COAGULAZIONE E FIBRINOLISI. Dr.ssa Marta Greco Infermieristiche

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1 COAGULAZIONE E FIBRINOLISI Dr.ssa Marta Greco Scienze Infermieristiche

2 Il sangue è un tessuto fluido attraverso il quale si realizza il trasporto di sostanze nutritive, gas, ormoni e prodotti di rifiuto. Il sangue, inoltre, trasporta cellule specializzate che difendono i tessuti periferici da infezioni e malattie. Queste funzioni sono assolutamente essenziali in quanto un'area completamente priva di circolazione può morire nel giro di pochi minuti. IL SANGUE

3 IL SANGUE H 2 O Sali minerali Enzimi Vitamine Ormoni Molecole nutritive IL PLASMA (parte fluida) 55% Cellule per trasporto di sostanze (GR=Emoglobina) Cellule difensive (GB) Piastrine) - fibrinogeno SIERO 90% H 2 O Sali ionizzanti Proteine Lipidi Glicoproteine zuccheri

4 Globulo rosso Disco biconcavo senza nucleo,per circa un terzo emoglobina Diametro approssimativo: 8mm Trasporta ossigeno e una piccola quantità di biossido di carbonio per mm Neutrofilo Di dimensioni circa doppie di un globulo rosso; nucleo con 2-5 lobi Distrugge particelle relativamente piccole mediante fagocitosi 62% dei g.b. Eosinofilo Di dimensioni circa doppie di un globulo rosso; nucleo con due lobi Azione antinfiammatoria ; attacca i parassiti 2% dei g.b. Basofilo Di dimensioni circa doppie di un globulo rosso; nucleo con due lobi Libera sostanze anticoagulanti e istamina, causa di infiammazioni meno dell 1% dei g.b. Globuli bianchi 7500 per mm 3 Monocita Linfocita Due-tre volte più grande di un globulo rosso; la forma del nucleo varia da tonda a lobata Poco più grande di un globulo rosso; il nucleo riempie in pratica la cellula Dà origine al macrofago, che distrugge particelle relativamente grandi mediante fagocitosi Interviene nella risposta immunitaria 3% dei g.b. 32% dei g.b. Piastrina Frammento citoplasmatico dei megacariociti presenti nel midollo osseo Importante nella coagulazione per mm 3 I granuli citoplasmatici contengono pigmenti che, in presenza dei coloranti, danno reazione acida ed assumono il colorante diventando di colore arancio

5 Che cos è il Processo EMOSTATICO? E un meccanismo di difesa del nostro organismo per evitare perdite di sangue

6 EMOSTASI L emostasi consiste in una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e sinergiche, che hanno lo scopo di riparare le lesioni vasali e arrestare la perdita di sangue dai vasi (emorragia). Quindi serve per: Mantenere il sangue allo stato liquido, non coagulato nei vasi normali Indurre la veloce e localizzata formazione del coagulo emostatico dove sia presente un danno vascolare. ALTERAZIONI DELL EMOSTASI AUMENTO RIDUZIONE TROMBOSI EMORRAGIA

7 L emostasi può essere vista come la successione di eventi separati ma correlati

8 EMOSTASI PRIMARIA SECONDARIA Vasocostrizione Fattori Endoteliali Aggregazione Piastrinica TROMBO BIANCO COAGULAZIONE TROMBO ROSSO

9 TROMBO BIANCO TROMBO ROSSO

10 EMOSTASI PRIMARIA Il 1 evento della emostasi è la VASOCOSTRIZIONE, che riduce l afflusso del sangue limitandone la perdita; viene innescata dalla serotonina e da altri composti liberati dalle piastrine circolanti laddove l endotelio che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni risulta danneggiato. Il restringimento del vaso favorisce l agglomerarsi delle piastrine e la formazione del tappo piastrinico Rapida formazione di un tappo piastrinico a livello della lesione (Trombo bianco). Avviene in pochi secondi. Fondamentale per arrestare la fuoriuscita di sangue dai vasi capillari e dalle venule

11 L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da parte delle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati ENDOTELINE, che inducono il restringimento del vaso a livello della lesione, in modo tale da contrastare l'eventuale perdita di materiale. Sempre l'endotelio secerne il fattore di Von Willebrand (vwf), che fa aderire ad esso le piastrine, che a loro volta liberano ADP e TROMBOSSANO A2, con l'effetto di richiamare altre piastrine.

