OCCHIO E DIABETE. dott. Roberto CIAN e dott.ssa Laura Rodriguez

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1 OCCHIO E DIABETE dott. Roberto CIAN e dott.ssa Laura Rodriguez In una tiepida mattinata di maggio, precisamente il giorno 7, un sabato mattina, ci siamo dati appuntamento presso l'aula Polifunzionale dell'ospedale San Bortolo, (entrata dal chiostro), per partecipare ad un interessantissimo incontro riguardanti le principali complicanze oculari, tenuto dal Primario di Oculistica dell'ospedale, dottor Roberto Cian e dalla dottoressa Laura Rodriguez che si occupa specificatamente delle patologie diabetiche. Di fronte ad oltre cento persone, apre l'incontro la dottoressa Elisabetta Brun, diabetologa, parlando delle complicanze legate al diabete. L'Organizzazione Mondiale della Sanità. O.M.S.,identifica tre emergenze sanitarie nel mondo: la tubercolosi, la malaria, il diabete di tipo 2. E' trasmissibile il diabete? Certo vi è una forte ereditarietà genetica, ambientale, lo stile di vita malsano della famiglia è contagioso, l'ambiente poco salubre... la malattia dipende da un VIRUS con un tempo di contagio molto vario...ma che colpisce sempre più persone... che risultano gravemente contagiate!... Un rimedio potrebbe essere la 'dieta mediterranea' ricca di frutta, verdura, oli vegetali, pesce. Nel 2030 si prevede che si passerà dai 200 milioni attuali di diabetici nel mondo a 400 milioni, ma, come sapete, per ogni diabetico noto ce n'è uno misconosciuto. In Italia su una popolazione di 61 milioni ci sono 4 milioni di diabetici noti, di cui 3 milioni di tipo 2, in realtà sono 8 milioni, di cui 6 milioni di tipo 2. E' una vera e propria epidemia! Il diabete di tipo 2 inizia lentamente... generalmente si manifesta dopo i 50 anni, ma nel frattempo ha tutto il tempo di sviluppare le complicanze, per molto tempo rimane misconosciuto ed, alcune volte, già all'insorgenza della malattia si notano già delle complicanze. Le complicanze sono molteplici: la retinopatia diabetica, la principale causa di cecità, la nefropatia, causa di dialisi, la neuropatia influisce sugli arti inferiori o può esporre al rischio di infarto o ictus da 2 o 4 volte rispetto alle persone sane. I costi della malattia sono triplicate, per il sistema sanitario, proprio a causa delle complicanze, che richiedono ricoveri ospedalieri. A livello di prevenzione, se si riesce a controllare la glicemia evitando le iper e le ipo si riesce a prevenire le complicanze per il 70%. Cosa fare per prevenire le complicanze? Per ogni punto di abbassamento dell'emoglobina glicata c'è una riduzione notevole delle complicanze: il 30-40%. Ci sono poi altri parametri da tenere sotto controllo: l'emoglobina glicata sotto il 7% o 53 se in mmol, cioè una glicemia sotto i 120 mmg a digiuno e sotto 160 due ore dopo i 1

2 pasti, la pressione arteriosa sotto 140/80, il colesterolo sotto il 100, l'hdl sotto il 70, i trigliceridi sotto il 150, la BMI sotto il 25, cioè normopeso. Alla diagnosi la glicemia deve essere più bassa possibile, se è un veterano ma senza complicanze siamo con lui un po' aggressivi con la terapia, mentre a chi ha già avuto complicanze invalidanti è accettata una glicata sotto l'8%. Gli esami a cui viene sottoposto il paziente alla diagnosi sono: la funzionalità renale, l'elettrocardiogramma, l'ecocolordoppler dei vasi del collo, una serie di esami più complessi per verificare la funzionalità degli arti inferiori I dati dei diabetici veneti sono: il 60% hanno la glicata sopra il 7%, il 70% ha il colesterolo sopra il 100, il 70% hanno la pressione sopra il 130/80: ci sono quindi ampi spazi per gli interventi di prevenzione! La prevalenza della retinopatia diabetica dipende dalla durata del diabete, raggiunge il 70% con più di 15 anni di diabete. Ai Centri Antidiabetici