piccioli A, Ghirarduzzi A, Pengo V, Gu C, Douketis JD

29 Durata e modalità della terapia 6/12 parenterale poi.non ci sono dati NO EXTENSIVE INVESTIGATION REQUIRED!

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33 TVP E CANCRO J Thromb Haemost May;8(5): The risk of cancer in patients with venous thromboembolism does not exceed that expected in the general population after the first 6 months. Prandoni P, Casiglia E, Piccioli A, Ghirarduzzi A, Pengo V, Gu C, Douketis JD

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