12 EMOSTASI SECONDARIA Il Tappo piastrinico non è in grado di ostruire la lesione per il tempo necessario alla ricostituzione dell integrità delle pareti del vaso; per tale motivo, sostituito dal più resistente coagulo, la cui formazione avviene attraverso una sequenza di reazioni e richiede l intervento coordinato di fattori già presenti nel plasma. Attivazione del Sistema della Coagulazione Formazione della Fibrina Rafforza il Trombo Emostatico Primario. Richiede alcuni minuti. Importante soprattutto per bloccare la fuoriuscita di sangue dai vasi di calibro maggiore.

13 vaso Lesione di continuo sottoendotelio FASE VASO- PIASTRINICA w COAGULAZIONE w

14 A. VASOCOSTRIZIONE

15 1: FASE VASCOLARE Lesione del vaso sanguigno Vasocostrizione reattiva Riduzione transitoria del Flusso Ematico

16 2: FASE PLASMATICA (Emocoagulazione) Danno Vascolare Sintesi dei Fattori della Coagulazione dalle cellule endoteliali e dalle Piastrine Cascata della COAGULAZIONE

17 LA COAGULAZIONE DEL SANGUE La coagulazione costituisce la fase più complessa del processo di emostasi, attraverso il quale avviene l arresto spontaneo di una emorragia, cioè del sanguinamento dai vasi lesionati in corrispondenza di una ferita. La stabilizzazione dell'aggregato piastrinico avviene grazie all'attivazione della FIBRINA.

18 La fibrina si trova normalmente sotto forma di FIBRINOGENO che non può dar luogo ad un aggregato. Per far sì che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una INTRINSECA ed una ESTRINSECA, ma la divisione tra queste non è così netta, poiché elementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra. Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per: 1) l'agente iniziale che le attiva; 2) il numero di fattori coinvolti nella cascata. Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con l'attivazione del fattore X.

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20 1) La VIA ESTRINSECA è più rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte. Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto FATTORE TISSUTALE o TROMBOPLASTINA TISSUTALE. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X e V. 1) La VIA INTRINSECA è più lenta, perché comprende, oltre i tre fattori dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici. Questa via è innescata dall'attivazione del FATTORE XII, o fattore di HAGEMAN, la quale si verifica quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.

21 Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione; infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastina tissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di venire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali. Protrombina Trombina

22 VIA ESTRINSECA VIA INTRINSECA VIA COMUNE PROTROMBINA TROMBINA FIBRINOGENO FIBRINA

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24 FIBRINOLISI La fibrinolisi è il processo mediante il quale un reticolo di FIBRINA viene dissolto così da evitare che il coagulo duri più del necessario e la formazione di trombi. La fibrinolisi ha origine con la trasformazione del PLASMINOGENO in PLASMINA grazie agli attivatori del plasminogeno come l UROCHINASI Fibrina Plasminogeno Plasmina Urochinasi Streptochinasi Prodotti di degradazione della fibrina D-dimero

25 ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

26 STRUMENTI PER STUDIARE I DIFETTI DELLA COAGULAZIONE Test di laboratorio: Di Screening Emocromo (Conta Piastrinica) Aggregazione Piastrinica Tempo di Protrombina (PT) Tempo di Tromboplastina Parziale Attivato (aptt) Di Approfondimento Tempo di Trombina (TT) Dosaggio del Fibrinogeno (Fib) Dosaggio del D-dimero (DD) Dosaggio altri Fattori

27 TEST DI AGGREGAZIONE PIASTRINICA Si esegue utilizzando sostanze che stimolano o inducono l aggregazione delle Piastrine. La variazione della Densità Ottica nel tempo consente la determinazione degli Indici di Aggregazione: Tempo di Reazione Massima variazione della Densità Ottica Tempo di Latenza (tra l aggiunta dell aggregante e l inizio della variazione della densità ottica) Ampiezza o variazione della Densità Ottica Iniziale

28 TEMPO DI PROTROMBINA (PT) Il Test viene eseguito su plasma Citrato povero di piastrine. Si definisce come il Tempo necessario (9-10 sec.) affinchè un aliquota di plasma coaguli in seguito all aggiunta di un estratto Tessutale di origine umana o animale (Tromboplastina) e ioni Calcio a 37 C. Esplora la VIA ESTRINSECA (Deficit in malattie congenite).