di Vicenza, Noventa e Sandrigo vi sono dei retinografi di nuova generazione letti dagli specialisti di oculistica. DOTT. ROBERTO CIAN. La dottoressa Brun ha parlato di prevenzione: questo è il messaggio che dovete portare a casa da questi incontri formativi. Avete sentito. Il diabete è su larga scala, sempre più diffuso, con invalidità che condizionano la qualità della vita. Parliamo di neuropatia periferica; le complicanze del diabete hanno un minimo comune denominatore che è una microangiopatia che è di tipo vascolare, o neurologica, può attaccare i reni, il cuore, il sistema gastrointestinale, il circolo encefalico, le carotidi e varie patologie occlusive degli arti. La cosa importante è che la durata della malattia fa la differenza, così come il monitoraggio metabolico. Nel D1 la retinopatia è più acuta nei sintomi, nel D2 può manifestarsi all'insorgenza: è comunque una causa importante di cecità. Le cause della retinopatia sono, oltre alla durata della malattia ed il monitoraggio metabolico, l'obesità e l'ipertensione. A livello oculare i disturbi microcircolatori in un paziente diabetico ed iperteso non si sommano, ma si moltiplicano: questo dice quanto sia importante il controllo ed il monitoraggio di entrambi i parametri. Per il D1 c'è un controllo alla diagnosi e poi ogni 5 anni fino all'adolescenza; si aumenta la frequenza delle visite in caso di comparsa di segnali di microangiopatia: essudati, microemoraggiole, o edemi della retina. Si seguono in maniera specifica anche le donne in gravidanza, quando lo scompenso ormonale induce una accelerazione della retinopatia stessa. Quando va accentuata una condizione di monitoraggio? Quando vi sono patologie correlate sia di tipo medico-chirurgico, sia quando il paziente deve sottoporsi ad un intervento di cataratta. All'esordio del diabete basta sottoporsi ad una normale visita oculistica, non occorre fare l'oct, qualsiasi oculista con il microscopio sa distinguere il grado di retinopatia, se presente. Si può documentare la situazione con i retinografi perché scattano delle foto all'occhio e quindi documentano con più oggettività la situazione. La 2

3 fluoroangiografia non è necessaria sempre! E' un esame invasivo viene iniettato in vena un liquido di contrasto, viene fotografato l'afflusso di sangue, il tempo in cui impiega ad arrivare all'occhio e mostra eventuali punti di fuga, perché i vasi sanguigni perdono o sangue o siero. L'occhio è una macchina tecnicamente meravigliosa! L'OCT è una TAC dell'occhio. La retina è composta di 10 strati che misurano 0,2 mm: è il più perfetto computer che non siamo ancora riusciti a costruire artificialmente! Il vero pericolo per la vista è la proliferante: è come quando la canna dell'acqua del giardino si crepa ed escono gli zampilli impedendo di innaffiare correttamente, così succede ai vasi sanguigni che perdono l'impermeabilità vascolare. Nella retinopatia diabetica proliferante escono dai vasi delle sostanze e l'occhio, per difendersi, genera altri vasi o neo vasi per cui si rischia l'edema maculare diabetico; il liquido va a sporcare i tessuti e genera infiammazione. L'occhio è una struttura assolutamente perfetta, ma molto complicata e vulnerabile. La retinopatia diabetica e l'edema maculare diabetico sono le principali complicanze del diabete, oltre alla cataratt. I neovasi possono portare a grave perdita della vista. L'iperglicemia cronica porta a complicanze di tipo sistemico e non. Le microemorragie non sono le mosche volanti... queste non devono preoccuparci! Ci dobbiamo invece preoccupare quando i punti neri sono fermi e le luci lampeggianti potrebbero essere un segnale di retinopatia diabetica. L'edema maculare non trattato, nel giro di 3 anni, ha un rischio doppio di creare perdita della visione centrale; esso è più