PROCEDURA Procedura per l elaborazione delle procedure

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1 di 7 LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori Presidi Ospedalieri Responsabili Uffici di Staff Direttori Dipartimenti Responsabili UOC Amministrative e Tecniche Servizio Infermieristico Direttori UU.OO. Rev. Causale Redazione Verifica Approvazione DG Prima stesura UO Qualità- Comunicazione-URP Gruppo Qualità-Rischio Clinico-Joint Commission delibera

2 2 di 7 1. SCOPO La presente definisce la metodologia generale per l elaborazione delle procedure specifiche e stabilisce i requisiti minimi di ogni documento del sistema qualità individuando una struttura base comune per tutte le procedure. Si agevola così l elaborazione delle procedure garantendo alcuni requisiti minimi metodologici, si semplifica l identificazione e la rintracciabilità dei documenti, si aiuta la stesura delle procedure con lo schema predefinito, si facilita l aggiornamento/revisione delle procedure e la consultazione da parte degli operatori. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La si applica a tutte le procedure sanitarie, amministrative, tecniche e organizzative dell Azienda 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI Non sono presenti abbreviazioni o acronimi 4. RESPONSABILITÀ 1. Direzione Aziendale 2. Ufficio Qualità 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ Tutte le Procedure Generali e Specifiche dell Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia- Cervello devono essere strutturate come segue: La prima pagina contiene: in alto, una intestazione indicante i seguenti elementi: a. Logo dell Azienda con denominazione della stessa b. Titolo della Procedura c. Unità Operative interessate all utilizzo d. di emissione e. Numero Pagine

3 3 di 7 Al centro una lista di distribuzione che indichi le Unità Operative e/o i Responsabili interessati all utilizzo e alla conoscenza, ai quali andrà specificatamente distribuito copia della Procedura (come nell esempio seguente) LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori Presidi Ospedalieri Servizio Infermieristico Direttori UU.OO. Coordinatori Infermieristici UU.OO. in basso, una tabella con il numero di revisione, la data di emissione, la causale della (se si tratta di prima stesura o di successiva o parziale revisione), i nomi o le funzioni di chi redige, verifica e approva il documento specificando la data di deliberazione che definisce l approvazione della Direzione Aziendale, come nell esempio seguente: Rev. Causale Redazione Verifica Approvazione DG 01 Prima stesura UU.OO. che elaborano la -UU.OO. che verificano la delibera Dalla seconda pagina in poi: in alto, l intestazione come descritto per la prima pagina; seguono, nell ordine, i seguenti paragrafi: 1. Scopo/Obiettivo: paragrafo in cui si definisce perché viene sviluppata la, cosa si prefigge (Scopo) e quali sono gli obiettivi specifici ovvero gli eventi indesiderati che si vogliono evitare (Obiettivi). 2. Campo di applicazione: paragrafo in cui vengono definiti il dove e il quando la verrà applicata, cioè in quale contesto dell'attività aziendale e in quale momento/situazione.

4 4 di 7 3. Terminologia e abbreviazioni: paragrafo in cui sono elencate per esteso le descrizioni di parole, sigle, acronimi, abbreviazioni che si usano nel linguaggio tecnico comunemente utilizzato nei documenti/procedure (es. C.S.= capo sala) 4. Responsabilità: paragrafo in cui vengono definite le responsabilità generali dell applicazione della 5. Descrizione delle attività: paragrafo in cui vengono descritte e illustrate sotto forma di testo le specifiche attività di cui si compone la e viene inserita una matrice delle responsabilità che indica chi è responsabile di una specifica attività e qual è questa attività (viene cioè riportato ad incrocio chi fa/cosa secondo la sequenza temporale delle attività che sono comprese nella, come nell esempio seguente): Attività/Responsabilità Attore1 Attore2 Attore3 Attore4 Attività 1 R C Attività 2 R C Attività 3 R C Attività 4 R R Attività 5 R Vanno inoltre individuati anche i possibili soggetti coinvolti (indicati con C nella matrice delle responsabilità) Per ogni attività va inoltre indicato: chi svolge un ruolo, come deve essere eseguita, quali strumenti devono essere utilizzati, cosa viene messo a disposizione, come effettuare eventuali registrazioni. Per l elaborazione della è necessario inoltre rispettare i seguenti requisiti minimi: 1. La deve essere il risultato di un processo condiviso e partecipato che deve coinvolgere tutti i soggetti, ruoli e funzioni interessate all applicazione. Per tale motivo è necessario applicare una metodologia di tipo bottom-up che è la sola in grado di garantire la successiva attuazione, implementazione e verifica costante della stessa, ai vari livelli.