29 TEMPO DI PROTROMBINA (PT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici ed il Warfarin che inibiscono l attivita dei fattori VII, IX, X e della protrombina. PT corto PT lungo privo di significato patologico - epatopatia - deficit vitamina K - CID (Coagulazione intravasale disseminata) - sindrome nefrotica - farmaci

30 TEST DI LABORATORIO X TF-VII TF-VIIa IXa- VIIIa IX XIa XI Xa -Va V VIII-vWF TROMBINA Fibrinogeno PT protrombina XIII XIIIa Via Estrinseca Fibrina stabile Fibrina monomerica Fibrina polimerica

31 TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO (aptt o PTT) Indica il Tempo medio di coagulazione del campione rispetto ad un campione di riferimento (progressione della coag. nel Tempo). Si definisce come il Tempo necessario (secondi) affinchè un aliquota di plasma povero di piastrine, coaguli in seguito all aggiunta di un Attivatore della fase di contatto, di fosfolipidi (al posto delle piastrine) e di ioni Calcio a 37 C. Esplora la VIA INTRINSECA (Deficit in Emopatie).

32 TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO (aptt) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con eparina. Identifica con minor sensibilita del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). aptt corto aptt lungo privo di significato patologico - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore, VIII) - terapia con eparina

33 TEST DI LABORATORIO X TF-VII IX XIa XI TF-VIIa IXa- VIIIa PTT Xa -Va V VIII-vWF Via Intrinseca TROMBINA Fibrinogeno protrombina XIII XIIIa Fibrina stabile Fibrina monomerica Fibrina polimerica

34 PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E ALTERATO IL PT Terapia anticoagulante orale Epatopatia Deficit nutrizionale di vitamina K Malassorbimento Deficit/Inibitori del fattore VII

35 PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E ALTERATO L aptt Terapia eparinica Deficit di fattore VIII (Emofilia A) Deficit di fattore IX (Emofilia B) Deficit di fattore XI Deficit di fattore XII Inibitori del fattore VIII, IX, XI, XII

36 PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI SONO ALTERATI SIA IL PT CHE L aptt Epatopatia grave CID Deficit di fattore X Deficit di fattore II Deficit di fattore V Deficit di fibrinogeno Diluizione post-trasfusionale Inibitori dei fattori della via comune

37 CAUSE DI D-DIMERO ELEVATO FIBRINOGENO FIBRINA D-DIMERO Aumentata formazione di Fibrina Aumentata Fibrinolisi

38 ELEVATI LIVELLI DI D-DIMERO Invecchiamento Gravidanza Infiammazione Infezione Tumore Tromboembolia venosa Danno coronarico Infarto miocardio Post-chirurgico

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40 ERITRONE = unità funzionale e maturativa degli eritrociti ERITROPOIETINA = glicoproteina ad attività ormonale (30 Kd) prodotta dalle cellule interstiziali peritubulari renali in seguito ad ipossia. (nelle Urine 1-4 U/mL) Regola la maturazione dei normoblasti Controlla la velocità di duplicazione e di maturazione Aumenta lo shunt dei pentoso-fosfati Facilita la fuoriuscita dei reticolociti dai sinusoidi del M.O. Stimola il rilascio precoce dei reticolociti Aumenta la velocità di sintesi della Hb

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42 MEMBRANA degli ERITROCITI STRUTTURA - Doppio strato fosfolipidico contenente Proteine integrali - Proteine del citoscheletro FUNZIONE - Mantenere la Deformabilità ed il Bilancio Osmotico - Supporto per gli Antigeni Superficiali - Trasporto (Attivo e Passivo) di Ioni e Gas

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47 IL GRUPPO SANGUIGNO Il gruppo sanguigno è determinato da proteine specifiche presenti sulla membrana dei globuli rossi. Il sangue è infatti classificato in gruppi, A, B, AB o 0 a seconda della presenza o meno di proteine specifiche sulla membrana plasmatica dei globuli rossi. Nel sangue di gruppo 0 entrambe le proteine (A e B) sono assenti.

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50 Donatore Universale Accettore Universale

51 Gruppi sanguigni GENOMA combinazione di alleli AG antigene (donatore) AC anticorpi (ricevente) Gli AG possono reagire con gli AC provocando l agglutinazione dei G.R. A A anti-b B B anti-a può donare può ricevere può donare può ricevere A AB A 0 B AB B 0 AB Accettore universale AB può donare può ricevere AB A AB B 0 0 Ricevente universale L allele recessivo non produce AG anti-a anti-b può donare può ricevere A B AB 0 0

52 DETERMINAZIONE GRUPPI SANGUIGNI

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54 EMOAGGLUTINAZIONE