importante della retinopatia diabetica perché lì non si può fare il laser. Nel 201 sono state elaborate le linee guida per il trattamento della retinopatia diabetica. Quali sono le soluzioni per le complicanze oculari del diabetico? La fotocoagulazione con il laser, la terapia antiangiogenica, la terapia con il cortisone e la chirurgia. Per ogni punto di aumento dell'emoglobina glicata le complicanze microangiopatiche aumentano del 30%., cioè 1 a 30. L'obiettivo della terapia è aumentare l'apporto di ossigeno, miglioramento della microcircolazione e delle molecole che vengono sparse. Fare il laser ad un paziente che ha l'emoglobina a 11% non serve a niente perché il giorno dopo espande di nuovo! Gli edemi maculari sono quelli che danno più problemi al paziente; d'altronde il laser è più efficace della chirurgia che accentuava il miglioramento anatomico, ma non quello funzionale, per cui si evita il trauma chirurgico. Nel caso di un edema focale, localizzato, il laser è più efficace nel ridurre la perdita visiva, di un intervento chirurgico, meno se è diffuso. Parliamo di riduzione della perdita visiva, anche se vorremmo dirvi che tornerete a guadagnarla. Il laser aiuta ad eliminare i fattori dell'infiammazione. Recentemente si utilizzano farmaci chiamati anticorpi monoclonari, che sono iniezioni e sono usati sia per la maculopatia che per l'edema diabetico. La genesi del danno è una perdita di liquidi che provoca un gonfiore della retina ed anche un'ischemia, e poi si forma una fibrosi che coinvolgono la retina sopra, sotto, dentro fino a farla staccare. Nella retinopatia 3

4 diabetica proliferante la cellula endoteliale si rompe ed esce qualcosa dal vaso, vanno negli altri organi e generano altri vasi angiocenici perché è un tentativo dell'occhio di portare il sangue dove non arriva più. Anche nell'edema maculare diabetico vi è un'uscita di liquido che va a sporcare i nostri tessuti e questo genera infiammazione. L'infiammazione porta con sé una perdita di funzionalità. A conclusione del mio intervento ritorna con forza ed impetuosità unica il concetto della prevenzione perché se i sistemi d'intervento sono migliorati anatomicamente, ma se il paziente non vede noi siamo almeno delusi quanto lui! Ecco perché il paziente deve impegnarsi nella prevenzione! Ora la dottoressa Rodriguez vi parlerà di come facciamo prevenzione nel territorio. DOTT.SSA LAURA RODRIGUEZ Nel mio intervento sarò molto pratica:quando mi trovo davanti ad una retinografia da refertare, cioè quell'immagine del fondo oculare che mi giunge per via telematica, vado subito ad identificare le lesioni e le qualifico in questo modo: posso trovare microaneurismi e quindi le classifico come quadro di retinopatia diabetica lieve, moderata, grave o proliferante. L'edema maculare diabetico attraverso la retinografia può essere intuito ma non diagnosticato perché abbisogna di uno strumento specifico, la biomicroscopia. Il mio è un esame di screening e non viene fatto per fare una diagnosi, ma per selezionare quei pazienti che poi avranno bisogno di un ulteriore approfondimento diagnostico. Lo scopo è quello di identificare i quadri che richiedono ulteriori indagini urgenti o l'identificazione dei tempi di controllo successivi a seconda del tipo di lesione:a due anni, 12 mesi, o 6/12 mesi o 6 mesi, 3 mesi o anche subito. La retinografia a colori che io seguo in questo momento è uno strumento di alta tecnologia che riproduce immagini di alta qualità. Il progetto è nato,nel settembre 2015 e riguarda la prevenzione della retinopatia diabetica attraverso soprattutto il controllo adeguato del diabete che porta alla riduzione del 50% dei casi di lesioni oculari. Lo screening annuale permette di identificare la retinopatia in modo veloce per cui il trattamento è precoce, adeguato ed