5 5 di 7 2. Poiché, nella realtà operativa, la dimensione partecipativa viene spesso banalizzata, relegata a comportamenti più o meno rituali, deprivati dell importantissimo ruolo di coinvolgimento degli operatori al miglioramento organizzativo e della qualità assistenziale, è opportuno ricordare, tra i tanti, alcuni strumenti metodologici che possono essere utilizzati per l elaborazione delle procedure in una prospettiva bottom-up e, in particolare: metodo Metaplan; Focus Group, metodo Delphi, Consensus Conference, metodo GOPP (Goal Oriented Project Planning), Project Cycle Management e, più in generale, la metodologia T.Q.M. 3. Per tale motivi, il primo passo per l elaborazione di una, consiste nella costruzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale che coinvolga tutte le strutture organizzative, ruoli e funzioni coinvolte nel processo. 4. La costituzione del gruppo di lavoro deve essere comunicata all UO Qualità- Comunicazione-URP aziendale che deve garantire e supportare la correttezza metodologica nella elaborazione della insieme al coinvolgimento ed alla partecipazione delle competenze e delle professionalità necessarie. 5. Quando la sarà stata elaborata e verificata l UO Qualità-Comunicazione-URP avrà il compito di provvedere alla sua deliberazione aziendale ed alla sua corretta conservazione nella banca dati delle procedure aziendali. Inoltre, la stessa U.O. provvederà alla verifica della sua reale applicazione, anche attraverso visite on-site e controlli random. Al paragrafo relativo alla descrizione delle attività viene allegato anche il diagramma di flusso che costituisce la rappresentazione grafica della sequenza delle singole attività necessarie all interno del processo definito con i relativi passaggi, le interdipendenze e le relazioni (si riportano le attività già elencate nella matrice di responsabilità/attività). Per costruire la rappresentazione grafica si pongono le figure responsabili sul diagramma, una accanto all altra, in orizzontale su altrettante colonne; all interno di ciascuna colonna si riportano i simboli convenzionali che permettono di definire i responsabili delle singole attività, le relazioni e la sequenza. Per la costruzione del Diagramma di Flusso vengono utilizzati i seguenti simboli: il rettangolo identifica un attività (una tappa di una ); il rettangolo con il lato inferiore ondulato rappresenta un documento; il rombo indica uno stato decisionale: definisce la condizione in cui deve trovarsi un azione perché possa essere effettuata; il cilindro indica un archivio informativo o una banca-dati; le frecce indicano il flusso del processo, cioè la sequenza logica delle attività le frecce uscenti verso un documento indicano che tale documento è il risultato dell attività descritta nel riquadro; le frecce entranti da un documento verso l attività descritta nel riquadro indicano che tale documento è utile per svolgere l attività stessa.

6 6 di 7 Esempio di Diagramma di Flusso: Gruppo Aziendale Qualità, Rischio Clinico e Joint Commission Coinvolgendo di volta in volta o Direzioni Presidio o Direzione Sanitaria o Direzioni Dipartimenti o singole UU.OO., o Servizio Infermieristico Ufficio Qualità 1 Costituzione gruppo di lavoro per la definizione della 2 Verifica 6 Predisposizione delibera e trasmissione alla DA Procedura 7 Approvazione DG 4 Eventuale modifica NO 3/5 Conforme? SI 8 Emissione e comunicazione e catalogazione in banca dati procedure Banca dati Procedure 6. Riferimenti e Allegati : paragrafo in cui sono specificati: Riferimenti: documentazione di riferimento (leggi nazionali o regionali, riferimenti scientifici, linee guida professionali, direttive aziendali, ecc.) Allegati: documenti che contengono informazioni di varia natura strettamente correlate alla cui si riferisce

7 7 di 7 7. Archiviazione: paragrafo in cui vengono illustrate le modalità di archiviazione e tenuta del documento, oltre alla sua archiviazione nella banca-dati delle procedure presso l Ufficio Qualità 8. Indicatori di monitoraggio : vengono riportati gli indicatori per monitorare e valutare le attività oggetto della ed attivare, ove necessario, azioni di miglioramento. Deve essere esplicitato chi e come rileva i dati, chi li elabora e con quale frequenza, a chi viene reso disponibile il report di elaborazione.