efficace per ridurre la cecità. All'arrivo dei retinografi, presenti in oculistica e diabetologia a Vicenza, oltre che a Noventa e Sandrigo è un passo avanti nella telematica: sono stati analizzati 286 pazienti, di cui 251 non avevano nessun segno di retinopatia diabetica, 23 lieve, 9 moderata,3 severa, tra l'altro alla prima diagnosi. Il retinografo acquisisce immagini di malta definizione del fondo oculare. Il retinografo acquisisce immagini ad alta definizione del fondo oculare e non c'è bisogno di dilatare le pupille. Le immagini sono digitali e quindi archiviate; si possono poi confrontare nel tempo e questo ci permette di valutare la situazione. Possono essere acquisite in un servizio di diabetologia e poi le referto io e da lì il paziente viene orientato in un percorso o in un altro. Vedete nella dia le varie torte: a Vicenza, Sandrigo e Noventa, la fetta più grossa indica assenza di retinopatia diabetica, per fortuna 4

5 Dall'immagine di fluorangiografia si notano le zone nere, che sono quelle ischemiche, questo esame è necessario quando vi sono situazioni critiche e poi si inizia l'intervento terapeutico. La collaborazione con il medico di base è fondamentale per un trattamento tempestivo e la gestione va fatta con varie figure; il controllo glicemico intensivo è altrettanto fondamentale per la riduzione del 50% delle patologie oculari, del 47% di una severa retinopatia proliferante, la riduzione del 56% dell'intervento laser, tutto tenendo sotto controllo i fattori di rischio. Nell'edema maculare ci può essere alcune volte si può essere anche una risoluzione spontanea se il paziente ha un buon controllo glicemico e della pressione sistemica, oltre che della proteinuria. Alla domnda se l'ipoglicemia può influire sui problemi oculari, risponde la dottoressa Brun dicendo che sia l'ipoglicemia che l'iperglicemia, come pure l'oscillazione dei dati, cioè un'ampia variabilità glicemica hanno un effetto peggiorativo sulla retinopatia diabetica: attenzione alla media e alla deviazione standard! I valori sono sotto i 50 e sopra i 250. Il buco maculare non è legato al diabete, è una distorsione della superficie retinica ad opera del vitreo che è una gelatina costituita per il 98% di acqua. La retinopatia nella fase iniziale, con un buon controllo glicemico è reversibile!la fibromialgia e la sclerosi multipla può affliggere il nervo ottico. Il nervo ottico è un cavo elettrico e l'infiammazione produce un corto circuito all'interno del cavo per cui crea problemi nel campo visivo. Alla domanda su come accedere alla retinografia risponde la dott.ssa Brun: attualmente viene fatta a tutte le nuove diagnosi e ai diabetici di tipo 1 insulino trattati; se uno ha il diabete sotto controllo rischia molto meno. Per la patente l'oculista è tenuto a segnalare i difetti visivi. Il laser riduce l'ampiezza del campo visivo. La visibilità è inversamente proporzionale alla glicemia, più è alta la glicemia e meno ci vedo bene, ma mentre la glicemia rientra nell'arco di 12/24 ore il ripristino della vista è molto più lento: un mese! Dopo un incontro così stimolante ed interessante le domande hanno continuato a fluire spontanee e nessuno si decideva ad alzarsi per andarsene, nonostante l'ora di pranzo si stesse avvicinando... Un plauso ed una profonda riconoscenza al dottor Cian ed alla dottoressa Rodriguez che con tanta competenza e passione ci hanno comunicato quanto noi diabetici stiamo loro a cuore, per quanto riguarda le complicanze oculari e ci hanno ribadito, con la dottoressa Brun, quanto ciascuno di noi è protagonista della corretta gestione della malattia tenendo i valori glicemici nella norma per attuare una effettiva opera di prevenzione! Grazie dottor Cian e dottoressa Rodriguez perché... Ogni diabetico informato è un diabetico salvato! 5